理学療法ジャーナル40巻5号

2006年05月発行

入門講座 診療記録の書き方・2

チーム医療における診療記録の書き方と活用法

著者： 栁澤正¹

所属機関： ¹公立七日市病院　リハビリテーション科

ページ範囲：P.385 - P.389

はじめに

　リハビリテーション医療はチーム医療であり，多職種によるチームアプローチが行われている．チームアプローチではメンバー全員の情報の共有化とそれに基づく意志の統一が必要となり，メンバー間の良好なコミュニケーションの維持が成功の要となる．チーム医療の中で診療記録は情報の伝達，共有化に重要な役割を担っている．一般に診療記録は各種のチャートや検査データまで含んだものを言うが，本稿では特に日々の経過記録を中心に述べていく．なお，本稿は平成18年3月（旧体系）時点での診療報酬に基づいて記載している．

参考文献

1）日本理学療法士協会：理学療法診療記録ガイドライン，p22，日本理学療法士協会，2003

2）社会保険研究所：社会保険・老人保健診療報酬医科点数表の解釈，p330，社会保険研究所，2004

3）社会保険研究所：社会保険・老人保健診療報酬医科点数表の解釈，pp334-335，社会保険研究所，2004

4）千野直一，他（編）：脳卒中患者の機能評価SIASとFIMの実際，p76，シュプリンガー・フェアラーク東京株式会社，2004

5）社会保険研究所：社会保険・老人保健診療報酬医科点数表の解釈，p1059，社会保険研究所，2004

6）大川弥生：回復期リハビリテーション病棟のあり方．PTジャーナル35：167-178，2001

7）岡野文雄：生活機能向上のためのリハビリテーション．PTジャーナル38：523-528，2004

8）金谷さとみ：地域における生活機能向上のための理学療法．PTジャーナル38：529-535，2004

9）河島英夫，他：チームアプローチにおける意思伝達手段としての理学療法診療記録．理学療法19：1098-1103，2002

10）北岡　保：看護，介護の関わりを介助から訓練レベルに．全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会機関紙2：3，2003

11）酒巻哲夫，他（編）：診療録の記載の仕方とプレゼンテーションのコツ，メジカルビュー社，2005

12）佐分稲子，他：病棟生活そのものがリハという自覚を促す働きかけを．全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会機関紙2：9-11，2003

13）三宮克彦：1日を通じ全スタッフがADLへの関わり方の統一を．全国回復期リハビリテーション病棟連絡協議会機関紙2：12-14，2003

14）全日本病院協会医療の質向上委員会編：標準的診療記録作成・管理の手引き，じほう，2004