icon fsr

雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル42巻6号

2008年06月発行

雑誌目次

特集 Stroke Unitと理学療法

EOI(essences of the issue) フリーアクセス

ページ範囲:P.465 - P.465

 北欧では脳卒中の急性期治療とリハビリテーションにあたって,stroke unitを構成してエビデンスレベルの高い実績を上げてきている.わが国でも先駆的に取り組んでいる病院がいくつかみられるようになっているが,まだ課題も多い.各病院のstroke unitにおけるチーム活動のあり方,理学療法士の具体的な役割や課題などを示して,より理想的な脳卒中リハビリテーションのあり方を検討した.

Stroke Unitの効果―欧州におけるエビデンス

著者: 長谷川泰弘

ページ範囲:P.467 - P.472

 わが国の脳卒中患者数は,現在137万人にのぼる1)が,人口の高齢化とともに今後20年以内にその数は倍増すると予測されており,脳卒中治療体制の整備は緊急の課題となっている.脳卒中ユニット(stroke unit;SU)におけるリハビリテーション(以下,リハ)を含む包括的な脳卒中治療によって,脳卒中患者の転帰を改善できることは,すでに複数の臨床研究のメタ解析などから立証されており,脳卒中ユニットは世界各国の対脳卒中戦略のほとんどがとりいれているキーワードの1つである.本稿では,脳卒中ユニットの体制,効果,世界の現状について紹介し,これからのわが国のリハを含む脳卒中診療体制について考察を加えたい.

わが国のStroke Unitにおける現状と課題

著者: 尾谷寛隆 ,   上原敏志 ,   峰松一夫

ページ範囲:P.473 - P.478

はじめに

 脳卒中は,わが国における全死因の第3位,要介護者となる原因疾患の第1位,特に要介護度5の患者の44.5%を占めるという重篤な疾患である(2004年時点).

 近年,脳卒中ユニット(stroke unit:以下,SU)での治療が死亡率を低下させ,その後の日常生活活動(ADL),生活の質(QOL)を改善させるとともに,結果的に家庭復帰率を向上させ,入院期間を短縮させることが明らかにされている1~4).筆者らの勤務する国立循環器病センターでは,1978年に全国に先駆けて脳卒中集中治療室(stroke care unit:以下,SCU)を設置し,SCUやSUの必要性を全国に訴えてきた.しかし,1999年の時点では,医療施設におけるSUの設置率は3%程度にとどまっていた5).この背景には,脳卒中診療体制やSUの運営指針などについての明確な基準が策定されていなかったという実情があり,また保険診療上もSU設置による医療効果,経営効果が提示されていなかった.

 2005年10月11日,ようやくわが国でも,発症3時間以内の脳梗塞患者に対して,遺伝子組み換え組織型プラスミノーゲン・アクティベータ(recombinant tissue-type plasminogen activator:以下,rt-PA)であるアルテプラーゼ静注療法が認可され,急性期脳卒中医療に特化した,より専門的なSUを整備・普及させることの重要性が認識されるようになった.

わが国のStroke Unitにおける理学療法

1.Stroke Care Unitの導入とリハビリテーション

著者: 前川利雄

ページ範囲:P.479 - P.484

はじめに

 当院は,3次救急体制に対応する神戸市の基幹病院である.ベッド数は2008年4月時点で799床である.2006年の診療報酬改定により,リハビリテーション(以下,リハ)の実施期間が限定された.当院リハ科では改定前まで多くの外来患者を受け入れてきたため,1日に予定している入院患者のリハを定時の時間内に終えることが困難となり,17時30分以降の時間外にベッドサイドでリハを実施せざるを得ない状況が続いていた.そこで,2006年の診療報酬改定を機に,外来患者は地域医療支援病院や開業医,また介護保険施設や訪問リハなどの訪問事業所に紹介していった.これにより,ベッドサイドでリハが必要な入院患者も定時の時間内に実施していくことが可能になり,主治医,病棟看護師との連携をとりながら,早期リハを積極的に実施していくことになった.また2006年4月には神戸市立医療センター西市民病院で運動器センターが開設されたことにより,当院の整形外科疾患に対するリハは大幅に減少した.したがって,これまで以上に脳卒中患者のリハを重点的に実施できる体制が整った.脳卒中治療ガイドライン1)では「急性期リハビリテーションは,発症直後からベッドサイドで開始され,廃用症候群の予防と早期からの運動学習によるセルフケア早期自立を最大目標とする」と説いている.

 本稿では,当院でのstroke care unit(以下,SCU),脳卒中センターの体制,脳神経外科と神経内科の入院延患者数と平均在院日数,転帰状況,急性期リハの実際,他職種との連携について紹介する.

2.Mobile Stroke Unitにおけるチーム医療

著者: 永冨史子 ,   井上剛

ページ範囲:P.485 - P.489

はじめに

 川崎医科大学附属病院(以下,当院)は1973年に開院した36科1,154床(2008年1月時点)の医科大学附属病院である.リハビリテーション(以下,リハ)医学教室・リハ科の開設は1975年,脳卒中医学教室・脳卒中科の開設は2006年である.

 当院には,専門病棟としてのstroke unitは存在せず,mobile stroke unitに該当する診療形態をとり,複数科の医師とコメディカルからなる診療チームで脳卒中治療にあたっている.本稿では,当院の脳卒中治療の流れ,mobile stroke unitの活動,病棟形態を紹介し,医科大学附属病院としてのチーム医療について考察する.

3.脳卒中診療部における理学療法士の役割

著者: 髙見彰淑

ページ範囲:P.491 - P.496

はじめに

 脳卒中診療部(strokology)とは,脳卒中患者の治療に対し,従来の診療科の垣根を越えて編成された専門職チームである.秋田県立脳血管研究センター(以下,秋田脳研)では,1969年の開設当初から,脳疾患集中治療室(neurological intensive care unit;以下,NCU)と称する現在の脳卒中診療部の原型ともいえる部門で,内科,外科が共同診療を行ってきた.その後,診療レベルの高度専門化に伴い,共同診療はほとんど行われなくなっていた.しかしある時期から,脳卒中治療における共通の課題解決にあたり,診療科を越えたチーム医療の必要性が再び議論され,約2年の準備期間を経て,1997年に脳神経外科医と神経内科医がスタッフとなり脳卒中診療部が開設された1~3).同時にNCUはstroke care unit(以下,SCU)と改称し,脳卒中診療部で運営することになった.その後,全身合併症に対応する循環器内科医と,1999年には早期リハビリテーションを担う理学療法士がチームに加わった.

 Stroke unitおける治療,早期リハビリテーションの有効性については,Indredavikら4)のrandomized controlled trial(RCT)報告などにより立証されている.本稿では,秋田脳研での脳卒中診療部の活動内容とともに,早期リハビリテーションを中心とした理学療法部門の役割について紹介する.

4.脳卒中リハビリテーションとStroke Unit

著者: 鵜飼正二 ,   大塚功 ,   熊﨑博司 ,   百瀬公人

ページ範囲:P.497 - P.503

はじめに

 脳卒中の診療体制において,脳卒中専門病棟(stroke unit:以下,SU)で専門的知識と治療経験を有した学際的チームが治療とリハビリテーション(以下,リハ)を並行して提供することが注目され,1990年以降,ヨーロッパを中心にSUの有効性を示す報告が多く発表されている(表1)1~9).また,SUの効果を分析した論文によると,教育されたスタッフの配置,チームワーク,家族の介入などが重要な因子として挙げられているが,エビデンスとして見解が一致しているのは,より早期からのリハの介入をシステムとして実践していることである.

 またわが国では,SUとは別に脳卒中急性期の治療とリスク管理下でのリハを提供する脳卒中ケアユニット(stroke care unit:以下SCU)がある.当院では,発症当日からSCUでの急性期リハを開始し,その後SUにおいてクリニカルパスに基づいて,1日9単位のリハを提供し,当院から直接自宅退院に導くことを目標とする「地域完結型医療」に取り組んでいる.

 本稿では,当院における脳卒中患者の救急入院から在宅復帰に至るまでのシステムを紹介し,その活動の実際や今後の課題について述べる.

とびら

演じていますか?果たしていますか?

著者: 平山昌男

ページ範囲:P.463 - P.463

 「役割」とは何だろう.広辞苑には「役をそれぞれに割り当てること.また,割り当てられた役目」とある.では,「役」とは何だろう.同じく広辞苑には「つとめ.職務.専一の務め.その事に当ってなすべき務め」とある.

 社会の中での役割,組織の中での役割,家族の中での役割,それぞれの集合体の中で,人はそれぞれ果たすべき大切な役割を持っている.また,それは周囲からも期待される重要な役割でもある.

臨床実習サブノート 知っておきたい理学療法評価のポイント・3

慢性期の脳血管障害患者を担当した時

著者: 香川真二 ,   奥山聡 ,   田中美穂 ,   村上仁之

ページ範囲:P.505 - P.510

はじめに

 慢性期におけるリハビリテーション(以下,リハビリ)の目的は,機能や能力の低下を防ぎ,身体的かつ社会的に最も適した生活を獲得することである.つまり,患者を生活者として捉え,生活環境の整備,社会参加の促進,介護負担の軽減を行い,自立した生活を支援していくことが重要である.したがって,慢性期に関わる理学療法士には,生活に即して障害を的確に評価することが求められる.

 本稿では,筆者が兵庫県立総合リハビリセンター自立生活訓練センターに勤務していた時の経験をもとに,臨床実習生(以下,実習生)にとって,有益なものとなるよう,慢性期の脳血管障害患者に対する理学療法評価のポイントを述べる.

1ページ講座 理学療法関連用語~正しい意味がわかりますか?

二関節筋

著者: 福井勉

ページ範囲:P.511 - P.511

 二関節筋とは起始と停止が2つの関節をまたぐ筋を指す.単一関節に関係する単関節筋と対比されることが多いが,多くの関節に作用する多関節筋という語の一部とも考えられる.下肢では大腿直筋,半腱様筋,半膜様筋,大腿二頭筋長頭,腓腹筋などが,上肢では上腕二頭筋長頭,上腕三頭筋長頭などがその代表である.二関節筋は2つの関節をまたいでいるため,一方の関節運動は他方の関節の影響を受ける.端座位で膝関節最終伸展を行う際に骨盤後傾が起こりやすいのは,ハムストリングスの短縮のためである.しかし,骨盤後傾は大腿直筋の起始部を停止部から遠ざける効果もある.投球動作やキック動作のように,四肢末端が強いトルクを出す際には,主動作筋の筋長を最大限にしていることが観察できる.キック動作のフォロースルーでも,骨盤後傾と体幹回旋によって,下前腸骨棘は脛骨粗面に容易に近づかない.そのためキック動作では,下肢末梢の瞬間中心は股関節よりも中枢の体幹に位置するようになる.このように,二関節筋は関節中心から遠い浅層に位置するため,レバーアーム長が長いことも大きなモーメント発揮に有利であると考えられる.

 二関節筋は2つの関節の運動をつかさどるため,運動のパターン化を来す場合もある.変形性膝関節症における大腿筋膜張筋-腸脛靱帯の強い緊張,ジャンパー膝における大腿直筋の強い活動は,拮抗筋機能低下だけではなく,筋の付着部付近の単関節筋活動の機能低下とも結びついている.骨盤付着の二関節筋はすべて体幹姿勢の影響を受けるため,例えばジャンパー膝では,股関節屈曲モーメントが大きくなる骨盤後傾姿勢をとりやすく,同時に膝関節伸展モーメントを増大させてしまう.つまり,ある二関節筋が作用すれば,最小限の姿勢保持や動作が可能であるため,他の筋群の活動は必要とされない姿勢になり,負荷が一箇所に集中するようになる.したがって,ジャンパー膝の原因療法としては,股関節伸展モーメントを動作中に増大するような運動療法が考えられる.変形性膝関節症でも,股関節外転モーメントの増大は骨盤の反対側への傾斜,中殿筋筋力低下と共に生じ,二関節筋への負荷が過剰であるために生ずるとも言える.以上のように,筋炎や腱炎,肉ばなれなどは二関節筋特有と言っても過言ではなく,さらに二関節筋の過剰な運動参加は関節不安定化に移行しやすいなど,機能障害と結びつきやすい.関節疾患における単関節筋機能向上の運動療法が,肩関節や体幹に代表されるローカルマッスルへのアプローチに移行したのは機能障害との関連からであり,臨床に導入された根拠ともなっている.

新人理学療法士へのメッセージ

共感できる理学療法士に

著者: 松永勇紀

ページ範囲:P.512 - P.513

 新人理学療法士の皆様,本当におめでとうございます.私も新人の時に,新しい環境に対する希望と不安を抱えながらスタートしたことを今でも鮮明に覚えています.そろそろ入職から3か月が過ぎ,新しい環境にも慣れてきた頃でしょうか? 今回,臨床9年目の立場からのメッセージを伝えることで,新人の皆様のお役に立つことができれば幸いです.

全国勉強会紹介

臨床理学療法研究会

著者: 藤川孝満

ページ範囲:P.514 - P.514

活動について
①目的

 本研究会は,医療福祉関係機関における理学療法に関する研究の促進を図り,その知識・技術の発展に寄与することを目的としています.
②研修内容

 基本的には,宿泊形式にて同テーマで年間2回の研修会を開催しています.1回目では,そのテーマについての基礎知識の整理と実習を行います.その後,修得した技術を臨床現場で展開してもらい,2回目に現場で実施した結果を各自が検討し,より具体的な治療方法論の研修を受講生同士または患者様にご協力いただきながら行っています.そして,研修会のまとめとして年に1回の機関誌を発刊しています.

入門講座 運動療法の基本中の基本・6

有酸素運動の基本

著者: 田畑稔

ページ範囲:P.515 - P.526

有酸素運動って何ですか?有酸素運動以外には何があるのですか?

 骨格筋の収縮に用いられるエネルギー源はアデノシン三リン酸(adenosine triphosphate;以下,ATP)である.ところが,骨格筋に含有されているATPは5μmol/g1)程度の量であり,運動を開始するとすぐに枯渇してしまう.そこで,酸素運搬系を利用して血液中の糖質や脂質を酸化しながら,骨格筋へ大量のATPを持続的に供給し運動することを有酸素運動と呼ぶ.

 ATPはミトコンドリア内で合成され,ピルビン酸(Pi)あるいは遊離脂肪酸から生成されたアセチルコリン補酵素は,トリカルボン酸回路(クエン酸回路やクレブス回路とも呼ばれている)により,ATPと二酸化炭素と水を生成する(図1a).この機構によるエネルギー供給のスピードは比較的ゆっくりではあるが,血中の糖質と脂質,肺から酸素の供給がある限りほぼ無期限のエネルギー供給が可能なため,開始から3分以上継続する運動の場合は,長時間の実施が可能である.

プログレス

透析患者における運動療法

著者: 高島健太 ,   上月正博

ページ範囲:P.527 - P.530

 本邦の身体障害者における「内部障害者」の増加は著しく,その中でも腎臓機能障害者は心臓機能障害者についで2番目に多い.本邦の慢性腎不全透析患者数は年々増加しており,2006年末には26万人を突破し,それに伴う透析年間医療費は1兆円以上に達している1)

 腎不全透析(以下,HD)患者では,腎機能障害以外にも,心機能低下,筋力低下,筋萎縮が生じる可能性が高く,また貧血などによる運動耐容能低下や,脂質・糖代謝異常,血圧異常,動脈硬化症,神経系機能障害,栄養障害,精神心理異常なども来しやすい.これらの二次障害や合併症により活動量,運動耐容能が低下し,いわゆる廃用症候群に陥ってしまうと,HD患者の日常生活動作(ADL)と生活の質(QOL)をさらに低下させてしまうことが少なくない.すなわちHD患者のADLやQOLを向上させるために,廃用症候群を防止・改善させる対策が重要である.近年,慢性HD患者に対して,運動療法,教育,食事療法,薬物療法,精神的ケアなどの包括的リハビリテーションを行う「腎臓リハビリテーション(以下,リハ)」が提唱されている2).本稿では,HD患者に対する運動療法の効果や内容を概説する.

症例報告

統合失調症に脳卒中片麻痺を合併した対象者への理学療法の試み―鏡治療とTENSを適用した1症例

著者: 四方公康

ページ範囲:P.533 - P.536

はじめに

 精神疾患に脳卒中片麻痺を合併した対象者へのアプローチにおいて,どのように良好な関係性を構築していくかは,理学療法士にとって大きな課題である.山本ら1)は,統合失調症者を対象とした理学療法によって,精神活動の低下に対して肯定的な反応を引き出すことが期待できたと報告している.しかし,このような症例に対し,集中力や意欲を必要とする麻痺側上肢へのアプローチは困難であり,症例報告も少ない.そこで今回,統合失調症に脳卒中片麻痺を合併した症例に良好な関係性を構築できるアプローチを模索する中で,上肢機能の回復にも合致した方法として鏡治療とtranscutaneous electrical nerve stimulation(以下,TENS)を用いたことで,良好な結果が得られたので報告する.

なぜ学ぶのか・3

病理学―病気やケガを理解するうえで不可欠な医学の中の科学

著者: 細正博

ページ範囲:P.537 - P.539

まず風邪を病理学から考えてみる

 風邪をひく,誰にでも経験のあることだろうと思います.鼻が詰まって鼻水が出たり,咳が止まらなかったり,熱が出て身体がだるくて寝込んでしまったりしますよね.でもそんな時,いったい自分の身体に何が起こっているのか考えてみたことがあるでしょうか.風邪だから鼻が詰まる,風邪だから咳が出る,風邪だから熱が出る,そんなの当たり前じゃないかと,何の疑問ももたず思っていないでしょうか.

 一言で風邪と言っても,その状態はピンキリです.軽い風邪なら,暖かくして寝ていればそのうちいつの間にか治ってしまいますよね.やはりここでも考えてもらいたいのですが,ではどうして風邪が自然に治るのでしょうか.風邪なんて大したことない,しばらく我慢していればそのうち治る,そんなの当たり前じゃないかと,思っていないでしょうか.さらに,高熱が出るようだと心配になって,近くのドラッグストアで風邪薬を買って飲んだり,かかりつけのお医者さんの所に行って診てもらったりします.そこで晴れて「風邪」(あるいは「感冒」)の診断が付き,薬を出してもらったりすることになりますよね.お医者さんの薬はよく効くので,すぐに熱が下がって咳も止まって,そのままぐっすり寝たら,翌朝はすっきり(とはいかないかもしれませんが).さて,またまた繰り返しになるのですが,どうして薬が効くのでしょうか,薬で風邪が治せるのでしょうか.

書評

―山﨑裕司,山本淳一(編)―「リハビリテーション効果を最大限に引き出すコツ―応用行動分析で運動療法とADL訓練は変わる」 フリーアクセス

著者: 網本和

ページ範囲:P.532 - P.532

 理学療法士あるいは作業療法士は,患者の状態を評価し,最適(と思われる)治療プログラムを作成し,これを提案して進めていく.ところが臨床ではしばしば,患者からの「これはとても無理です,できません」などの反応に遭遇し,困ったわれわれはこうつぶやく.「困った患者だな」と.治療プログラムがうまく進まないのは,患者の態度が悪いからであり,やる気がないからであり,病気が重いからであり,セラピストの教え方が下手で,プログラムそのものに欠陥がある,とは考えない.治療者―患者関係という医療情報に関する圧倒的不公平な状況では,これが普通である.もし読者が「困った原因はセラピストにある」という認識を持つ方なら,本書の内容の核心部分は理解したも同然であり,その場合立ち読みでもかまわない.しかし「困った患者(困っている患者ではなく)だな」と思ったことが一度でもあるセラピストであれば,本書を熟読することで明日からその「行動」が変化するに違いない.

--------------------

文献抄録 フリーアクセス

ページ範囲:P.540 - P.541

編集後記 フリーアクセス

著者: 吉尾雅春

ページ範囲:P.546 - P.546

 今年の春は,例年よりも2週間ほど早い桜前線が,日本を南から北へ駆け抜けていきました.北海道の道東では,真夏日というまるで夏の夜の花火のようなおまけまで付いて,桜の季節は終わりを告げました.それから1週間もしないうちに,同地方では雪が降り,その間の朝夕の温度差は30度以上になってしまいました.北海道全域で,芽を出したジャガイモや食べ頃のアスパラガスが霜の被害にあっています.朝夕の温度差は美味しい野菜を作るための重要な要素だそうですが,その加減が今年は厳しい結果につながっているようです.このような目まぐるしい天候の変化は,人間の仕業でおかしくなっている地球現象の1つかもしれません.

 最近のガソリン価格の変化も目まぐるしいものがあります.給油のために前の車に続いて待っていた,正にその時に,リッター当たり2円値上がりの表示になってしまいました.また,周辺よりも格段に安い150円表示のガソリンスタンドで帰りに給油しようと考えていたら,1時間後に帰路についた時には,なんと157円に値上がりしていました.金額にして総額はわずか300円程度の差とは言え,「うわっ!行きがけに給油しておけばよかった」と,大声を出して悔やんでしまった私をきっと理解していただけるものと思います.この値上がりも,人間が石油をマネーゲームの対象にしていることが原因のようで,空しい想いがします.

基本情報

理学療法ジャーナル

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1882-1359

印刷版ISSN 0915-0552

雑誌購入ページに移動

バックナンバー

icon up

本サービスは医療関係者に向けた情報提供を目的としております。
一般の方に対する情報提供を目的としたものではない事をご了承ください。
また,本サービスのご利用にあたっては,利用規約およびプライバシーポリシーへの同意が必要です。

※本サービスを使わずにご契約中の電子商品をご利用したい場合はこちら