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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル39巻5号

2005年05月発行

雑誌目次

特集回復期リハビリテーション病棟における理学療法

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.389 - P.389

　回復期リハビリテーション病棟は既に600病棟を上回り，28,000床余に成長している．理学療法室から病棟に誘導された理学療法士はどのようにADLに関わるようになったのか．ADLに取り組む一方で，機能障害にいかに対処するのか．病棟でチームワークを営む一員として，理学療法士はその期待にどのように応えていくのか．回復期リハビリテーション病棟で問われる理学療法士の専門性について考えてみた．

回復期リハビリテーション病棟の現状と課題

著者：石川誠

ページ範囲：P.391 - P.397

1970年代，わが国のリハビリテーション（以下，リハ）医療サービスの担い手は，いわゆる温泉病院を主体とするものであった．これはリハは温泉地で療養しながらするものという考えによるところもあったが，実際の理由はリハに対する診療報酬上の評価が低く，キャピタルコストや人件費の低い郡部でしか経営が成り立たなかったためである．専門的リハ医療サービスを受けるには，住み慣れた地域から遠く離れた場所に転院せねばならなかったのである．その後，30年が経過した現在，リハ医療サービスを提供する環境は格段の進歩を遂げた．提供方法も，入院リハ，外来リハ，通所リハ，訪問リハと多様化し，急性期，亜急性期（回復期），慢性期（維持期）など病状の時期に応じた提供体制も整備されつつある．特に画期的であったのは，2000年の診療報酬改定で制度化された「回復期リハビリテーション病棟」であろう．ここでは創設後5年を経た回復期リハ病棟の現状と課題について述べたい．

回復期リハビリテーション病棟の創設理由

　1990年代に，発症早期・超早期から開始されるリハの重要性が強調された．しかし，先駆的な一部の急性期病院を除いて十分に実施されることは稀であった．一方，介護保険制度の準備期であった当時は，通所リハ（当時の老人デイ・ケア）および老人保健施設などにおける維持期リハの基盤整備の時期でもあった．この時期に厚生労働省老人保健課より「地域リハビリテーション支援活動マニュアル」が提示された．ここには「介護保険の自立支援，要介護状態の軽減・予防を図るためには，第一に寝たきり等の発生を可能な限り予防する予防的リハビリテーション，第二に障害が発症すれば早期に開始される急性期・回復期リハビリテーション，第三に寝たきり等の進行を阻止する維持期リハビリテーションを量的にも質的にも充実し，各地域毎に整備することが緊急かつ重大な課題」と明記され「地域リハビリテーション支援体制整備推進事業」が開始されたのである．以後，リハ医療サービスにおける課題は，急性期リハ，回復期リハ，維持期リハの基盤整備となった．

回復期リハビリテーション病棟におけるADLへの取り組み

著者：辛嶋美佳 , 佐藤浩二 , 衛藤宏

ページ範囲：P.399 - P.406

2000年4月の診療報酬改定により回復期リハビリテーション（以下，リハ）病棟が新設された．また2001年には，従来の国際障害分類（ICIDH）から国際生活機能分類（ICF）に変更され，翌年2002年の診療報酬改定では，「リハ医療は，基本的動作能力の回復を目的とする理学療法や，応用的動作能力，社会的適応能力の回復を目的とした作業療法，言語能力の回復を目的とした言語療法等の治療法より構成される．」^1）に，「いずれも実用的な日常生活における諸活動の実現を目的として行われるものである．」^2）と新たな一文が加わった．

　回復期リハ病棟の目的は周知の通り，ADL能力の向上による廃用予防と家庭復帰促進である．この目的達成のためには，退院後の「するADL（活動）」を見据えてチームでリハ計画を立て，集中的にADL能力の向上に向け，実際の生活の場である病棟にて理学療法士（以下，PT）や作業療法士（以下，OT）が活動向上訓練を行い「できるADL」を伸ばし，看護師等が「しているADL」として定着させるという協業体制が求められている．このようなリハサービスは，従来の基底還元論的治療訓練^3～6）偏重の思考を改め，目標指向的アプローチ^3,6～11）を推進し，できる限り短期間で在宅生活へつなぐための効果的な手法であるとともに，これがICFで示される「活動」や「参加」を重視した自立支援のあり方に他ならない．さらには，診療報酬改定で示された「実用的な日常生活における諸活動の実現を目的として行われるもの」を意味すると考える．この一連の流れから，われわれPTはリハ医療におけるこれまでの取り組みを振り返り，今後のあるべき姿を創造していかなければならない重要な時期にあると認識する．本稿では，このような認識に立って当院回復期リハ病棟におけるPTの具体的な取り組みについて紹介する．

回復期リハビリテーション病棟における機能障害への取り組み

著者：伊藤克浩

ページ範囲：P.407 - P.412

昨今，回復期リハビリテーション病棟において専従理学療法士として病棟に常駐する理学療法士の数が増えつつある．それらの理学療法士たちは生活の支援者として実際のADLに介入し，その実施状況を把握し，そして改善・定着させる役割を担っており，一日の運動量や生活リズムまで把握して生活そのものに関わることで様々な成果をあげている．

　一方で急性期病院の在院日数の短縮などに伴い，回復期リハビリテーション病棟の利用対象者はより発病から間もない症例に移行しつつあり，理学療法士として生活支援・実用的機能の定着のみならず，機能障害の改善に取り組むべき症例の割合も増えてきた．また，理学療法の専門性を回復期リハビリテーション病棟の中でどのように発揮できるのかといったことも理学療法士の存在価値にかかわる重要なテーマである．理学療法士は移動や起居動作等の専門家として，その知識や技術を発揮することで対象者の自立支援に貢献できる存在でありたい．そこで今回は主に成人片麻痺者の病棟における起居動作の問題に焦点を当て，病棟において機能障害の改善に取り組む際の要点を考えてみたい．

回復期リハビリテーション病棟における作業療法士との協業

著者：須藤恵理子 , 千田富義

ページ範囲：P.413 - P.418

2000年の診療報酬改定により回復期リハビリテーション病棟（以下，回復期リハ病棟）が制度化された．回復期リハ病棟は，急性期病床から直ちに社会復帰できず，リハビリテーションの継続が必要な患者に対し，集中的にリハビリテーションサービスを提供する病棟である．日常生活活動（以下，ADL）の向上，寝たきりの防止，家庭復帰を目標とするが，最大180日まで入院可能であるため，比較的余裕をもってリハビリテーションが実施できる．また理学療法士2名以上，作業療法士1名以上を専従とすることが条件であり，病棟でのリハビリテーションが強化される体制となっている^1）．回復期リハ病棟は2003年3月時点で約300病棟であったが，2004年11月現在600病棟を超え，増加傾向にある．当然，回復期リハ病棟に関わる理学療法士の数も増加傾向にあると予想される．

　回復期リハ病棟ができる前は，急性期患者や重度障害患者の理学療法をベッドサイドで行うこともあったが，主として理学療法室で機能改善に向けた治療を行っていた．しかし，患者が理学療法室で過ごすのは1日のうちわずかな時間であり，1日の大部分は病棟で生活している．病棟は治療や休息の場と考えられることが多く，獲得した機能を病棟生活で活用することが不十分な場合もあった．そのため，「できるADL」と「しているADL」の解離が議論されることも多かった．理学療法士は理学療法室を中心に活動しているので，病棟生活を十分に把握しにくい状況にあり，理学療法士と看護師がより協力できる体制を作ることが必要となっていた．

回復期リハビリテーション病棟における看護・介護スタッフとの協業

著者：中島由美

ページ範囲：P.419 - P.425

回復期リハビリテーション病棟（以下，回復期リハ病棟）の目的は，在宅復帰，ADLの向上，廃用症候群の予防が挙げられる．これらの目的を達成するには，病棟に配属された理学療法士（以下，PT），作業療法士（以下，OT），言語聴覚士（以下，ST）などの，いわゆるリハビリテーション（以下，リハ）スタッフのADL練習を中心とした働きかけだけでは十分とは言えない．「できるADL」を日常的に繰り返し，「しているADL」へと定着させるには看護・介護スタッフの働きかけが必要不可欠である．さらにPTとしては活動水準の高い状況でそれらが繰り返されるようにしたいものであり，そのためにはチームとしての密な連携が重要となる．しかし，多くの回復期リハ病棟で，その連携に頭を悩ませていると耳にする．その背景には，自分の持っている情報を他職種に提供せずに専門職を主張しすぎてしまったり，そもそも病棟は看護師のものという職種間の隔たりを感じることがあったりといった，セクショナリズムの強さがある．また，介護スタッフを軽視し，職種間の理解や受け入れをしようとしないこともある．そのような中で果たして協業があり得るのか，患者の立場はどうなるのか考える必要がある．

　今回は当院でのPTと看護・介護スタッフとの連携，あるいは協業に対する意識や工夫点について紹介したい．

とびら

「予想外」のこと，「予期せぬ」こと

著者：田中聡

ページ範囲：P.387 - P.387

スマトラ沖地震後のインド洋大津波により，多くの犠牲者がでている．被災者の間では津波に関する情報が錯綜し，急激な引き潮が珍しいと波打ち際まで見に行ったために，被害がより拡大したという事実が報道された．

　チリのある市においては，引き潮の状況を見た漁師が「普段よりも激しく潮が引いていると」と感じ，大津波が来ると周囲に知らせた．その結果，住民の約12,000人がパニックになり，なかにはショック性の心停止を起こし亡くなったお年寄りがあったと報じられた．

理学療法の現場から

カナダ，アメリカ合衆国における理学療法学教育について

著者：川口浩太郎

ページ範囲：P.426 - P.429

筆者は平成14年8月から平成15年3月まで，文部科学省長期在外研究員としてカナダ，アメリカ合衆国において「大学院での理学療法教育システムに関する研究」を行う機会を得た．訪問した大学はカナダ・アルバータ大学リハビリテーション医学部（平成14年8月1日から平成15年2月10日）とアメリカ合衆国・南カリフォルニア大学生体工学・理学療法学科（平成15年2月11日から平成15年3月11日）である．この間，実際に学部・大学院で行われている授業に参加し，さらに学部生や大学院生，研究指導を行っている教員から直接話を聞くという形態で調査を行った．この経験をもとに，カナダ，アメリカ合衆国における理学療法学教育について紹介したい．

アルバータ大学での理学療法学教育

　カナダでは1920年代にCanadian Physical Therapy Association：CPTAが設立され^1），1943年にはMcGill Universityにカナダ初のSchool of Physical Therapyが設置された^2）．設置当初は2年間の学部教育とinternshipによるdiploma programであったが，1954年にB.Sc. program in Physical and Occupational Therapyとして学部での教育に改組されている．

プラクティカル・メモ

車いすクッションの製作～市販素材を組み合わせて

著者：中嶋志保 , 梅崎敦子 , 井上和章

ページ範囲：P.430 - P.431

最近の車いすクッションは，単一の素材で作られたものよりも，複数の素材を組み合わせたものが多くみられる．そうすることで，各々の素材の特性をさらに活かす，あるいは欠点を補い合って新たな特性を生み出すことが可能になる．

　そこで，今回，車いすの滑り座りや左右への崩れ防止を目的に，ホームセンターなどで購入できる複数の素材を組み合わせて，安価で機能的なクッションを試作したので紹介する．

新人理学療法士へのメッセージ

周りに目を向ける大切さ

著者：結城恵

ページ範囲：P.432 - P.433

私は，専門学校を卒業し臨床経験7年目となる理学療法士です．まだまだ未熟な点が多い私ですが，今回「新人理学療法士へのメッセージ」を書く機会をいただき，7年前から現在までの自分を振り返りながら，これから理学療法士として働かれる皆様になにかお伝えできればと思います．

はじまり

　私は，専門学校を卒業した後，高知県から現在の職場である倉敷に瀬戸大橋を渡ってやってきました．当時，私は地域で仕事をしている理学療法士の先生に出会い，お話を聞き，現場を拝見するうちに訪問リハビリテーションに興味を持ちはじめていました．しかし，実際に働くことを考えると，訪問先での利用者の病状や日々の病態の変化に気がつくことができるのか，理学療法だけでなく医療者としてのアドバイスが必要となるのではないか，急変時にどのように対応すれば良いのか，状況を把握し判断する能力が私にあるのかということを考えました．もちろん無理な話です．まず多くの疾患に触れ，それらに対する理学療法の経験を重ねて判断する能力や知識・技術を身につけたいと思い，現在の職場である総合病院へ就職することにしました．そして自分が苦手とする分野をクリアしていくために，最も苦手としていた呼吸・循環の理学療法を行う病棟チームに配属の希望をだし，勉強しなければならない環境に自分を追いこむこととしました．

１ページ講座理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

ガワーズ徴候

著者：真壁寿

ページ範囲：P.435 - P.435

19世紀の後半に活躍したイギリスのWilliam R. Gowers（1845年～1915年）が筋ジストロフィーの特徴的な床からの立ち上がりを図入りで詳細に記載している（図）^1）．彼の名にちなんでこの特徴的な立ち上がりをガワーズ徴候（Gowers'sign）と呼ぶ．この徴候は手で膝を押しながら大腿を除々によじ登り立ち上がることから別名登攀性起立とも呼ばれる．筋ジストロフィーだけでなく，筋炎やKugelberg-Welander病のような筋原性疾患でも認められる^2）．Duchenne型筋ジストロフィーでは，5ないし6歳頃から8歳位までに認められる徴候である．

　Gowersは医学生時代，常にトップの優秀な医学生で，大変な博識家であったと伝えられている．また彼は有名な植物学者でもあったし，絵も描き，文学もこなしたという．19世紀におけるLeonardo da Vinciのような天才であった．彼は医学生時代から筋ジストロフィーに興味を持ち，1879年に著書を著し，その臨床的特徴を詳細に記載している．この徴候は，1868年にフランス人医師のDuchenneによって最初に述べられていたが，Gowersの精密な絵があまりにもその特徴を表しているため，ガワーズ徴候という呼び名が後世に残ったとされている^3）．

学校探検隊

医系総合大学のメリットを最大に活かした理学療法教育

著者：宮川哲夫 , 保坂亮 , 井奥夏子

ページ範囲：P.436 - P.437

昭和大学はどんな大学

　昭和大学は医学部，歯学部，薬学部そして保健医療学部からなる医系総合大学です．「至誠一貫」を基本理念とし，チーム医療の実施を教育目標の一つとする大学です．キャンパスは東京，横浜，富士吉田の3地区4か所に分かれ，保健医療学部は横浜の長津田キャンパス（横浜市緑区十日市場）にあります．もともとこのキャンパスは昭和大学運動部のメッカで，本学部に隣接して多目的グラウンドや野球場，テニスコート，体育館があり，多くの学生が出入りします．大学附属病院は8つあり，この地域には，地域の中核的な総合病院である昭和大学藤が丘病院，野球やゴルフのプロ選手もよく通院してくる昭和大学藤が丘リハビリテーション病院，横浜市北部一帯の中核病院である最新設備の整った昭和大学横浜市北部病院があります．理学療法部門はこれらの病院および昭和大学病院，都心の下町にある豊洲病院にあって，オール昭和として横のつながりも良く，臨床教育には申し分のない環境で，病院所属のPT諸氏にはいつも感謝しています．

保健医療学部の始まり

　学校法人昭和大学は，1997年，理学療法学科（30名），作業療法学科（30名），看護学科（100名）からなる医療短期大学を長津田キャンパスに開設し，5期生を迎えたその翌年（2002年4月），これを保健医療学部に改組して昭和大学に組み込み，医系総合大学の名に恥じない昭和大学を誕生させました．ですから本学部の1期生はまだ4年生ですが，教員には短大から数えて10期まで入学したという感覚があります．短大のときの雰囲気や伝統がそのまま引き継がれているからだと思います．

入門講座訪問リハビリテーション・1

訪問リハビリテーションの意義とシステム

著者：吉良健司

ページ範囲：P.439 - P.446

平成12年にスタートした介護保険制度は，要介護者の増加や重度化，給付費の増大等多くの課題を抱え，現在大幅な見直し作業が進められている．平成18年4月には介護保険改正法案が施行される予定である．介護保険の理念に「自立支援」がうたわれているが，これは万一介護を要する状態になっても，早期から適切なリハビリテーションを受けて生活自立度を向上させ，地域社会へ生活を拡げていこうとするための重要な理念である．その一翼を担い実践するのが在宅における訪問リハビリテーションの役割であるが，現行の介護保険サービスのうち最も利用が進んでいないのが実情である．

　訪問リハビリテーションという名称には俗称と法律用語とあり，臨床において混同して使われている．本稿では，理学療法士や作業療法士，言語聴覚士が在宅に訪問して各専門サービスを提供することを訪問リハビリテーションと呼び，その中でも現在比較的実施頻度の高い介護保険における訪問リハビリテーションに焦点を当て説明する．

講座病態運動学―変形・拘縮とADL・2

下肢の変形性関節症の変形・拘縮とADL

著者：石井慎一郎

ページ範囲：P.447 - P.457

下肢関節における変形性関節症の発症には，関節の異常可動性と荷重応力の集中化が密接に関与している．関節症変化が進行すると関節の不適合性や関節裂隙の狭小化といった病態が出現し，関節の可動域は著しく制限を受けるようになる．変形性関節症において関節可動域制限は，ほぼ全例に認められる主症状であり，症例の日常生活活動を障害する因子となる．

　一方で，関節可動域制限は日常生活活動を著しく制限するばかりではなく，関節面への荷重応力の集中化を招き，さらに関節症変化を助長するといった悪循環を形成する因子としても見逃せない側面を有している．よって，関節可動域制限に対するアプローチは関節症変化を防止する観点からも理学療法における重要課題と言える．

報告

保存療法における棘上筋損傷に対する理学療法効果―棘下筋活性化運動に対するシングルケーススタディーによる検証

著者：山岸茂則 , 池内健 , 竹前秀一 , 畑山香 , 若宮一宏 , 町田孝文 , 秋田哲

ページ範囲：P.459 - P.463

肩腱板損傷後の保存療法の有効性に関しては諸家の報告^1～9）があるが，おおむね有効であるという見解は一致している．平野ら^2）は，中・長期的経過についても良好であると報告している．

　保存療法の予後に影響する因子については，初診時外旋可動域^4）・棘下筋腱断裂の程度^4）・棘下筋筋力^10）・完全断裂群における断裂長径^5）・年齢^10）・職業^11,12）などが報告されている．しかし，保存療法の介入に対して科学的に検討した研究は非常に少なく，さらに保存療法における理学療法の介入方法について検討した報告も少ない．

文献抄録

「時間歩行試験（timed walk test）」は特発性肺線維症（IPF）の重症度と生存率を予測する

著者：塩谷隆信

ページ範囲：P.464 - P.464

目的：特発性肺線維症（idiopathic pulmonary fibrosis；IPF）は中央生存期間が約3年でたえず進行性の予後不良な疾患である．現在，安静時の気流速度や肺気量がIPFの臨床経過や予後の指標として使われている．本研究は6分間歩行試験の改編版である時間歩行試験（timed walk test）が，IPFの重症度や予後を正確に特徴づけるかどうかを検討することを目的とした．

　対象・方法：対象は，典型的なIPFである28名（平均年齢62.7歳，男性19名，女性9名，％FVC59.9％，％FEV₁61.1％，PaO₂67.1mmHg，平均罹病期間4.3年）とした．時間歩行試験は，基本的には6分間歩行試験であるが，プライマリー・エンドポイントを歩行終了時の酸素飽和度と歩行スピード，セコンダリー・エンドポイントを歩行距離と歩行時間とするものである．本法では酸素飽和度が88％以下となる症例では酸素吸入（2l/分）を用いた．時間歩行試験と現在の重症度の指標がベースラインで測定された．参加者は，前向きに時間歩行試験の諸指標と予後との関連性について4年間以上追跡された．

英国理学療法協会手引き―臨床教育における障害のある理学療法学生の支援

著者：進藤伸一

ページ範囲：P.464 - P.464

目的：英国の障害者差別禁止法（DDA，2002年制定）は，その範囲に教育機関が提供する臨床教育も含まれるため，障害のある理学療法学生の臨床教育に関して，英国理学療法協会は本手引きを作成した．

　構成：手引きは，要約（2頁），本文（6章からなり35頁），そして用語説明など（7頁）からなっている．主な内容は，①背景となる法律の概要，②養成校，実習施設，学生のそれぞれに対する具体的な手引き，そして ③障害種別（5種）ごとの手引きである．

股関節伸展制限を有する対象者における股関節屈筋の他動的伸張法と自動的伸張法の比較：無作為臨床試験

著者：浅山美穂

ページ範囲：P.465 - P.465

背景と目的：筋の伸張方法は，これまでもいくつか紹介されている．そのうち自動的伸張法は，他動的伸張法に比べ，筋を伸張しながら同時に拮抗筋を強化できるという利点がある．この研究の目的は，股関節屈筋の短縮のある患者において，他動的伸張を行った群（他動的伸張群）と自動的伸張を行った群（自動的伸張群）での股関節伸展可動域の改善の違いを明確にすることである．

　対象：腰痛や下肢の損傷があり，股関節屈筋の短縮によると思われる股関節可動域障害を有する患者33名．平均年齢は23.6±5.3歳であった．

脳卒中後の体幹屈曲の力学的な分析

著者：石田かおり

ページ範囲：P.465 - P.465

目的：脳卒中片麻痺者の体幹の動きや下肢の荷重を数量化し健常者と比較することである．

　対象：健常者13名（男性6名，女性7名，平均年齢67.8±7.5歳）と脳卒中片麻痺者15名（男性7名，女性8名，平均年齢69.4±12.0歳，脳卒中発症より3か月以上経過．The Fugl-Meyer-Assessment運動スコア平均63-95/100）で，リハビリテーションのある高齢者センターの患者より選出した．

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編集後記

著者：吉尾雅春

ページ範囲：P.470 - P.470

　あっという間に5月．2005年の半ばに差しかかってきました．皆さんは後ろを振り返ってみたら，今年前半の足跡はちゃんと残せていますか？　1年間に2つか3つくらいは何か形に残したいものですが，なぜか時の流れが速くて，後悔の神様が私をせせら笑いながら前髪を風になびかせています．しかも後悔の神様が年々お増えになられ，神様がお座りになる席がこの時期に既に満席状態になっています．どうしたものでしょうか？　神様にご遠慮いただくか，それともいっそのこと“予約席”を増やすか…．やはり，少し頑張ってみるしかなさそうです．

　2000年春に多くの期待を担って船出した回復期リハビリテーション病棟は600病棟を超え，30,000床に手が届くところまでになりました．回復期リハビリテーション病棟はリハビリテーション医療，いや医療そのものの申し子と言っても過言ではありません．故にそのあり方には常に注目しておきたいと思います．特集で改めて回復期リハビリテーション病棟の理学療法について考えてみました．石川氏が解説しているような質を追求すれば医療の申し子として胸を張ってよさそうですが，量的整備に質がどれだけ追いついているでしょうか．ソフト面，つまりそこに関わる理学療法士をはじめとするスタッフの知恵と行動力が重要なポイントになります．辛嶋氏たちは回復期リハビリテーション病棟が開設されて以来，思い切った行動変容を行っています．そのひとつとして装具作製にあたって，時期と種類の選択の変化があげられます．読者の中でも賛否両論あると思われますが，実際にその違いを確認している辛嶋氏たちのADLへの取り組みには注目してみる価値があります．一方，ADLへの取り組みが強調されるあまり，運動療法をどうすべきかわからないという声もよく耳にします．伊藤氏には特に認知過程に注目しながら脳卒中患者にどのように関わっていくか，具体例をあげながら解説していただきました．ある動作をただ繰り返すのではなく，細かい臨床観察と理学療法士ならではのアプローチが根幹にあることを忘れてはいけないということでしょう．須藤氏と中島氏には病棟スタッフとどのように協業するのか，特に作業療法士，看護師・介護スタッフに焦点を当てて日常の病棟活動を紹介していただきました．日本の医療界にあって近くて遠いような職種の存在．相互理解があってこそなし得る協業ですが，氏たちの真摯な取り組みから学ぶことがたくさんあります．看護科，理学療法科云々という従来の病院の組織図そのものから変えていく必要があるのかもしれません．