理学療法ジャーナル41巻4号

2007年04月発行

特集 慢性期脳卒中者の理学療法

慢性期・維持期脳卒中者に対する理学療法介入効果について

著者： 奥田裕¹

所属機関： ¹在宅リハビリテーションセンター草加

ページ範囲：P.261 - P.267

はじめに

　「脳卒中治療ガイドライン　2004」^1）では「回復期リハビリテーション（以下，リハ）終了後の慢性期脳卒中患者に対して，筋力，体力，歩行能力などを維持・向上させるための訪問または外来リハを行うことが勧められる（1-8-1）」とされている．また，維持期（慢性期）リハは「獲得した機能をできるだけ長期に維持するために実施するもの」として位置づけ，グレードBとして推奨している．維持期におけるリハのあり方に関する検討委員会では「維持期リハは在宅か施設かを問わず，機能や能力の低下を防ぎ，身体的，精神的かつ社会的に最も適した生活を獲得するために行われるリハ医療サービスであり，高齢者などの体力や機能の向上を図るだけではなく，生活環境の整備，社会参加の促進，介護負担の軽減などに努め，その自立生活を支援することを目的としている．」としている^2）．

　しかしその一方で，平成18（2006）年度の診療報酬改定では算定日数制限が設定され，介護保険制度では通所リハなどで短期集中リハ実施加算などを徹底し，実施期間の制限がない訪問看護ステーションからの理学療法士などの訪問を制限するなど，理学療法実施期間に対しての規制が強化された．

　この背景としては，厚生労働省がこれまでのリハの問題点として(1)目標もなく漫然とリハが行われていないか，(2)利用者の生活機能や日常生活に着目したリハが行われているか，(3)リハについて利用者や家族に対し十分な説明がなされているか，(4)リハの場がリハ室に限られていないか，(5)他職種によるアプローチが不足していないか，(6)ケアマネジメント全体と協調がとれているか，などを指摘している^3）ことが影響していると考えられる．これに対し理学療法士として十分な科学的根拠の基に異を唱えたいところであるが，リハ医学ではEBM（evidence-based medicine）の確立が遅れており，里宇はその理由として(1)リハに関する質の高い証拠が限られていること，(2)患者の背景因子や治療条件が複雑で，実験室的条件で得られた証拠を直ちに適用しにくいこと，(3)リハ的介入の内容が複雑で単一要素の効果の抽出がしにくいこと，(4)研究デザインの黄金律とされる無作為化比較試験が実施しにくいこと，(5)多施設が共同で使える標準化された尺度が限られていること，などの問題点を挙げている^4）．

　本稿では慢性期脳卒中者に対する理学療法効果の先行研究を調査し，実際に筆者らが行った縦断研究を紹介するとともに，慢性期理学療法に対する今後の課題を検証した．

参考文献

1）脳卒中合同ガイドライン委員会：脳卒中ガイドライン2004，協和企画，2004

2）維持期におけるリハのあり方に関する検討委員会：平成9年度維持期におけるリハのあり方に関する検討委員会報告書，日本公衆衛生協会，1998

3）社会保障審議会介護給付費分科会資料（2005年1月26日）

4）里宇明元：リハビリテーション医学へのEvidence-based Medicine（EBM）の導入．リハ医学 38：558-561，2001

5）Andrews K, et al：The rate of recovery from stroke-and its measurements. Int Rehabil Med 3：155-161, 1981

6）二木　立：脳卒中患者の障害の構造の研究―（第一報）片麻痺と起居移動動作の回復過程の研究―．総合リハ 11：465-476，1983

7）Olsen TS：Arm and leg paresis as outcome predictors in stroke rehabilitation. Stroke 21：247-251, 1990

8）Jorgensen HS, et al：Recovery of walking function in soroke patients：the Copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 76：27-32, 1995

10）千田富義：脳血管障害．総合リハ 29：895-901，2001

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12）Taub E, et al：Technique to improve chronic motor deficit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 74：347-354, 1993

13）Van der Lee JH, et al：Forced use of the upper extremity in chronic stroke patients. Stroke 30：2369-2375, 1999

14）Miltner WHR, et al：Effects of constraint-induced movement therapy on patients with chronic motor deficits after stroke. Stroke 30：586-592. 1999

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16）Cauraugh H, et al：Chronic motor dysfunction after stroke. Recovering wrist and finger extention by electromyography-triggered neuromuscular stimulation. Stroke 31：1360-1364, 2000

17）Smith GV, et al：“Task-oriented”exercise improves hamstring strength and spastic reflexes in chronic stroke patients. Stroke 30：2112-2118, 1999

18）Macko RF, et al：Treadmill aerobic exercise training reduces the energy expenditure and cardiovascular demands of hemiparetic gait in chronic stroke patients. A preliminary report. Stroke 28：326-330, 1997

19）Teixeira-Salmela LF, et al：Muscle strengthening and physical conditioning to reduce impairment and disability in chronic stroke survivors. Arch Phys Med Rehabil 80：1211-1218, 1999

20）Dean CM, et al：Task-related circuit training improves performance of locomotor tasks in chronic stroke：A randomized, controlled pilot trial. Arch Phys Med Rehabil 81：409-417, 2000

21）Rodriquez AA, et al：Gait training efficacy using a home-based practice model in chronic hemiplegia. Arch Phys Med Rehabil 77：801-805, 1996

22）Tangeman PT, et al：Rehabilitation of chronic stroke patients：Changes in functional performance. Arch Phys Med Rehabil 71：876-880, 1990

23）Burridge JH, et al：The effects of common peroneal stimulation on the effort and speed of walking：A randomized controlled trial with chronic hemiplegic patients. Clin Rehabil 11：201-210, 1997

24）傳　秋光，他：脳卒中リハビリテーション医療の現状における発症後6か月以上の理学療法・作業療法併用療法の妥当性の検討．総合リハ 21：855-862，1993

25）久保　晃，他：発症後6か月以上を経過した脳血管障害患者に対する訓練効果の検討．総合リハ 23：693-697，1995

26）奥田　裕，他：臨床的体幹機能検査（FACT）の開発と信頼性．理学療法科学 21：357-362

27）日本理学療法士協会資料：会員の分布，http://wwwsoc.nii.ac.jp/jpta/02-association/data.html，2006

28）社団法人　日本理学療法士協会編集：理学療法白書　2005，アイペック，2005

29）高齢者リハビリテーション研究会：高齢者リハビリテーションのあるべき方向，http://www.mhlw.go.jp/shingi/2004/03/s0331-3.html#top，2004

30）籾山日出樹：オーストラリアの理学療法職種にみる職域拡大の可能性．理学療法学 31（学会特別号）：241，2004

31）内山　靖：ICFに基づく理学療法の展望と課題．理学療法学 33（学術研修大会特別号）：20，2006