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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル38巻10号

2004年10月発行

雑誌目次

特集診療報酬

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.803 - P.803

　わが国の厳しい経済社会情勢に伴う「聖域なき改革」の余波を受けて，平成14年度の診療報酬改定は史上初の本体マイナス改定となった．そして，平成16年度の診療報酬改定はそれが据え置かれる内容にとどまった．しかし，国は「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」（健康保険法等一部を改正する法律附則第2条第2項）の規定を受けて，現在，具体的な改革を検討中である．本号では，それらの動向を見据えてそれぞれの執筆者の観点から，リハビリテーションおよび理学療法に関する診療報酬の課題・展望などについて論述していただいた．

平成16年度診療報酬改定について

著者：手島邦和

ページ範囲：P.805 - P.809

　平成16年4月の診療報酬改定は平成14年度改定が史上初の本体マイナス改定であった情勢を引き継ぐ厳しい経済社会情勢での改定であった．この改定の特徴としては次の事柄があげられている．

　その1は中央社会保険医療協議会（中医協）において改定幅が決定されたことである．最近の医療費改定幅は年末の予算編成時に政治ベースで決定していたが，今回は約20年ぶりに中医協の議論で改定幅が決定され，中医協の存在意義を高めたといえる．支払側の引下げ要求と診療側の引上げ要求の攻防の結果，本体±0となり，本体改定率ゼロでも基本的には改定は行うと認識されていた．しかし，DPC（診断群分類別包括評価）の拡大をめぐって，診療側と支払側が対立し，審議がストップし，予定された諮問・答申のスケジュールが変更になるなどの波乱もあったが，2月13日諮問，即日答申で決着した．

リハビリテーション関連の診療報酬の課題と展望

著者：石田暉

ページ範囲：P.811 - P.819

　高齢少子化の進展や医療技術の進歩に伴う医療費の増加に対し，報酬面での対応は年々厳しさを増し，財務省および官邸サイドの「何が何でも医療費を抑制したい」という方針の前に「GDP比で見たら欧米より低く，1桁にとどまっている」「WHOの平均寿命，健康寿命などあらゆる指標で世界最高レベルの医療が提供されており，このレベルを維持するべきである」などの訴えは空しく打ち消されようとしている．今後も高齢者の増加による避けられない医療費の増加に対し，現状維持あるいは削減が打ち出される中で，新しい分野として幅広い適応の拡大を進めていかなければならないリハビリテーション（以下，リハビリ）医療にとって否が応でも厳しい現実を知らされている．筆者らは，平成14年の診療報酬改定後に厚生労働省および日本医師会に出向き，「単位制の導入ほかでリハビリの現場は20％以上の減収に陥ったところもある」との抗議を行ったが，それに対し「1分あたりの単価はなるほど下がったが，総件数の増加により結果的にリハビリは数十億の増加ですよ」との反論が帰ってきた．リハビリ医療は欧米と比べまだまだ未発達の分野が多く，今後飛躍的な発展が求められるリハビリ医療を一定の財源の再配分の枠の中に押しとどめていいのかの疑問が残る．平成14年および16年の診療報酬改定に直接かかわった者として以下に私見と展望を述べたいと思う．

単位性の導入

　前回の改定で「1日1人の療法士あたり個別療法の上限を18単位とする」という内容は様々な問題点を生み出した．単純に直接治療時間が8時間から6時間になることで，ぎりぎりのスタッフの数で行っている施設では2時間分の治療対象患者をどうするかが現実のものとなった．その対応策として，1）患者の総数を減らす，2）診療報酬を請求しないで治療を継続する（いわゆるサービス治療），3）スタッフの増員をする，などが考えられる．1）に対しては外来患者を中心に治療中断をしたり，回数を減少させたりする．2）に対しては，残業を増やしての対応を行う．3）は一部の私立病院では可能であったが，公的病院では増員にはつながらないばかりか増員計画を白紙に戻す施設も多かったと聞いている．カルテの記入やカンファレンスの参加や移動時間などのいわゆる間接時間が「果たして2時間必要か」という疑問が改定後湧き上がり，間接時間は1日平均1時間で済み，残り1時間は治療に振り当てられるとの調査結果を得た．その後関連団体と話し合い1日上限21単位という要望を直後に厚生労働省に持って行き，良好な感触を得た．しかし，先に示した財源論から，単位を増やしてももし単価が18/21になれば結果的に同じで，また療法士増員に抑制がかかるのではとの配慮から，単純な単位増加の要求は急速にしぼんでいった．一方，米国のリハビリにおける「3時間ルール」やわれわれの調査で，「脳卒中を中心に現在の治療時間が短く不十分で，治療時間をより長くすることでリハビリの効果が上がる」との結論を得て^1），1人の患者の1日の治療時間を現在の2時間から最大3時間にする（すなわち9単位）という要求を加えることになった．残念ながら今回の改定では1日あたりの療法士および各患者の単位数の増加は認められなかったが，今後行われるであろう公のtime studyの中で直接時間と間接時間の割合が明らかになり，妥当な単位数が示されるものと思われる．

理学療法の診療報酬の課題―技術料からみた理学療法

著者：両角昌実 , 日下隆一

ページ範囲：P.821 - P.827

　2002年診療報酬改定では，受診抑制対策の強い煽りを受けた理学療法部門において，複雑なもの・簡単なものといった運動療法から個別・集団療法に変更されるとともに，算定回数制限が設けられた．2004年診療報酬改定においては，肺機能訓練が算定可能になったことや逓減算定の一部緩和，亜急性期入院医療管理料の新設などが行われたが，理学療法の所定点数には，ほとんど変化が見られなかった．これらは，従来の診療報酬体系の継続であり，医療費の財源不足を強調したものであるといえる．また，技術料評価に対する考え方が極めて希薄であることを示唆するものでもある．医療先進国の米国と医療従事者の収入を比較すると，米国：日本＝100：73であり，約30％日本のほうが下回る^1）との報告もある．その原因は，保険制度の違いが主たるものと考えられるが，技術料評価，勤務形態，医療訴訟対策の違いがその根底にあると思われる．

　そこで，米国における保険制度の特徴を把握したうえで，現在メディケア・パートBに導入されている医療資源準拠相対評価点数（Resources BasedRelative Value Scale：以下RBRVS）によるドクターフィーの詳細から日本における理学療法部門に該当する項目を抜き出し，理学療法技術料に基づく診療報酬の算定を試みるとともに，これら技術料評価による理学療法料の導入を主張する要件についても考察することとした．

診療報酬に期待するもの―理学療法士の立場から

著者：上田陽之

ページ範囲：P.829 - P.834

　1948年に医療法が制定され，医療供給体制の整備が始まり，1985年の第1次医療法改定では量的整備から質への整備，そして，2001年の第4次医療法改定では，入院機能の提供体制整備，医療情報提供の推進，医療従事者の資質の向上などが実施されてきた．特に，診療報酬においては医療費の抑制に主眼が置かれ，入院機能の提供体制と支払い方法による改定が進められている．

　今回は，一般病床と療養病床における支払い方法の側面から，理学療法士の個人的立場で診療報酬について述べることをお許しいただきたい．参考までに支払い方式とそのメリット，デメリットを表1，2に記載する．

回復期リハビリテーション病棟と診療報酬

著者：伊藤隆夫

ページ範囲：P.835 - P.841

　厚生労働省は2004年1月に取りまとめた「高齢者リハビリテーション研究会」の報告書『これからの高齢者リハビリテーションのあり方』において，高齢者を中心にしたとはいえ，今後のわが国のリハビリテーション（以下，リハ）の方向性について一定の見解を示した（図1）．具体的な活動としては予防的・治療的・介護的活動の三つに分類されている．予防的活動としては老人保健事業，介護予防事業，健康増進法による諸活動があげられ，治療的活動としては医療保険による急性期・回復期リハ，それに継続的に実施される介護的活動としての維持期・終末期リハの重要性が強調されている．一方で同報告書では対象者のモデルとしてこれまでの急性発症する脳卒中モデルに加えて，廃用症候群モデル，痴呆モデルが提示され，急性発症し後遺障害を呈する疾患や，高齢者に頻発し生活障害に直結する廃用症候群については，医療機関において適切な急性期・回復期リハの必要性が示された．2000年に制度化された「回復期リハビリテーション病棟」はこのような一連のリハ医療の流れの中で，介護保険の適切な運用も視野に入れながら中核的な役割を担う医療システムとして期待されているといえる．

平成14年度診療報酬改定の要点

　2002年（平成14年）4月の診療報酬改定は，リハ医療従事者にとってまさしく青天の霹靂といった感をぬぐいきれない．とりわけ，これまで診療報酬の改定のたびに幅の大小はあれ右肩上がりの点数設定の増加に甘んじていた理学療法士（以下PT），作業療法士（以下OT）にとって思いもかけない改定内容であったといえる．実質的な診療報酬の引き下げといった事態に，現場では少なからず戸惑いと混乱に一時期支配された．

とびら

環境と身体をつなぐ鍵

著者：上西啓裕

ページ範囲：P.801 - P.801

　ここ十年，われわれを取り巻く様々なパラダイムが変化し，その変化は加速し続けているように感じる．分野を越えた概念と方法論の融合が活発化し，身体・環境・知覚や感覚といった言葉を異分野の方からよく耳にする．そのなかで興味を引かれ，臨床に取り入れていこうと実践している生態心理学について少し紹介してみたいと思う．

　「動物は自分を取り巻く環境なくしてとうてい存在し得ない．たとえそれほどはっきりはしていないにせよ，全く同様に，環境はそこに生活する動物を包含している．このことは生命がまだ地球上に現れなかった数百万年以前には，実際のところ地表は環境とはいえなかったことを意味している．」生態心理学者ジェームズ・ギブソンは著書The ecological approach to visual perceptionの中でこう述べている．すべての生物は環境に適応し，その環境の中で生きている，生かされている．

入門講座論文投稿のすすめ➊

論文投稿とは

著者：高橋正明 , 奈良勲

ページ範囲：P.843 - P.848

論文投稿の意味

　論文投稿とは，研究成果を論文としてまとめ，その採択の可否が審査（査読）される学術誌に投稿することである．しかし，これは一口で言えるほどたやすいものではない．投稿して採択されるためには，医学研究の倫理を遵守したうえで研究計画を立てる必要がある．十分な信頼性や妥当性のある結果が得られるようにデザインを組み，研究成果をその分野の一般読者がわかるようにまとめる必要がある．投稿された論文は査読を通して専門家から厳しいチェックを受け，たとえ採択が決まっても部分的修正が求められ，体裁（内容および構成）が整った段階でやっと学術誌に掲載される．しかし，ここですべてが終わるわけではない．論文は多くの第三者の目に触れ，時として批判を受け，もしそれが重要と判断されることがあれば追試される．そして，その再現性が確認されると，他の研究者からも参照され，場合によってはその仮説が学説にまで発展するといった極めて重大なことになる．

1．理学療法士の研究意欲

　2004年5月に第39回日本理学療法学術大会（以下，全国PT学会）が開催され，一般演題はなんと1,059題であった．最近4年間の一般演題数は800程度であったが，一挙に1,000を突破した（表）．これは学会開催関係者の努力があったにせよ，今回は一般演題の口述発表をやめ，すべてをポスター発表に切り替えたことで，その手軽さが若い理学療法士の発表意欲をかき立てたともいえる．他の関連学会で理学療法士が発表する数を加えると，1年間に驚くほど多くの演題が発表されている．この事実は理学療法界に，極めて旺盛な好奇心と探求心，つまり研究意欲にあふれる若い理学療法士が存在していることを物語っている．

１ページ講座理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

電子カルテ

著者：大久保圭子

ページ範囲：P.849 - P.849

　近年，多くの病院で電子カルテシステムが導入されつつある．電子カルテとは，診療録等の診療情報を電子化して保存更新するシステムである．様々な段階があるが，現状では診療録や検査結果などの診療情報を電子的に保存，閲覧するために医療施設内での使用が大部分である．

　厚生労働省は2001年12月の「保健医療分野の情報化に向けてのグランドデザイン」の中で，情報化が我が国医療の将来に大きな影響を与えるものである以上，これを国として戦略的に進めていくことが極めて重要であるとし，このような観点から，今後の戦略及び達成目標（年次目標及び数値目標）を示し，2006年度までに全国400床以上の病院と全診療所の6割以上に普及させることを目標に掲げている．また，2003年度より今後，より一層の電子カルテの普及・定着を図っていくために，標準的電子カルテに求められる機能，基本要件，運用のあり方について検討を行う「標準的電子カルテ推進委員会」を設置し，検討を開始している．

先輩からのエール

オリジナルを学び　その真髄にふれる

著者：松本隆之

ページ範囲：P.851 - P.851

　昭和34年春に，私が香川県立ひかり整肢学園に就職したとき，寺沢幸一園長から勉強するようにと手渡された本がダニエルスの『筋力テスト』であった．これが私の理学療法士としての第一歩であり，現在の発達運動学的治療の重要な基礎の一つにもなっている．

　就職した当時は，高木憲次先生の「療育」の理念のもとに肢体不自由児の医療，教育や社会福祉制度が改革されてきだしたころであり，克服意欲・克服治療の名のもとに障害児自身も社会とのつながりを重要視する指導がされていた．またフェルプスの15の治療手技，「母親へのガイド」などによって脳性まひ児の治療効果をあげようと努力した．やがてボバースによる治療概念，方法が紹介されるようになり，私たちも寺沢園長の訳する「脳性麻痺の運動障害」を少しずつ訳された部分から検討し治療に用いるようにしてきた．しかしこれを十分に理解する能力に欠けていたのか，基礎が不足していたのか，なかなかうまく取り入れることができなかったように思えた．

理学療法の現場から

終末期における訪問理学療法を考える

著者：中島鈴美

ページ範囲：P.852 - P.852

　急性期，回復期，維持期に加えて終末期もリハビリテーションの対象とされ，終末期における理学療法士（以下PT）のかかわりも問われるようになっている．私はこの5，6年間，訪問理学療法を行い様々な方と出会ってきた中で，「終末期」という言葉を聞くと2人の方を思い出す．

　90歳男性のAさんは，大動脈瘤手術後に誤嚥性肺炎を併発し，胃ろう造設後自宅退院をされた．それまで毎朝散歩をし，日曜日には教会に出かけていた父親像からは想像もつかない様子で帰った父を，家族はどんな思いで迎えたのだろうか．家族は回復を願い，看護師の訪問が始まり，退院数週間後にはPTの訪問が開始された．「このままでは…」という不安と「また歩いて散歩に…」という期待から家族は週2回のPTの訪問を希望されていた．しかしAさんの状態と体力から週1回の訪問を開始したが，「やはり2回」との希望を受け入れ途中から週2回の訪問に変更した．しかし，高齢のAさんは家族の期待とは裏腹に傾眠状態と不穏を繰り返し，「リハビリの日を楽しみにしている」という家族の言葉を，「これは本人の気持ちなのかな」と疑問に思うこともあった．当初，Aさんが高齢であることと状態から「機能的にはこのくらいが限界ではないだろうか」と思っていた私も，毎回の訪問で，“座れば拍手，立てれば拍手”という，家族の父を思う気持ちを次第に受け止められるようになった．やがてAさんは発熱を繰り返すようになり，看護師の訪問も増えていく中，継続か中断か迷いつつの訪問であった．家族が「少しでもよくなるように」と継続を希望されていることは十分に伝わってきていたが，PTの訪問継続に具体的な目的を見出せずに，担当ケアマネジャーにそれとなく終了を考えていることを相談した．家族の気持ちは十分に理解したつもりであったが，「よくなるために」と介護を続けている家族を目の前にすると終了の話は中々切り出せず，訪問を終了にすることは「これ以上の回復の望みはありません」と暗に言い渡すことになるのではないかと，できるだけ続けることを決めた．Aさんが亡くなる1週間前まで訪問を続けたが，最後は軽く手足を動かして呼びかけたり，家族の話を聞くにとどまることがほとんどであった．後日訪問した際，訪問の継続については迷いがあったことを家族に話したところ，最後まで来てくれたことで悔いはないと言われ，訪問を継続したことについて自分の中で意味づけができた．

講座実践「臨床疫学」・2

循環器疾患に対する理学療法

著者：丸岡弘

ページ範囲：P.853 - P.864

　米国医療政策研究局（AHCPR）は，心臓リハビリテーション（以下CR）を「医学的な評価，運動処方，冠危険因子の是正，教育およびカウンセリングからなる長期的で包括的なプログラム」と定義し，CRには運動療法のみならず，教育やカウンセリングなど多要素のアプローチが含まれることが報告されている^1）．このガイドラインでは，メタアナリシスの適用に至らなかった．しかし，運動療法がもたらす有益な効果としては，運動耐容能において最も明確であったと結論づけている．また心疾患における運動療法に関するガイドラインでは，運動療法の有用性について内外の文献からエビデンスに基づいた概説を行った^2）．その内容は，身体的効果や精神的効果（QOLの改善），および2次予防効果（リスクの是正）に分けてまとめられている（表1）．特に運動療法は，CRの中心的な役割を担っており，様々な身体効果が証明されている．その効果には，運動耐容能や症状（狭心症発作の軽減など）の改善，最大下同一負荷強度での換気量，心拍数，心仕事量（二重積）の減少，骨格筋のミトコンドリアの増加，交感神経緊張の低下，冠動脈性事故発生率の減少などが報告されている（いずれもエビデンスのランクA：証拠が十分である）．Cochrane Libraryによるsystematic reviewの結果，運動療法の効果として心臓リハビリテーションに参加した患者の生存率向上が報告されている^3）．メタアナリシスの結果によると，運動療法単独の場合は心血管死亡率が31％の減少（OR：0.69，95％CI：0.51-0.94），多要素心臓リハビリテーションの場合は26％の減少（OR：0.74，95％CI：0.57-0.96）を認めている．同様に無作為化比較対照試験（RCT）のreviewによると，心臓リハビリテーションの効果として，心血管死亡率が20～25％減少することが報告されている^4,5）．また，運動療法の介入による運動耐容能の改善，すなわち最高酸素摂取量は3～6か月のトレーニングにより，心筋梗塞患者で11～56％，冠動脈バイパス術患者で14～66％の改善が報告されている^6）．同様にOldridgeらによると，心筋梗塞後の運動療法における最高酸素摂取量の改善率は，20％前後と報告されている^7）．しかし，運動耐容能の改善の程度には運動療法の内容が大きく影響している可能性がある^8）．つまり，運動耐容能は，運動強度や運動時間，および運動日数，運動方法の違いによる影響が考えられるが，その詳細についての検討がなされていない．

　一方，わが国で行われている循環器疾患における理学療法（誌面の都合で虚血性心疾患の運動療法に限定）には，①ウォームアップ，②持久性運動，③レクリエーションなどの追加運動，④クールダウン，⑤器械器具を用いたレジスタンストレーニングなどの構成内容になっている^2）．具体的な運動メニューには，ストレッチングなどの体操，歩行や走行，およびサイクリングなどの大きな筋群を使うリズミカルな動的運動，ボールゲームなどのレクリエーション運動，上肢・下肢・体幹の筋力増強トレーニングなどがあげられる．しかし，運動耐容能は運動メニューの違いによる影響が考えられるが，その詳細についての検討がなされていない．

症例報告

末期癌患者の緩和ケアにおける理学療法士の役割に関する一考察――未告知であった2症例の経験から―

著者：池田耕二 , 玉木彰 , 中塚奈々 , 村田磨優 , 宮﨑昌之

ページ範囲：P.865 - P.869

　末期癌患者は，癌告知をはじめ，身体的，心理的に多くの問題を抱えながら，全身状態は日々悪化していく．治療内容は積極的な癌治療から全人的なケアへと移行し，生活の質（quality of life；以下QOL）の維持・向上を目的に緩和ケアが施行される^1,2）．

　しかし，緩和ケアを受けている患者に最も多く見られる症状として，身体的，心理的疲労が癌の進行のため通常の生理的レベルを越えるアステニア^1）があり，日常生活活動（activities of daily living；以下ADL）能力が極度に低下するなか，QOLの維持・向上を図ることは非常に困難でもある．また，それを評価することも，患者の持つ人生観や価値観が多彩で多様なことや，最終的に死を迎えることなどから同じく困難であることが多い．

雑誌レビュー

“Physiotherapy Canada”（2003年版）まとめ

著者：中山恭秀 , 臼井友一 , 長谷川光久 , 石田久美子 , 斎藤由美子 , 大津陽子 , 川井謙太朗 , 村田千恵 , 小倉理枝 , 木山厚

ページ範囲：P.871 - P.877

　“Physiotherapy Canada”は，カナダ理学療法士協会（Canada Physiotherapy Association；CPA）が発行している雑誌である．今年で55巻を数える歴史のある雑誌で，年4回発行されている．理学療法士に開業権が認められているカナダを思わせる多岐にわたったテーマによる研究報告がなされている．日本でもガイドラインやEBMに関して検討が多く見られるようになったが，カナダでもそれまでの先駆的な研究報告をもとにして後方視的に検討されている．2003年版4誌に収録されている19論文を，7つの専門領域に分類して誌面の許すかぎり紹介したい．

基礎系（6編）

○P4の構築と関連妥当性：自己評価式痛み強度測定法の検討

　Spadoni GF, et al：Development and Cross-validation of the P4：A Self-Report Pain Intensity Measure：32-40

　理学療法士は，痛みの評価の際にしばしばNPRS（numeric pain rating scale）を用いる．NPRSは0～10の11段階で患者が評価するものであり，測定の性質はVAS（visual analog scale）と比べて等しいもしくはそれ以上に効果的であるとされている．これまでに，NPRSの誤差は約27％であったことを見出しているが，多くの機能評価法の誤差が10～20％であることに比べると高い．この研究は，新しく疼痛の評価方法（P4）を提案することを目的とする．質問のアイテムを55人の理学療法士，7人の医師，2名の大学教授に調査・検討し，選ばれたアイテムの尺度を検討した結果，シングルアイテムとして用いられるNPRSを利用することなった．そして最終的に評価方法の整理を行い，朝，昼，夕方，活動時の痛みというアイテムを選択し，この代表値をP4値とした．オンタリオにある5つの外来理学療法部門において診療を受けている106人の患者を対象に，シングルアイテムとしてのNPRSの測定に加えて測定した．結果，P4値はNPRSとの相関が見られた．また，99名の患者で再現性などを確認し，高い信頼性が得られた．これにより，P4はNPRSよりもより詳細な情報を得ることができ，さらに高い再現性も得ることができた．この結果は，痛みの変化を見るためには熟練を要するということを示唆している．（川井）

資料

第39回理学療法士・作業療法士国家試験問題　模範解答と解説・Ⅳ　理学療法・作業療法共通問題（1）

著者：大倉三洋 , 片山訓博 , 栗山裕司 , 酒井寿美 , 坂上昇 , 中屋久長 , 山﨑裕司 , 山本双一

ページ範囲：P.879 - P.884

文献抄録

前十字靱帯損傷患者の階段昇り動作時の膝関節モーメント

著者：岡田誠

ページ範囲：P.886 - P.886

　本研究の目的は，前十字靱帯損傷患者の階段昇り動作時の歩行順応性を調べることである．対象は6名の健常男性と9名の片側前十字靱帯損傷患者で，左右下肢の比較を行うために両下肢において検討を行った．各々の被験者は，高さ155mm，奥行き400mm，幅600mmの階段を各々のペースで昇るように指示された．階段昇り動作時の分析方法は，5台の動作分析カメラシステムと床反力計を使用して膝関節モーメントを算出した．各被験者には動作に対して慣れるため，裸足で階段昇り動作を数回行った後に計測を行った．

　階段昇り動作時の速度，立脚相，両側支持期などの特徴は，健常群と疾患群では差は認められなかった．膝関節の関節角度変位にも両群，左右とも差は認められなかった．膝関節モーメントでは，屈曲モーメントは全被験者において動作の16％時点（反対側の足が離床する時）で最高値となった．また，伸展モーメントは約50％の時点（立脚期終期）で最高値となった．屈曲モーメントが最高値となったときの膝関節角度は，各群とも約40度であった．屈曲モーメントの左右差は，健常群と疾患群の健側では差は認められなかったものの，疾患群の患側は50％の減少を認めた（P＜0.05）．健常群の左右比は，1.08％であったのに対し，疾患群の健患側比は0.34％であった．床反力波形の結果は，疾患群の患側のほうが垂直分力，前後分力ともにピーク値が低値になった．

トレッドミル歩行中の手すりに軽く触れることと重心の安定性について

著者：岡田誠

ページ範囲：P.886 - P.886

　今回の研究の目的は，トレッドミル歩行中に手すりを軽く持ったときにそれが身体のバランスに及ぼす影響について検討することである．対象は20名（男性7名，女性13名）の大学生とし，その内17名が右利きであった．計測条件は，手すりを強く持ったとき・手すりを軽く持ったとき・手すりを持たないとき・開眼状態・閉眼状態の5条件で計測を行った．手すりの高さは90cmとし，手すりは片側のみ持ち左右とも検討した．トレッドミルの速度は3km/hとし5分間の練習を行った後に計測を行った．計測項目としては，重心位置の前後，左右成分の移動量を開眼，閉眼それぞれの条件で10歩行周期分計測した．ただし，閉眼した状態で手すりを持たない時は4～5歩行周期しかできなかった．

　手すりを軽く持ったときと強く持ったときの重心の前後方向の動揺は，開眼・閉眼ともに大きな差は認められなかった．しかし，閉眼状態で手すりを持たないときでは，トレッドミルの後方に流されてしまい前後方向に大きな動揺を示した．一方，重心の左右方向の動揺は，手すりを軽く持ったときも強く持ったときも閉眼状態のときに大きくなった．トレッドミル歩行時の重心の加速度については，手すりを強く持ったときのほうが軽く持ったときよりも加速度が有意に増加した．また，閉眼した状態で手すりを持たないときは，後方に流れてしまい2～3秒しか計測できなかったものの重心の加速度は最も高い値を示した．手すりを持つ力については，開眼状態，閉眼状態，閉眼後再び開眼状態ともに，右手で手すりを持つ力のほうが左手よりも大きい結果であった．

頭蓋内出血による注意障害を有する患者のバランスと歩行のためのリハビリテーション

著者：藤井浩一

ページ範囲：P.887 - P.887

　中枢神経系障害患者は，しばしば，日常生活動作そして歩行に影響を及ぼす注意障害を示す場合が多い．そこで，今回の症例報告では，頭蓋内出血後で注意障害を有する患者のバランスと歩行を改善するための理学療法について述べる．

症例紹介

　患者は動静脈奇形（AVM）による続発性頭蓋内出血の診断をもつ16歳の男性であった．

地域社会に住む高齢者におけるバランス自信度の信頼性

著者：松本貴子

ページ範囲：P.887 - P.887

　転倒恐怖は高齢者の身体的な機能に悪影響を与える．しかし，本人のバランス自信度と実際のバランス能力，機能的運動能力の関連性は知られていない．

　地域社会に居住する高齢者50名（65～95歳，平均81.7歳）に対して，バランス能力をBerg Balance Scale（BBS），機能的運動能力をTime Up＆Go Test（TUG），バランス自信度をThe Activities-specific Balance Con-fidence（ABC）Scaleで評価した．

書評

―石川朗・内山靖・新田收　編集―『臨床実習フィールドガイド』

著者：奈良勲

ページ範囲：P.850 - P.850

　近年，わが国の高齢社会の到来に伴い，保健・医療・福祉に関連した社会保障制度の確立はますます重要な社会的課題となっている．そして，その制度の進展の一部を支える関連職種のマンパワーの確保は急務であり，関係者の努力が期待されている．これらの社会的課題に対応すべく，リハビリテーション業務に携わる理学療法士・作業療法士などの養成も積極的にすすめられている．しかし，それらの関連職種の養成課程において，臨床実習の占める質的量的比重は極めて大であるにもかかわらず，臨床実習施設の確保と学生の臨床実習および臨床実習指導の在り方については，種々の難題を呈しているのが実状である．

　そのような実状に鑑みて，既に臨床実習に関する著書もいくらか出版されているが，このたび，南江堂から「臨床実習フィールドガイド」が出版されたことは喜ばしい．

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編集後記

著者：奈良勲

ページ範囲：P.890 - P.890

　本号の特集テーマは，「診療報酬」である．平成14年度の診療報酬改定は，わが国の厳しい経済社会情勢に伴う「聖域なき改革」の余波を受けて，史上初の本体マイナス改定となった．そして，平成16年度の診療報酬改定はそれが据え置かれる内容にとどまった．しかし，国は「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」を受けて，現在，具体的な改革を検討中である．本号では，それらの動向を見据えてそれぞれの執筆者の観点から，リハビリテーションおよび理学療法に関する診療報酬の課題・展望などについて論述していただいた．

　手島氏には，「平成16年度診療報酬改定について」と題して，「医療保険制度体系及び診療報酬体系に関する基本方針」に準じて今後の医療制度改革の方向性を示唆していただき，同時に平成16年度の診療報酬改定の概要を解説していただいた．