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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル38巻1号

2004年01月発行

雑誌目次

特集整形外科疾患に対する徒手的運動療法

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.3 - P.3

　頸肩腕部や腰部などに疼痛を有する整形外科疾患の外来理学療法の頻度は多く，疾患ごとの典型的な運動療法に加えモビライゼーション，マニピュレーション，ストレッチなどの徒手的なアプローチに高い関心が集まっている．しかし，ややもすれば狭義の徒手療法の第一主義になりがちであり，症状や治療経過によっては関節可動域運動，筋力増強運動などを含めた包括的な徒手的運動療法が重要である．

　そこで本特集では徒手的運動療法の適応範囲，客観的な効果はどうなのか，などに触れていただき，徒手的運動療法の現状と課題を明らかにしたい．

徒手的運動療法の現状と課題―整形外科疾患を中心に

著者：藤縄理

ページ範囲：P.5 - P.13

　一般病院や整形外科クリニックの外来では，疼痛に対する理学療法の割合が高い．このような疾患に対して，通常は物理療法，運動療法，そして徒手的な療法として関節モビライゼーションや筋・筋膜への治療手技を用いることが多い．1日18単位という限られた診療点数の中で，多くの患者の治療をしなければならない状況では，個別と集団療法を組み合わせて，ややもすればパターン化した治療プログラムで数をこなしている現状があると思われる．そして，よく聞かれることは，患者からは「リハビリするとそのときは楽になるけれど，直にまた痛くなるんです！」という声であり，理学療法士からは「慢性的な痛みに対していつプログラムを終了すればよいのでしょうか？」というため息混じりの疑問である．加齢による神経筋骨格系の痛みを伴う変性疾患では，症状や経過に応じた効果的でかつ効率的な理学療法が求められている．それは，疾患名（診断名）ではなく，個々の機能異常（dysfunction）に対応した，物理療法，運動療法，徒手療法，そして日常生活活動の指導も含めた教育が一体となった包括的アプローチである．ここでは，その中でも徒手的な治療手技と運動療法を統合した「徒手的運動療法」に焦点を当てる．

徒手的運動療法とは

1．理学療法における徒手的運動療法

　医学的リハビリテーションでは機能の維持・改善・増強を主眼とした機能的アプローチが主流であり，理学療法においては主に運動機能に焦点を当てて治療が行われている^1）．理学療法における機能的アプローチは，自動的・他動的関節可動域運動や運動療法，歩行練習，漸増的抵抗運動，物理療法などの伝統的な理学療法と，神経生理学的な抑制と促通の理論からなるRoodやBobath，Knott，Brunnstromらの治療体系がある^1）．

頸肩腕部の痛み，シビレに対する徒手的運動療法

著者：高橋洋

ページ範囲：P.15 - P.21

頸肩腕痛の所見（徴候）の評価

1．頸肩腕部の痛み，シビレの原因

　頸椎疾患の病態として，頸部症状，上肢症状，体幹・下肢症状，椎骨動脈不全症状・自律神経症状がある．その原因組織として，①筋・靱帯などの軟部組織，②頸椎・椎間関節・椎間板などの骨関節組織，③頸髄・神経根・末梢神経の神経組織，その他，④頸部のリンパ，腕神経叢，鎖骨下動脈，椎骨動脈などが挙げられる．また，頸部・肩上部などの頸部固有組織以外の部位が原因で頸肩部に症状があらわれることがあり，その部位として，①眼・口腔・耳部などの顔面・頭部の疾患，②肩・上肢・肩甲部・背部・腰部などの運動器疾患，③気管支・肺・心臓などの上部内臓疾患，④高血圧，貧血，更年期障害などの全身性疾患などがある．

　またその症状を起こした場面や，症状自体を丁寧に調べてゆくと，疾患名からは考えにくい原因で生じている症状が混在していることを頻回に経験する．頸肩腕部の痛みの原因を探す作業では上述の点を考慮してゆく必要がある．

肩関節周囲炎（いわゆる五十肩）に対する徒手的運動療法

著者：中山孝 , 額谷一夫

ページ範囲：P.22 - P.29

はじめに

　肩関節周囲炎は1872年にDuplayによってperiarthrite scapulohumeraleと命名されて今日に至るまで多くの病名が与えられているが^1），いまだに統一された見解が得られていない症候群である．信原は肩関節周囲炎を7群に分類し，原因と病変部位が明らかな疾患を除外した，中年以後に発生する肩関節部の疼痛と拘縮をきたす疾患を「五十肩」とした^2）．一般にはこの概念が受け入れられている．五十肩の病因は諸説ある．三笠は腱板と上腕二頭筋長頭腱に退行変性が起き，その結果生じた三角筋との筋力のアンバランスから上腕骨頭と肩峰でのimpingingが起き，その後の腱炎，肩峰下滑液包炎の治癒過程が五十肩であるとした^3）．また，尾崎は自験手術50例から，主病変部位は腱板疎部（rotator interval）であると報告した^4）．他の説では五十肩を軽症の肩手症候群として捉え，関節痛の原因を相反神経支配の撹乱によるもの，つまり拮抗筋と共同筋の同時収縮が誘因であり，反射性交感神経性萎縮症（RSD）と類似しているとした^5）．このように初発病巣を特定するに至ってないが，第2肩関節と呼ばれる肩峰下腔の活動機構に炎症や退行変性が生じた病態と捉えられている．五十肩について，既に70年前にCod-manはその定義づけ，治療および病理学的解釈の困難さを論じ，exerciseを考案した^2）．その後，五十肩に対する保存的治療法の検討が数多く試みられてきたが，経過とともに病態が変化することや症例によって異なる機能障害を呈することから適切な理学療法が難しい場面に遭遇する．本稿では肩関節周囲炎の中のいわゆる「五十肩」について，臨床症状，理学療法評価およびその徒手的な運動療法の目的，方法，効果について文献的考察を交えて述べる．

五十肩の臨床症状

　疼痛は三角筋部から上腕外側，肘関節橈側部への放散痛が多く，時に頸部や上肢に及び運動時痛のみならず夜間痛が特徴的である^2,6,7）．臨床所見の酷似する腱板断裂との鑑別で有用なものは，拘縮と烏口突起部の圧痛であり五十肩に多い^8）．信原は発症1か月以内では烏口突起部の痛みが高率であると報告している^2）．その他の圧痛部位では上腕二頭筋長頭腱（結節間溝），大結節などがある（図1）．腱板断裂では挙上時のcrepitus（軋音），棘上筋萎縮，drop arm signが陽性となりやすい^8）．安静時は三角筋部の痛みを訴えるものが多く，疼痛領域はC5～C6髄節に沿った特徴がある．次に経過に伴う疼痛と症状の特徴について記す．

上腕骨外側上顆炎に対する徒手的運動療法

著者：鈴木克彦

ページ範囲：P.31 - P.37

　上腕骨外側上顆炎（以下，外上顆炎）は，整形外科の外来診療でよくみられる疾患のひとつである．スポーツによる外上顆炎としてはテニスによるものが有名である．しかし，臨床では主婦，事務員，あるいは工員・農作業従事者など前腕の回旋や肘関節の屈伸を反復する職種に多い．発症年齢は男女共に40歳代が最も多い^1）．

　外上顆炎の病態に関しては数多くの説が報告されてきた．最近では上腕骨外側上顆（外側上顆）に付着する手関節伸筋腱（短橈側手根伸筋：ECRB，長橈側手根伸筋：ECRL，総指伸筋：EDC）の退行変性が40歳以降にみられ，脆弱化した腱付着部に無理な運動負荷が加わるために微細損傷や断裂を生ずる説が支持されつつある^2～4）．

腰痛症に対する徒手的運動療法

著者：板場英行

ページ範囲：P.39 - P.47

　腰痛はヒトが四足動物から二足動物に進化したために起こった運命的な疾患であり，成人の約80％が罹患，経験するとされる^1）．医療費はもとより腰痛による離職のための経済的な損失も多大である．腰痛は疾患や病気に起因するもののほか，身体的要因，心理的要因などが加担する．また，腰椎構成組織の反応変化に基づいた機能障害として発現する．単一組織障害による軽度の腰痛は自然治癒する確立が高く，医学的治療を受けることなく緩解する^2）．しかし，日常生活における腰部屈曲の頻度や不良姿勢の持続などで，力学的ストレスが腰椎の侵害受容器を刺激し易再発性の悪循環を形成する（図1）．初期の段階で適切な治療，患者指導を怠ると，病変の進行や再発の繰り返しにより重症化へ進展する^3）．理学療法では，腰痛の悪循環を遮断することとともに，再発予防への対応が重要である．本稿では，腰痛症に対する徒手的運動療法を施行するうえでの基本的な考え方と治療手技を述べる．

腰痛の評価

　腰痛の発症には原因となる組織病変を基盤として，加齢，運動不足，不良姿勢の継続，日常生活上の不注意，感情的緊張など種々の付加因子がかかわる^4）．腰痛症の理学療法評価では，腰椎部の機能評価にとどまらず周辺組織，関節の状態を含め，身体面，心理面など包括的に行うことが大切である．また，椎間板起因，椎間関節起因，筋肉起因など，疼痛発現の原因を臨床症状評価を通してその優位性を推測し，治療目的と手技を決定する（図2）．Mckenzie^5）は，CT，MRIなどの画像診断と臨床症状はかならずしも一致しないことが多く，治療者自身による臨床的評価の重要性を強調している．

とびら

発想の転換

著者：冨田昌夫

ページ範囲：P.1 - P.1

　陸上や体操，水泳などスポーツの世界で日本選手の活躍が目覚ましい．特に大型といえない選手が活躍する姿は小気味良くなんとも爽快なものである．ウエイトトレーニング中心の体作りから，欧米的な常識にとらわれず，エネルギー消費の少ない，自然な動き方を工夫するようになったことが要因といわれている．自然体での無理のない動き方がメンタル面での安定まで引き出した成果だともいわれている．筋力や体力をつけることには限界があり，大きい人にかなわない．しかし自分の身体を感じて自分に合った動きを工夫することでハンディを跳ね返す力はいくらつけても終わりがない．小さな身体で勝てるようになったのは力で動くのではなく，自分の体に合った自然なやり方で，余分な力を入れずに，少ないエネルギーで動くという発想の転換の賜物である．

　同じことは障害者にもあてはまるのではなかろうか．発症直後のショック期から脱出し，自分で動こうとする意図が出てくると，医療的に管理された肢位や体重に強制された受動的な固定による動きにくさのなかで，自分なりに身体を動かすための戦いが始まる．人本来の“バランスを崩しながら効率良く動く”ことができなくなり，いつでも身体の一部で動かないように“固定点をつくりながら強い力で動く”という無自覚とはいえ矛盾した過剰な安定性のなかで，筋緊張の亢進や動作の拙劣さは2次的に強められているものである．

１ページ講座理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

反応時間

著者：黒澤和生

ページ範囲：P.49 - P.49

1．反応時間の定義と構成要素

　反応時間は，心理学において「ある与えられた刺激によって，決定される一つの意識的反応の最小の時間の遅れ」^1）と定義されている．大脳を経由する反応の一つであり，刺激入力後，中枢である大脳皮質での刺激の認知，処理過程，行動の発現という一連の過程を総合した時間を意味している．Weiss^2）やBotwinickら^3）により，筋電図を用いた反応時間の測定方法が開発された．Weissは特に聴覚刺激を用いた単純反応時間で，刺激提示から筋電図発現までの潜時をpremotor time［前筋運動時間］（以下PMT），筋電図発現から運動開始までの潜時をmotor time［筋運動時間］（以下MT）とし，PMTとMTを加算してreaction time［反応時間］（以下RT）として捉えた（図）．PMTは，運動準備間隔，運動開始前緊張，運動パターン，肢位・姿勢，中枢覚醒，注意などの要因により影響を受けることが明らかにされており^4），中枢過程の反映と仮定されている．また，MTは外部負荷量と筋張力発生率との関係で決まり，後者には運動単位の時間的，空間的参加という末梢の要因が含まれると考えられている^5）．

2．全身および選択反応時間

　刺激提示後，跳躍台上で跳躍することにより，足が台から離れるまでの時間を全身反応時間という．脚を使って体重を移動させるような運動競技と反応時間の関連では，全身反応時間の有用性が高い．反応時間の差は神経系の機能の差ではなく，筋の収縮時間の差に由来しているといわれている．また，複数の刺激に対応した複数の応答があり，一つの刺激提示により応答を選択するものを選択反応時間という．刺激と反応選択肢の数が多くなると選択反応時間は延長することが知られている．

学校探検隊

坂のある風景

著者：天満和人 , 井﨑義己 , 福田哲也 , 井ノ上修一 , 小谷泉 , 奥野くるみ , 須川咲保

ページ範囲：P.50 - P.51

学院概略

　長崎リハビリテーション学院は昭和56年（1981年）学校法人向陽学園内に設立され，開設時からの理学療法学科に加えて，平成3年（1991年）4月には言語療法学科が設置された．理学療法学科は全国で24番目の開校であり，本年度（平成15年度）は開学23年目に当たる．また，言語療法学科は九州で最初の開設である．本学院は西洋医学伝来の地である長崎県に存在し，長崎市の北東（長崎市より約40km）で県央に位置する大村市の小高い丘陵地（通称「ハビリスの丘」―本学院の福田初代副学院長命名）にある．春には学院へ向かう斜面に咲き乱れるツツジが華やかな気分とともに，学生の心に躍動感をもたらしてくれる．また大村市は長崎県の空の玄関で，学院から窓外に目を遣ると，海上空港が眼下に広がっている．学院から空港までは車で10分程度と航空機を利用するには至便の地にある．本学院には開学以来現在まで，北は北海道から南は沖縄まで各地から学生が集っており，情緒あふれる大村市，眼下に広がる穏やかな大村湾，周辺の緑という絶好の環境の中，学生は患者さまならびに社会に貢献できる人材を目指して日夜勉学に勤しんでいる．

学院自慢　～9本の柱～

　やはり一番の自慢は「ハビリスの丘」からの眺望である．さらにもう一つは，この丘の斜面に出っ張った形で3階建ての学舎があるため，この側面下を「9本の柱」が20年以上の長きにわたってしっかりと支えている．この柱同様に，次の9つの「歴史の柱」こそが，文字どおり「縁の下」の力であり当学院の自慢である．そしてまた，何よりも誇れる財産である．

先輩からのエール

目指せ理学療法専門性の確立を

著者：関勝夫

ページ範囲：P.52 - P.52

　療育の「心」に初めて触れたのは，今からちょうど40年ほど前の東京オリンビック開催の年であった．当時は，筆者が「整肢理療士」として，肢体不自由児施設整肢療護園に採用されたときでもあった．ここでは，医師中心の医療ではなく，五味重春先生（当時医務部長）の司会で，医療・教育・福祉部門を担当する各専門職の職員からなるケース会議により，入園児一人ひとりの療育方針が決定されるなど，既に患者中心の医療システムが敷かれ実施されていたのである．

　わが国の「リハビリテーション医療の父」と仰がれる，高木憲次博士（初代整肢療護園園長）の提言による，整肢療護園の療育の理念とは，「たとえ肢体に不自由なところがあるも，次の社会を担って我邦の将来を決しなければならない児童たちに，くもりのない魂と希望をもたせ，その天稟をのばさなければならない．それには，児童を一人の人格として尊重しながら，先ず不自由な箇処の克服に努め，その個性と能力に応じて育成し，以って彼らが将来自主的に社会の一員としての責任を果たすことが出来るように，吾人は全力を傾盡しなければならない」とある．以来，小生が障害児（者）に対し，自分に与えられた小さな「療育の窓」から理学療法全般を見ることができたことは，後々何よりも大きな支えとなったと思う．現に今日まで，脳性まひ児の運動療法において無限の潜在能力を追い求め続けることができたことに併せて，成人・高齢者ならびに虚弱高齢者などが，自ら障害を克服し自立と社会参加を通して，相互に身体と心を“育てる・創る・老いる”と，人間発達の原点を学び捉えることができたと思う．

入門講座スポーツ理学療法　➊

肩・肘関節傷害に対するスポーツ理学療法

著者：川島敏生 , 渡邊幹彦

ページ範囲：P.53 - P.61

　肩関節から肘関節のスポーツ傷害は1回の外力で発生するスポーツ外傷より，繰り返されるストレスにより発生するスポーツ障害が多く，投球障害肩・投球障害肘（野球肩・野球肘），テニス肘などが代表的である．これらのスポーツ障害の発生要因として，肩・肘関節の「使い過ぎ（over use）」だけでなく，フォームの破綻や技術不足により肩・肘関節に大きな負担をかけてしまうような「誤使用（mal use）」が挙げられる．

疾患の概要

1．投球障害肩・投球障害肘

　投球障害肩・投球障害肘とは投球動作時に痛みや違和感を伴い思うようにボールが投げられない状態，つまり投球を障害する病変を持った肩・肘の総称である．しかし，野球だけでなくバレーボールのアタックやテニスのサーブなどでも同様の障害が発生し，これらも広い意味での「投球障害肩・肘症候群」に含まれる．その病変は多彩であり（表1,2），それらが単独で，または複数で存在する^1,2）．

講座患者（家族）対応・1

医療提供者-患者（家族）関係とその対応における基本原則

著者：久保田まり

ページ範囲：P.63 - P.68

患者の心理的葛藤の理解

1．対象喪失における悲嘆

　精神分析における「対象喪失」とは，自分にとって重要な他者の喪失や，慣れ親しんだ環境や社会的役割の喪失，精神的な拠り所や価値観，自己の所有物を失うことに加えて，病気や事故などによる身体的喪失，身体機能の喪失，身体的自己像の損傷などをも意味する^1）．そして，このような対象喪失に伴う悲哀の心理的過程は「悲哀の仕事」と呼ばれる．ある一定の時間とエネルギーを費やしつつ，失った対象に対する思慕やとらわれの情から少しずつ現実を受け入れ心の整理をしていくこの過程は，心理・社会的再適応の過程でもある．ところで，理学療法の対象は，身体の一部やその機能を失った患者であり基本的動作能力の回復を図ることを目的としているが，彼らは正に身体的な「対象喪失」による悲哀の渦中にあり，身体的リハビリテーション（以下，リハ）に費やされる時間は，同時に「悲哀の仕事」という心理的再適応の過程にも費やされるのである．

2．リハの過程における患者の心理

　身体の一部や機能の喪失は，家庭や職場での社会的役割の喪失，これまでのなじみの生活スタイルや余暇の楽しみ，社会的地位などの喪失に及び，人生の目標や価値観をも失う結果となる．深刻な喪失体験による患者の心理的変化は，身体面でのリハの過程にも多大な影響を及ぼす．以下では，このような状況下での患者の心理特性について述べる．

報告

直線偏光近赤外線を用いた腰部交感神経節近傍照射の治療経験

著者：水島健太郎 , 梶家慎吾 , 廣谷江理 , 佐々木麻巳子 , 長谷裕美 , 木澤清行 , 松本彰生 , 謝典頴

ページ範囲：P.69 - P.72

目的

　近年，直線偏光近赤外線を用いた交感神経節ブロックは，主としてペインクリニック領域における新しい治療法の一つとして脚光を浴びている．なかでも星状神経節近傍照射による星状神経節ブロックは，安全で簡便かつ効果的な治療法として報告されている^1～3）．しかし腰部交感神経節近傍照射による腰部交感神経節ブロックに関しては，同様の手技で実施可能であると紹介されてはいるものの，その効果や治療成績についての見解はいまだ不明である．

　われわれは，1999年より循環障害や神経障害などに起因する下肢症状に対する治療法として，直線偏光近赤外線治療器を用いた腰部交感神経節近傍照射（レーザー照射）を行ってきた．今回これらの症例の治療成績について調査し，レーザー照射の有効性を検討するとともに，その適応と限界について考察したので報告する．

文献抄録

不全脊髄損傷者のトレッドミル歩行：1．速度変化への適応

著者：大塚圭

ページ範囲：P.74 - P.74

　不全運動麻痺を伴った脊髄損傷（SCI）者の一部は，歩行するために十分な残存した感覚，運動機能を有しているものの，歩行速度は低下し，歩行パターンは健常者と異なることが多い．本研究の主な目的は，健常成人およびSCI者で異なったトレッドミル歩行速度への歩行パターンの適合を測定し，両グループが適応に至る過程が同様か否かを判定することである．

・方法：対象は，ASIAでDレベルの不全SCI者（男性6名・女性1名；16～46歳）と健常成人男性7名（28～40歳）とした．被験者に手すりの保持を許可したトレッドミル歩行を行わせ，時間因子，運動学および筋電図データを計測した．足部接地の信号は，フットスイッチを使用し記録した．歩行速度は，健常成人では0.1から0.7m/sそして1.0m/s，SCI者では0.1m/sから0.1m/sごとに増加させ最大限の速度までとした．被検筋は，前脛骨筋（TA），ひらめ筋（SO），半腱様筋（MH）と大腿直筋（VL）とした．運動学因子は，反射マーカーを第5中足骨頭，踵骨側面，外果，膝関節線と大転子（GT）上に装着し，約90度で配置した2つの60HzのCCDビデオ・カメラ（パナソニック5100）で撮影し，VHSビデオレコーダー（パナソニックAG-7350）に記録し，さらにPeak Performance；三次元運動分析システム（バージョン5.1）を使用し，矢状面上の股，膝，足関節角度を算出した．

不全脊髄損傷者のトレッドミル歩行：2．最大速度を決定する因子

著者：寺西利生

ページ範囲：P.74 - P.74

　本研究の目的は，不全脊髄損傷者の最大歩行速度を決定している2つのパラメータ（歩調と歩幅）のうちどちらが，より最大限歩行速度を規定するのかを判断することである．

　対象は，5名の不全脊髄損傷者（28～50歳）と5名の健常者（24～45歳）であった．

肩関節内旋可動域測定　―3つの技術の比較―

著者：壇順司

ページ範囲：P.75 - P.75

　肩関節内旋の可動域は関節包や腱板の損傷により障害されやすく，内旋測定は，上肢を使用するアスリートにとって重要な検査である．内旋測定は，肩甲胸郭関節の動きを伴った方法が一般的であり，肩甲上腕関節のみでのバラツキの標準化や信頼ある測定方法はない．そこで本研究の目的として肩甲上腕関節の内旋角の測定法を確立するために3つの方法で可動域測定を行い比較検討した．

　被験者は13～18歳の健常アスリート56名（男性32名，女性24名）とした．肢位は，肩関節90°外転位での背臥位で以下の3方法にて測定した．①一般的に用いられる第2内旋での標準的な方法（NSS：the scapula is nonstabilized），②烏口突起と鎖骨を上から押さえることで肩甲骨の動きを固定し測定する肩甲骨固定法（SS：the manual scapular stabilization），③視覚的に肩甲骨がベッドより上がり始めるところで測定する方法（VI：the visual inspection），測定器具は，骨アライメントと視覚による誤差を避けるためにデジタル伏角計を使用した．またSSにおいては肩甲骨を固定する検者と測定する検者の2人によって測定され，VIでは1人の検者によって測定された．

小児期のもやもや病に対するencephalo-duro-arterio-synangiosis（EDAS）術後の長期経過

著者：浪本正晴

ページ範囲：P.75 - P.75

　もやもや病に対しては，浅側頭動脈を中大脳動脈に直接吻合する手術（STA-MCA）と，脳（encephalon）の表面に帽状腱膜（galea），側頭筋（muscle），硬膜（dura）などの軟部組織を置き自然に新生血管を介して間接的に血管吻合を期待する手術（EMS，EDAMS，EDAS）が行われている．この研究は，小児期のもやもや病の治療に実施されるencephalo-duro-arterio-synangiosis（EDAS）の有効性を調査するために，手術後100か月以上の間経過観察された11例について分析が行われた．

　著者らが行った11例22側に対する外科手術は，10例の16側でEDAS，4例の5側でEDAMSである．またそのうち6例は両側でEDASを行った．術中合併症は4例に認められた．

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編集後記

著者：鶴見隆正

ページ範囲：P.78 - P.78

　新年明けましておめでとうございます．読者の皆様も心新たな気持ちで新春をお迎えのことと思います．

　昨年末のイラクでの外交官襲撃事件は，中東地域の複雑な政治情勢と和平達成に向けたわが国の国際貢献のあり方について考えさせられましたが，同時に北朝鮮による拉致被害者家族の早期帰国が実現できるよう願っています．