理学療法ジャーナル40巻4号

2006年04月発行

入門講座 診療記録の書き方・1

診療記録の基本

著者： 伊藤恭子¹

所属機関： ¹専門学校　川崎リハビリテーション学院

ページ範囲：P.301 - P.308

はじめに

　あらゆる分野において情報公開が求められつつある昨今，医療分野においても例外ではなく，患者本人から請求があれば原則として診療記録の開示に応じなければならない．また多くの職種で構成されるリハビリテーション医療においては，チームスタッフ間での情報交換が重要かつ不可欠である．したがって，診療記録は第3者に分かりやすい記載方法と内容であることが求められる．

　そこで本稿では理学療法における診療記録の法的な意義，目的，基本的な記載内容などについて述べた上で，SOAP形式による記載法について解説する．

　なお，詳細は日本理学療法士協会発行の「理学療法診療記録ガイドライン」^1）をご参照いただきたい．

参考文献

1）（社）日本理学療法士協会：理学療法診療記録ガイドライン，（社）日本理学療法士協会，2003

2）社会保険研究所：医科点数表の解釈，社会保険研究所，2004

3）日野原重明，他：座談会．誰がために記録はある．週刊医学界新聞，2653号，2005

4）日野原重明：POS―医療と医学教育のための新しいシステム―，医学書院，1973

5）日野原重明（監修）：実践POSベーシックマスター，日総研，1998

6）中木高夫：POSをナースに，医学書院，1989

7）中木高夫：POSなんて簡単さ，医学書院，1997

8）杉元雅晴：リハビリテーション医療におけるPOS．PTジャーナル34：724，2000

9）柳澤　健（監訳）：理学療法・作業療法のSOAPノートマニュアル，協同医書出版社，2001