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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル40巻5号

2006年05月発行

雑誌目次

特集創傷治癒と理学療法

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.335 - P.335

　外科手術で，はじめに侵襲を受けるのは皮膚である．創傷治癒は，順調な治療進行に必須の条件であり，治癒遅延や遷延治癒は，理学療法計画にも大きく影響する．しかし創傷治癒過程や創傷管理，評価，治癒を阻害する因子について，理学療法士の知識は断片的であり，統合的な理解は不足している．本特集では，「創傷治癒」をキーワードに，病態生理と創傷管理，外傷や手術にともなう創傷の病態生理とその治癒メカニズム，創傷症例に対する理学療法介入の留意点と米国での取り組みなど，理学療法士として多角的な視点から創傷治癒について理解を深められるよう，解説していただいた．

創傷治癒の生理と全身管理

著者：竹中秀也 , 岸本三郎

ページ範囲：P.337 - P.343

はじめに

　皮膚における創傷治癒は，臨床的には正常の創傷治癒と異常な創傷治癒に分類される．さらに，異常な創傷治癒は難治性皮膚潰瘍（慢性創傷）とオーバーヒーリング（過剰治癒）に分けられる．難治性皮膚潰瘍は下腿潰瘍，糖尿病性潰瘍や褥瘡が含まれ，その形成機序は肉芽組織形成が障害されるか，再生表皮の潰瘍部への進入が障害されるかである．オーバーヒーリングには肥厚性瘢痕やケロイドなどが含まれ，その機序の1つに創傷治癒過程でアポトーシス（細胞死）がうまく誘導されなかったことに起因する可能性が考えられている．

　一方，創傷治癒を経時的に観察すると，創内では劇的な変化が起きており，組織学的には急性炎症期，肉芽組織形成期（増殖期）を経て瘢痕期（成熟期，再編期）に移行し，創傷治癒は終息する^1～4）．われわれは，これら一連の流れを「創傷治癒カスケード」と呼んでいる^1）（図1）．実際の創傷においてはこれらの過程がオーバーラップし，また，混在している．

　創傷には手術創，外傷，熱傷，褥瘡などいろいろな種類があるが，どのような創傷であっても基本的な創傷治癒過程は同じである．また，創傷の治癒は，栄養状態や糖尿病といった全身的因子や感染といった局所的因子によって影響を受ける．これらの要因により，創傷治癒が遷延化し，治療抵抗性となった皮膚潰瘍を難治性潰瘍（慢性創傷）と総称する．創傷管理にあたっては，創傷治癒過程のメカニズムと創傷治癒に影響する因子を理解し，個々の症例において最適な管理を行う必要がある．本稿では，皮膚創傷治癒メカニズムと全身的因子，局所的因子など創傷治癒を遷延させる要因について概説する．また，創傷治療，創傷管理について考察する．

皮膚移植後の創傷治癒と創傷管理

著者：高見佳宏 , 木村雅彦 , 渡邊彰

ページ範囲：P.345 - P.351

はじめに

　形成外科では主に皮膚・軟部組織の外科治療，手指の外科治療，頭蓋顎顔面の外科治療を行っている．その中心となる治療方法は組織（皮膚，皮下組織，筋，腱，神経，血管，骨）の移動と移植であり，中でも皮膚移植は形成外科を代表する基本手技である．最近はマイクロサージャリーや顔面骨延長術のような，形成外科手術法の目覚しい進歩の陰に隠れて，皮膚移植術の注目度が極度に低下した感がある．しかし皮膚移植を理解することは，皮膚の構造や創傷治癒についての基本的な知識を得ることであり，それによって皮膚移植以外の新しい手術療法についての理解も深まるものと考えられる．本稿では皮膚移植の臨床例を提示しながら，皮膚移植の生着・治癒過程と術後のリハビリテーションについて概説する．また皮膚移植の最近の動向についても触れる．本稿がこれから皮膚移植患者のリハビリテーションを進めようとする方々の参考資料の1つとなれば幸いである．

創傷治癒過程に基づいた褥瘡の創傷管理とその再建手術

著者：稲川喜一 , 森口隆彦 , 山本康弘 , 岡博昭

ページ範囲：P.353 - P.361

はじめに

　社会の高齢化が進行し，脳血管障害や悪性腫瘍などの様々な基礎疾患によって，寝たきりの状態を余儀なくされている患者が増加している．このような患者では，長期の臥床によって皮膚や軟部組織に持続的な圧力が加わり，また多くの局所的，あるいは全身的な因子による組織耐久性の低下とも相俟って，組織の虚血変化を来し，褥瘡が発生する．褥瘡の有病率に関する報告によれば，本邦では入院患者より在宅療養患者に褥瘡が多く認められ，その重症度も高いとされている．したがって今後の在宅医療の促進により，褥瘡患者の増加が懸念されている．

　近年，褥瘡に対する保存的治療法は，新しい創傷被覆材の開発や様々な体圧分散寝具の普及に伴って飛躍的な進歩を遂げており，保存的治療のみによって軽快する褥瘡も多い．しかし筋組織を越えて骨にまで達するような深い皮下ポケットを有する症例で，保存的治療が奏効しない病変に対しては，外科的治療を考慮する必要がある．またMRSA感染を伴った褥瘡を有する患者では，介護施設への入所が難しいことがある。そのような場合には，褥瘡の早期治癒のために外科的治療が行われる．外科的治療の目的は，創を単に閉鎖することではなく，荷重に耐えて褥瘡が再発しにくい状態を得ることである．手術によって褥瘡を短期間に治癒させることは，患者の全身状態を改善させ，ADLを向上させて早期の社会復帰を可能にする．しかし手術はあくまでも対症療法でしかなく，常に再発の危険があるということを念頭に置いておかなければならない．したがって外科的治療を検討する際には再発を来して再び手術が必要となった場合の対応，すなわち再発時の再建法までを考える必要がある．

創傷治癒と理学療法―創傷管理・保護の視点で行う理学療法

著者：永冨史子 , 武田正則

ページ範囲：P.363 - P.370

はじめに

　創傷には，外傷・褥瘡などによる軟部組織の欠損，皮膚・軟部組織が直接の治療対象である植皮術や褥瘡治療術後，外科手術による治療上の侵襲としての術創・創外固定部など，多くの種類がある．いずれにしても，創傷治癒は順調な治療に必須の条件である．

　創傷の治癒遅延や遷延治療は，理学療法計画にも大きく影響する．理学療法士は，創傷治癒過程や阻害因子について必要な部分を理解し，治療に生かす必要がある．

　皮膚は，関節運動に柔らかく追随しながら，すべての生活動作において体重による圧迫を受け，ずれ応力などのストレスに直接さらされる．理学療法士は，創の状況を把握し，理学療法により創部へかかる物理的ストレスの可能性について分析したうえで，安全な運動課題を提示しなければならない．創傷や創傷付近が支持面となる動作や，運動療法の対象関節付近に創傷がある場合などは，特に重要である．

　創傷治癒を目的とした理学療法の効果に関する論文には，物理療法に関する論文が多く著されている．今回その内容は専門論文へゆずり，本稿では，創傷治癒を念頭に置き創傷管理と保護の視点で理学療法を施行する際の留意点を中心に，創傷種別に症例を紹介し，解説する．

創傷治癒の理学療法―米国におけるWound Care ＆ Physical Therapy

著者：小倉秀子 ,

ページ範囲：P.371 - P.377

はじめに

　「褥瘡や潰瘍が理学療法外来で治療できる」

　2001年に，米国イリノイ州シカゴの外来理学療法クリニックでWound Careの理学療法の実際を見たときのことは忘れられない．理学療法士が積極的に物理療法・運動療法などの専門的理学療法を駆使し，慢性期の治りにくい褥瘡や潰瘍が効果的に治癒していく姿を見て，理学療法の重要性を痛感した．

　なぜ，米国では高度で専門的なWound Careの理学療法を受けることができるのだろうか．理学療法士は臨床でどのようなWound Careを行っているのか，また，日本でこのような理学療法士の活動は可能だろうか．本稿では，まず，米国のWound Careにおける歴史，特に米国理学療法士協会（American Physical Therapy Association：APTA）の活動の歴史について紹介し，理学療法士の活動，理学療法の対象となる主な疾患，そして具体的な理学療法治療を紹介する．

とびら

する，みる，ささえるアダプティブスポーツ

著者：小澤純一

ページ範囲：P.333 - P.333

　スポーツは，「する（自ら行う）」「みる（観戦する）」「ささえる（支援する）」というようにいろいろな楽しみ方がある．障害者スポーツは，使用する用具やルールなどをカスタマイズすることにより，障害の有無や程度にかかわらず参加できるようにするという意味で，「アダプティブスポーツ」とも言われる．実際に，障害者スポーツの現場に足を運ぶと，様々なバリアがあり，アダプティブすることの必要性とその難しさを感じる．そのため，「ささえる」という側面が，他のスポーツ場面より必要になることが多い．特に福井県のような地方では，障害を持っていても使えるような設備の整ったスポーツ施設が少ないというハード面のバリアに加え，多様な障害者スポーツのニーズに対して，理解や熱意を持つ指導者が少ないというソフト面のバリアも存在する．

　筆者が福井県内で障害者スポーツに関わる活動をはじめて，約10年が経つ．最初のきっかけは，日本障害者スポーツ協会公認障害者スポーツ指導者の資格を持つ数人ではじめた研究会であった．障害者スポーツに関わりたいという熱い思いはあるが，フィールドがない，情報がない，ネットワークがない，仲間がいないなど悩みを抱えた有志が集まった．そこで，福井県内で障害者スポーツの指導者の育成，指導レベルの向上，ネットワーク作りを目的に活動をはじめた．様々な方との出会いとお力添えで，現在では会員が約150名になり，「福井県障害者スポーツ指導者協議会」として，福井県からの委託事業を受けて活動している．福井県身体障害者スポーツ大会の企画・運営，全国障害者スポーツ大会への選手派遣事業，指導者養成の研修会の開催，障害者スポーツ普及体験事業など多彩な事業展開をする熱き集団である．

プラクティカル・メモ

転倒予防クッション「お知らせクッション」の紹介

著者：宮崎正光 , 西畑美幸 , 村田伸

ページ範囲：P.378 - P.379

　老人施設のリスク管理において，最も重要な事項の1つに転倒による外傷や骨折の予防がある．認知症を有する高齢者は，立ち上がりや立位保持が不安定であるにもかかわらず，車いすから不用意に立ち上がり転倒してしまうケースが少なくない．

　そこで今回，低コストで作製可能な，立ち上がると音が鳴るクッション「お知らせクッション」を考案・作成したので紹介する．

1ページ講座理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

脳の可塑性

著者：松田史代

ページ範囲：P.381 - P.381

　脳は与えられた環境に対して柔軟に適応することができる．このことを「脳の可塑性」という．

　脳の可塑性という言葉は，ノルウェーの神経解剖学者のAlf Brodaが脳梗塞になった体験から，1973年に提唱した概念である．20世紀初頭にRamon y Cajalが，一度損傷を受けた成体哺乳類の中枢神経において神経軸索の実質的な再生は起こりえないと報告し，以後，中枢神経は再生しないと理解されてきた．

新人理学療法士へのメッセージ

悩んで，立ち止まって，また歩き出す

著者：鎌田一葉

ページ範囲：P.382 - P.383

　厳しい冬を乗り越え，この春，理学療法士として新たな出発をされた皆さまに，心からお祝い申しあげます．臨床実習や国家試験を振り返ると，自分が努力した分だけ何か得たものがあるのではないでしょうか．私もこの度いただいた機会に力不足の感を禁じえませんが，素直に思うところをお伝えしようと思います．

「何をすればいい」から「何をすべきか」へ

　今でも病院職員としてはじめて白衣を着たときのことを覚えています．患者さまを前に何をすればいいのかわからず，頭が真っ白になりました．さっぱりよくならないように見えるのは，自分のせいではないか，何をすればよくなるのか，これをやってどうなっていくのだろうかなど，毎日疑問や不安を感じました．焦る気持ちもあって，知識と技術を学ぶべく勉強会や研修会にできるかぎり参加するようにしました．しかし，触診やハンドリング，介助も思うようにできず，悩みはつのるばかりでした．

入門講座診療記録の書き方・2

チーム医療における診療記録の書き方と活用法

著者：栁澤正

ページ範囲：P.385 - P.389

はじめに

　リハビリテーション医療はチーム医療であり，多職種によるチームアプローチが行われている．チームアプローチではメンバー全員の情報の共有化とそれに基づく意志の統一が必要となり，メンバー間の良好なコミュニケーションの維持が成功の要となる．チーム医療の中で診療記録は情報の伝達，共有化に重要な役割を担っている．一般に診療記録は各種のチャートや検査データまで含んだものを言うが，本稿では特に日々の経過記録を中心に述べていく．なお，本稿は平成18年3月（旧体系）時点での診療報酬に基づいて記載している．

講座運動学の定説を問う・2

腰部脊柱の過酷な機能はいかに守られているのか

著者：齋藤昭彦

ページ範囲：P.391 - P.397

はじめに

　腰部脊柱は前方に位置する椎体間関節（以下，椎間板）と後方に位置する2つの椎間関節により連結された多分節構造である．椎間板は椎体と椎体との間にある軟骨関節であり，椎間関節は一対の椎骨の上関節突起と下関節突起との間の滑膜関節である．2種類の関節の機能により屈曲，伸展，側屈，回旋といった生理学的運動が可能となるが，椎間関節の関節面が矢状面に位置しているため，屈曲，伸展の可動域が比較的大きい．

　腰部脊柱には可動性に加え，体重を支持し，四肢運動の土台となるための安定性が求められる．また，可動性と安定性という2つの矛盾した機能を供給するだけでなく，この領域には安静時，活動時を問わず様々な負荷が加わる^1）．負荷に対抗する能力は，負荷のタイプ，持続時間，スピードにより異なり，さらに，年齢，姿勢，各構造（椎体，椎間関節，椎間板，筋，関節包，靱帯）の状態や特性，神経系の統合性に左右される．本稿では主として腰部脊柱の安定性機能に注目して記載する．

報告

医療・福祉領域で勤務するリハビリテーション関連職種間の連携に関する認識度の差異

著者：岩井信彦 , 細田佳代 , 青柳陽一郎

ページ範囲：P.399 - P.403

はじめに

　要介護状態にある高齢者の在宅生活を支援する目的で，医療・福祉領域で勤務する種々のリハビリテーション関連職種が自立支援に向けたサービスを提供している．その際，より効果的な帰結を得るためには，関連職種が共通の目的を持ち，連携をとりながら継続的にかつ包括的にサービスを提供することが必要と考えられる．

　「高齢者リハビリテーション研究会」^1）の報告によると，サービスが切れ目なく包括的に提供されるためには，情報交換や連携などのチームアプローチが不可欠であるとしている．また近藤^2）は，医療機関から在宅への移行期においてサービス提供上の連携に不都合な面が多々見られることを指摘し，連携の重要性を説いている．看護師や理学療法士は患者が退院するとき，同職種に対しては添書や紹介状を送り患者の情報を提供している．しかし，寺山^3）も指摘しているように異職種間の情報交換となると適切に行われているとはいいがたいのが実状である．

　今回，医療機関のリハビリテーション（以下，リハ）スタッフから居宅介護支援事業所や在宅サービス事業所などの地域ケアに関与しているスタッフへの情報提供の実態について調査を行い，その内容，特に両者間の連携に関する認識度の差異を中心に考察を加えたので報告する．

文献抄録

息切れ管理の直接的な影響に関する研究：無作為化試験

著者：解良武士

ページ範囲：P.404 - P.404

　目的：息切れは換気制限に関連した症状であるが，息切れのコントロールが不十分になると機能の改善やQOLに悪影響を及ぼす．息切れの管理は，様々な介入法があり，機能改善のために重要であると考えられているが十分な根拠がない．この研究の目的は息切れの管理による直接的な影響を明らかにすることである．

　方法：31名の参加者を無作為に介入群と対照群に分け，急性期病院において連続した3日間でデータ収集を行った．①まったく息切れを感じない，から ⑩最大の息切れ，で示されたボルグスケールを主な効果判定として用いた．1日目に12段の階段を昇降させ，登る前，登った直後，降りた直後でそれぞれボルグスケールを測定した．2日目に口すぼめ呼吸，横隔膜呼吸，ポジショニングなどを含む息切れの管理に関する課題を各個人ごとに45分間行った．3日目に1日目と同様の3時点でボルグスケールを測定し，昇降中に休憩した回数もそれぞれ記録した．統計処理にはWilcoxon順位和検定とMann-Whitney U検定を用いた．

異なる運動麻痺を有する脳卒中患者の身体および運動機能に対するボバースアプローチと整形外科的なアプローチの効果

著者：杉本諭

ページ範囲：P.404 - P.404

　目的：ボバースアプローチは脳卒中患者に対する治療手技の1つとして広く知られているが，他の治療法と比較した場合の効果については明確にされていない．本研究の目的は，脳卒中患者に対するボバースアプローチの効果について，整形外科的な治療と比較検討することである．

　対象：台湾のメディカルセンターのリハビリテーション科に入院中の発症から約3週間経過した脳卒中患者のうち，一側性麻痺，下肢Br-stageがⅡ～Ⅴ，コミュニケーションが良好な44名を対象とした．

健康な若年者の立ち上がり動作における矢状面上の脊柱および下肢運動について

著者：福士宏紀

ページ範囲：P.405 - P.405

　目的：本研究の目的は，健康な若年者の立ち上がり動作中における①矢状面上の体幹運動における胸椎と腰椎の貢献の度合い，②腰椎および骨盤―大腿関節運動の相互作用，③股関節と膝関節の協同作用について明らかにすることである．

　対象：本研究には理学療法科の学生47名（女性27名，男性20名，平均年齢20.1±2.8歳，平均身長168.5±8.4cm，平均BMI20.7±2.3kg/m²）が参加した．

呼吸困難感の指標―人工呼吸器使用のための新しい指針

著者：佐藤英雄

ページ範囲：P.405 - P.405

　目的：NPPVなどの人工換気の導入に客観的な指針がない中で，人工呼吸器使用の決定は患者の症状に基づき行われている．Bellmareらは，横隔膜の張力時間指標と横隔膜持久力の関連について報告しているが，これらの測定は実用的とはいえない．この研究の目的は呼吸困難感の新しい指標（breathing intolerance Index：以下，BITI）を提示し，人工換気の必要性を判定するものとなり得るかどうかを検討することである．

　方法：対象は肺および胸部疾患の患者42名（内，人工呼吸器非使用31名，夜間のみNPPV使用11名）と，同程度の年齢の健常者25名であった．BITIを（Ti/Ttot）×（Vt/VC）と定義した（Tiは吸気時間，Ttotは1呼吸サイクルの時間，いずれも単位は秒）．デジタルスパイロメータとコンピュータソフトにより上記を測定，算出した．ボルグスケールと人工呼吸器の使用を基準に呼吸障害を5段階に分類し，対応のないt検定を用いて上記の群および呼吸障害の段階におけるBITIを比較検討した．

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編集後記

著者：永冨史子

ページ範囲：P.410 - P.410

　新年度の嵐の中で，編集後記を書いています．理学療法士に求められていることはなにか，できることはなにか，と考える材料の多い今日この頃です．

　さて，本号の特集は創傷治癒です．創傷治癒は，決して理学療法士にとって知識豊富な領域ではありません．しかし「創傷」は理学療法に様々な形で密接に関わり，治療計画にも大きく影響します．

基本情報

理学療法ジャーナル

出版社：株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1359

印刷版ISSN 0915-0552

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