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特集 緩和ケアとしての理学療法
スピリチュアルケアの一手段としての理学療法
著者： 内山郁代1 岸川倫子1 森下一幸1
所属機関： 1聖隷三方原病院リハビリテーション部
ページ範囲：P.917 - P.923
文献購入ページに移動はじめに
がん患者，特に終末期がん患者と日常的に関わっているリハビリテーションの専門家は必ずしも多くない1）．リハビリテーションは一般的に「社会復帰」を目標としているため，終末期がん患者がその対象になることはわが国では十分に受け入れられていない．しかし，欧米では，緩和医学の代表的教科書であるOxford Textbook of Palliative Medicineにおいても，「Rehabilitation in Palliative Medicine」として1章が割り当てられているように，緩和ケアにおける必須の1領域としてリハビリテーションが位置づけられている2）．
緩和ケアとは，「延命を目的とした治療とともに早期に適用され，quality of life（QOL）を向上させるのみならず，疾患の経過そのものにもよい影響を与えうるケア」（世界保健機関3））であり，「生命を脅かす疾患と直面する患者とその家族のQOLの改善を目的とし，さまざまな専門職とボランティアがチームとして提供するケア」（全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会）である．したがって，QOLを向上させることを目的としている点において，リハビリテーションと緩和医学の目的は変わらない．一般的にリハビリテーションでは，ADLレベルの向上を通じてQOLを改善しようとし，緩和ケアでは症状緩和と精神的支援を通じてQOLを向上させようとする．すなわち，化学療法に伴う運動能力の低下に対する理学療法や，外科治療後の機能喪失に伴うリハビリテーション（いわゆるcancer rehabilitation）では，ADLの向上とQOLの改善とが一致しやすいため，リハビリテーション医学においても積極的な関与の有用性を示す報告が多い4）．一方，ADLの向上が見込めない終末期がん患者においては，「ADLの向上を介しないQOLの向上を目的としたリハビリテーションとは何か？」が問われる．
終末期がん患者のQOL概念は，これまで症状や身体機能が中心概念として用いられていたが，近年，患者・家族の視点から問い直そうとする機運が高まっている5～8）．米国のVeteran Groupによって行われたGood death studyでは，質的研究をもとに患者・遺族・医師・看護師など1,462名を対象とした質問紙調査が行われた．終末期のQOLにおいては，身体機能の維持と少なくとも同じ程度に，精神的要因，特に実存的要因（「自分の人生が意味があると感じられること」，「希望を持つことができること」など）が重要であることが示された5～7）．わが国の多施設研究でも，終末期がん患者にとってのQOLは，身体機能にとどまらず，「人生が意味があると感じられること」，「希望を持つことができること」，「他者の負担になっていると感じないこと」などが重要であることが示されている8）．すなわち，ADLの改善が見込みにくい終末期がん患者に対するリハビリテーションでは，まず，①ADLの改善を目的として，患者の身体機能を向上させることによってQOLの改善を図ろうとするが，それが期待できなかったとしても，②患者が「人生が意味があると感じられること」や「希望を持つことができること」を目標としたリハビリテーションはチームの一員として役割を果たすことができると考えられる．
本稿では，特に患者のADLを向上させることができない場合に，患者の生きる意味を支える手段としてのリハビリテーションについて述べる．
がん患者，特に終末期がん患者と日常的に関わっているリハビリテーションの専門家は必ずしも多くない1）．リハビリテーションは一般的に「社会復帰」を目標としているため，終末期がん患者がその対象になることはわが国では十分に受け入れられていない．しかし，欧米では，緩和医学の代表的教科書であるOxford Textbook of Palliative Medicineにおいても，「Rehabilitation in Palliative Medicine」として1章が割り当てられているように，緩和ケアにおける必須の1領域としてリハビリテーションが位置づけられている2）．
緩和ケアとは，「延命を目的とした治療とともに早期に適用され，quality of life（QOL）を向上させるのみならず，疾患の経過そのものにもよい影響を与えうるケア」（世界保健機関3））であり，「生命を脅かす疾患と直面する患者とその家族のQOLの改善を目的とし，さまざまな専門職とボランティアがチームとして提供するケア」（全国ホスピス・緩和ケア病棟連絡協議会）である．したがって，QOLを向上させることを目的としている点において，リハビリテーションと緩和医学の目的は変わらない．一般的にリハビリテーションでは，ADLレベルの向上を通じてQOLを改善しようとし，緩和ケアでは症状緩和と精神的支援を通じてQOLを向上させようとする．すなわち，化学療法に伴う運動能力の低下に対する理学療法や，外科治療後の機能喪失に伴うリハビリテーション（いわゆるcancer rehabilitation）では，ADLの向上とQOLの改善とが一致しやすいため，リハビリテーション医学においても積極的な関与の有用性を示す報告が多い4）．一方，ADLの向上が見込めない終末期がん患者においては，「ADLの向上を介しないQOLの向上を目的としたリハビリテーションとは何か？」が問われる．
終末期がん患者のQOL概念は，これまで症状や身体機能が中心概念として用いられていたが，近年，患者・家族の視点から問い直そうとする機運が高まっている5～8）．米国のVeteran Groupによって行われたGood death studyでは，質的研究をもとに患者・遺族・医師・看護師など1,462名を対象とした質問紙調査が行われた．終末期のQOLにおいては，身体機能の維持と少なくとも同じ程度に，精神的要因，特に実存的要因（「自分の人生が意味があると感じられること」，「希望を持つことができること」など）が重要であることが示された5～7）．わが国の多施設研究でも，終末期がん患者にとってのQOLは，身体機能にとどまらず，「人生が意味があると感じられること」，「希望を持つことができること」，「他者の負担になっていると感じないこと」などが重要であることが示されている8）．すなわち，ADLの改善が見込みにくい終末期がん患者に対するリハビリテーションでは，まず，①ADLの改善を目的として，患者の身体機能を向上させることによってQOLの改善を図ろうとするが，それが期待できなかったとしても，②患者が「人生が意味があると感じられること」や「希望を持つことができること」を目標としたリハビリテーションはチームの一員として役割を果たすことができると考えられる．
本稿では，特に患者のADLを向上させることができない場合に，患者の生きる意味を支える手段としてのリハビリテーションについて述べる．
参考文献
1）水落和也：悪性腫瘍のリハビリテーション．リハ医学38：46-57，2001
2）Doyle D, et al：Rehabilitation in palliative medicine, pp1019-1032, Oxford Textbook of Palliative Medicine, New York, 2004
3）WHO：National Cancer Control Programmes, 2002
4）Galvao DA, et al：Review of Exercise Intervention Studies in Cancer Patients. J Clin Oncol 23：899-909, 2005
5）Singer PA, et al：Quality end-of life care：patients' perspectives. JAMA 281：163-168, 1999
6）Steinhauser KE, et al：Factors considered important at the end of life by patients, family, physicians, and other care providers. JAMA 284：2476-2482, 2000
7）Steinhauser KE, et al：In search of a good death：Observations of patients, families, and providers. Ann Intern Med 132：825-832, 2000
8）Hirai K, et al：Good death in Japanese cancer care：a qualitative study. J Pain Symptom Manage 31：140-147, 2006
9）森田達也：がん患者の精神的苦悩．臨床精神医学33：559-565，2004
10）森田達也，他：緩和ケア―霊的・実在的苦痛に対するケア―．精神治療学19（増刊）：267-274．2004
11）Breitbart W, et al：Phychotherapeutic interventions at the end of life：a focus on meaning and spirituali-ty. Can J Psychiatry 49：366-372, 2004
12）Kissane DW, et al：The Demoralization Scale：a report of its development and preliminary validation. J Palliat Care 20：269-276, 2004
13）Chochinov HM Dignity-conserving care：A new model for palliative care：Helping the patient feel valued. JAMA 287：2253-2260, 2002
14）小澤竹俊：スピリチュアルケアの理論的なアプローチ．臨牀看護30：1076-1086，2004
15）Morita T, et al：Existential concerns of terminally ill cancer patients receiving specialized palliative care in Japan. Support Care Cancer 12：137-140, 2004
16）藤本亘史：希望．Nursing Today 20：96-97，2005
17）Dietz JH：Rehabilitation of the cancer patient. Med Clin North Am 53：607-624, 1969
18）辻 哲也：悪性腫瘍（がん）のリハビリテーション―オーバービュー―．総合リハ31：753-760，2003
19）岩村吉晃：タッチ．医学書院，2001
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