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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル43巻2号

2009年02月発行

雑誌目次

特集クリニカルリーズニング

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.91 - P.91

　クリニカルリーズニング（clinical reasoning：臨床推論）とは，対象者のニーズに沿った効果的な介入を行うために様々な仮説を検証する心理的過程である．理学療法の進歩とともに臨床推論のモデルも変化を遂げ，症状や障害の特徴に応じて思考展開の手がかりや仮説の導き方にも違いがみられる．

　本特集では，クリニカルリーズニングの概要と主要な領域での臨床実践と教授法に焦点をあて解説した．

クリニカルリーズニング―理学療法士に求められる臨床能力

著者：内山靖

ページ範囲：P.93 - P.98

はじめに

　クリニカルリーズニング（clinical reasoning）は，臨床推論と邦訳される．

　臨床現場では，原語をそのままカナ読みでクリニカルリーズニングと呼ぶことが多く，本稿でも特集タイトルに合わせてカナ表記を用いる．

　クリニカルリーズニングとは，対象者の訴えや症状から病態を推測し，仮説に基づき適切な検査法を選択して対象者に最も適した介入を決定していく一連の心理的過程を指す^1～6）．この過程は，気づきとともに経験や知識に基づく論理的思考による鑑別と選択の連続で，仮説を検証する工程を繰り返している．これが推論と呼ばれる所以である．ちなみに，reasonには，わけ，（背後の）理由，根拠，推理，分別，理屈などの意味がある．

　クリニカルリーズニングは，臨床思考過程の呼称の1つで，そのほかにも臨床意思決定（clinical decision making）や臨床判断（clinical judging）などの用語がある．いずれも思考過程が発達した領域や背景に応じた特徴の違いによる呼称である．

理学療法士養成課程におけるクリニカルリーズニング教授法

著者：有馬慶美

ページ範囲：P.101 - P.105

はじめに

　人は日々の生活の中で常に問題を抱え，問題の原因や解決策をリーズニング（以下，推論）しながら，それを解決し生活している．例えば，自分が運転している車が急に動かなくなったら，「ガス欠か？」と推理し，ガソリンメータを見る．ガソリンが空ならば，「一番近いガソリンスタンドはどこだろう」と考えて探し，給油して問題を解決する．このように，推論すること自体は特別な能力ではなく，推論能力は日々生活の中でトレーニングされ，発達している．一方，理学療法場面における推論能力はどうであろう．学生にとって，臨床場面で推論することは非常に困難なようである．このことには根拠がある．それは，推論の困難さを規定する因子で最も強い影響を及ぼすのが「内容的なもの」^1）であるからである．Wasonら^1）によると，同一の構造をした推論問題でも，その難易度は“課題の親近性”に左右されるという．つまり，固有領域における推論過程で要求される知識や思考パターンに精通していれば推論は容易となるが，そうでなければ推論そのものが頓挫することとなる．本稿では，理学療法という固有領域において，いかに推論能力を分析し，向上させるかについて，実際の学生の推論過程を観察しながら考察する．

脳血管障害の理学療法介入におけるクリニカルリーズニング

著者：吉尾雅春

ページ範囲：P.107 - P.113

はじめに

　脳血管障害によって起こる運動系や感覚系などの問題やその可能性をどのように評価するか，表出される高次脳機能障害をどのように理解するか，これらは難しい課題である．専門家がある人間を評価する場合，相当の責任をもって客観的に進めていかなければならない．客観的評価を行う上で必要なことは基準や評価尺度の活用であり，用いることばにも明確な定義が存在しなければならない．それらが極めて曖昧な中枢神経系領域の中で，はたして客観的に評価することが可能なのだろうか．運動療法やADL練習は評価や動作分析の結果として提供されるものである．

　脳血管障害患者の理学療法では，表出される現象から障害の本質を考えてアプローチしていくことが求められる．現象の評価の根幹は動作分析であるが，その答えの出し方も，出した答えも千差万別であり，動作分析は最も困難な評価の1つと言える．自然科学に基づく運動療法を実施するための動作分析は，科学よりもむしろ芸術の域にあるのが現状である．だから流行に弱い．原因について根拠をもって考え抜くことをせずに，イメージで捉えてしまう．その過程で最も強い影響因子が流行ものになってしまうのである．

　脳血管障害患者の動作分析が科学的であることを阻害しているいくつかの要因がある．まず，脳の中で起こっている手続き，あるいは認知過程の問題に対する分析の不足である．これは，卒前教育の中で脳の機能解剖学が圧倒的に不足していることが影響していると考えられる．次に，中枢神経障害とは言えども運動器系の問題としての視点も不可欠であるが，神経生理学的アプローチを中心に展開してきた歴史が運動学的な見方を抑制してきたことも一因であると思われる．また，観察や分析に用いることばの定義の曖昧さも，その発展を阻害してきたのではないかと考える．

　本稿では，以上のような問題の背景を整理した上で，具体的な場面を取り上げて，どのように脳血管障害患者に対するreasoningを進めるのか，筆者なりに提案してみたい．

心肺機能障害の理学療法介入におけるクリニカルリーズニング

著者：田平一行

ページ範囲：P.115 - P.124

はじめに

　肺の役割は外界から血管に酸素を取り込むことであり，心臓の役割は血管に取り込んだ酸素を各組織に送ることである．すなわち心肺機能とは，各組織に酸素を送る機能を指しており，心肺機能障害は身体の酸素不足状態といえる．一方，クリニカルリーズニングとは，臨床推論（臨床的思考過程）を意味している．本稿では，酸素供給障害という観点から心肺機能障害の病態の捉え方，アプローチの考え方について症例を通して解説する．

脳性まひの理学療法介入におけるクリニカルリーズニング

著者：今川忠男

ページ範囲：P.125 - P.132

世界の小児理学療法の世界

　1940年代から1950年代にかけて，Salkワクチンによりポリオ患者の発生率は激減し，理学療法士の関心はポリオから脳性まひなどの神経学的障害をもつ患者に移っていった．NDT（神経発達学的治療法）や感覚統合療法，Temple Fay，Kabat，Rood，Vojtaらの治療法は神経生理学的アプローチに分類される．これらの治療法は，運動発達領域におけるMcGraw^1）とGesell^2）が提唱した神経成熟理論から引き出された仮説を基盤としているが，その仮説には根拠が明白なものと，不明確なもの（暗黙の仮説）が存在する．この神経成熟理論からすると，異常な運動制御は正常な反射-制御機構の崩壊によるものと考えられる．そして，中枢神経系の高位レベルにおける障害は，下位中枢の制御不足や解放につながるとし，その結果，原始反射が運動行動を支配すると捉えている．このような運動制御の見方が神経生理学的アプローチの基礎となっている．また，神経成熟理論では，運動発達は中枢神経系の成熟に依存するとされているため，発達モデルは一定の順序で階層的かつ直線的な変化を示すと考えられている．この発達モデルは，脳性まひ児の治療に当たっている小児領域の理学療法士におけるクリニカルリーズニング（以下，臨床推論）の原理となっている．

とびら

PTによるPTのための教育

著者：濱出茂治

ページ範囲：P.89 - P.89

　1970年3月，私は清瀬リハビリテーション学院を卒業し，臨床への第一歩を故郷の恵寿病院（現・社会医療法人財団董仙会恵寿総合病院）で踏み出した．10年間，私なりに臨床経験を積んだ後，1980年4月，金沢大学医療技術短期大学部が設置され，私も後輩を指導したいという思いで教育に携わることになった．以来，これまで理学療法士養成に28年間関わってきたが，ふと振り返ると，卒業して38年の年月が過ぎたことになる．2007年4月，私の故郷である石川県七尾市に理学療法士養成のための専門学校である国際医療福祉専門学校七尾校が開設されることになり，私は矢も盾もたまらず，私の残った人生を故郷で完全燃焼するつもりで七尾へ戻ることにした．現在，一緒に頑張ってくれている教員仲間と共に，私たちの理想とする理学療法士養成を目指して奮闘しているところである．

　私が考える理学療法学教育のあり方は，「理学療法士による，理学療法士のための教育」である．昔，どこかの大統領が唱えた文言のようではあるが，今の私の基本的な考えを素直に表している言葉でもある．付け加えていえば，教員である理学療法士が自立して，独自の専門技術教育を行うことで，卒業後，臨床の場で誰に頼ることなく自立して理学療法業務を遂行できる理学療法士を育成することである．こんなことはもうどこの養成校でも当然行っているとお叱りを受けるかもしれないが，現状を考えてみると，なかなか難しい面があるように思う．特に教員側が，理学療法士として，独自の専門技術教育を行えているかというと，疑問を感じざるを得ない．臨床においては多職種連携の重要性が増しており，関連職種と協力する中でも，理学療法士独自の専門技術を発揮することがわれわれの専門性を高め，社会的な評価にもつながっていくと考える．その意味で，理学療法士養成に関わる者は，自身の専門技術を磨くことで学生にその成果を示すことができなければ，卒業生が臨床の場で自立していくことが難しくなるのではないかと危惧している．私のこの考え方が正しいかどうかの結果は，3年後にならないと出ないだろう．しかし，卒業生が臨床の場で，他の専門職種に伍して活躍する姿を夢見るのは，理学療法学教育に携わる者であれば当然のことである．2010年3月に第1期生を本校から輩出することになるが，果たして何人が私の理想を実現してくれるのか，期待する一方で不安もあるが，1人でも多く臨床で自立した理学療法士を育てて行きたいと考えている．

1ページ講座理学療法関連認定資格紹介

3学会合同呼吸療法認定士について

著者：大村昭人

ページ範囲：P.133 - P.133

●制度成立の経緯と認定の趣旨

　「3学会合同呼吸療法認定士」認定制度は，1983年に，当時の神戸大学岩井誠三教授が，日本胸部外科学会，日本胸部疾患学会［現：（社）日本呼吸器学会］，（社）日本麻酔科学会に呼びかけて，日本に呼吸療法を広めるべく，呼吸療法に習熟した専門医療従事者を育てることを目的として呼吸療法委員会を創設されたことに起源がある．その後，「3学会合同呼吸療法認定士認定委員会」と改名，1996年に「3学会合同呼吸療法認定士認定制度」が創設され，第1回の認定講習会，認定試験が行われた．今日まで13年間継続しており，受講者，受験者は毎年約4,000名に達している．

　本制度の趣旨は臨床工学技士，看護師，准看護師，理学療法士を対象に，呼吸療法に習熟し，呼吸管理を行う医療チームの構成要員を養成し，かつそのレベルの向上を図ることなどを目的としている．このために3学会から講師を動員して呼吸療法に関する2日間の集中講義を行い，その学習程度を評価するために認定試験を実施して合格者に認定証を交付している．ただし，呼吸療法という範囲の広い診療領域を学ぶためには生涯学習が必要であり，講習会と試験合格だけで達成できるものではない．しかし，臨床業務の傍ら長期間の講習会や実習を義務付けることは困難であり，むしろ認定を受けることで呼吸療法により一層の関心をもち，引き続き学習を継続していただくことが必要である．そのため，5年ごとに認定更新制度を設け，委員会が認定した関連学会や講習会への出席を奨励して5年間に一定の基準点数の取得を義務付けている．

理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

Milaniの発達チャート

著者：米津亮

ページ範囲：P.137 - P.137

　Milaniの発達チャート表^1）（図）は，1967年にMilani-Comparettiらによって作成された，生後2年までの起立機能（重力に抗しての体軸のコントロール）を変数とした運動機能の発達検査法である．その使用目的は，①乳幼児の運動発達遅滞の有無を鑑別し，②遅滞を有する乳幼児への早期介入を可能とすること，③運動発達の研究を支援することなどである．

　Milaniの発達チャート表は，Koupernikによって修正され，自発行動と誘発反応の2つの項目に分類されている．さらに，自発行動は姿勢調節と自動運動，誘発反応は原始反射と立ち直り反応，パラシュート反応，傾斜反応の3つの姿勢反応から構成される．

なぜ学ぶのか・10

社会学―人間と社会の関係を理解し洞察する力をつける

著者：内藤和美

ページ範囲：P.138 - P.140

　理学療法学を専攻し，理学療法士をめざす皆さんが，一見，関係のない教養科目「社会学」を学ぶ意味は何だろうか？今回はそれを確認しよう．

入門講座トランスファー技術・2

対麻痺・四肢麻痺者のトランスファー技術

著者：安田孝司 , 山嵜敏夫 , 岡野生也 , 篠山潤一 , 山本直樹 , 代田琴子 , 安尾仁志 , 永井利沙 , 窪津秀政 , 相見真吾 , 奥平由香

ページ範囲：P.141 - P.150

はじめに

　脊髄損傷者にとって，トランスファー（以下，移乗）動作は生活範囲の拡大を図るために重要な動作である．移乗動作の獲得は残存機能レベルに大きく影響されるが，年齢，性別，関節可動域，筋力，バランス，持久力，痙性なども関与し，プッシュアップ動作の可否によりその方法を決定することが多い．また，移乗動作を決定する際には，住環境や福祉用具などの活用についても考慮する必要がある．患者自立や要介助にかかわらず，適切な移乗動作の獲得の可否は在宅復帰にも大きく影響する^1）．

　本稿では，脊髄損傷者における車いすからの移乗動作を中心に述べる．

講座医療機器の活用と安全管理・2

ベッドサイドの医療機器と安全管理

著者：嶋先晃 , 伊藤正憲 , 林ナツノ , 宮崎裕士 , 柴田恵三

ページ範囲：P.151 - P.158

はじめに

　近年，早期リハビリテーションの普及により，集中治療室（ICU）や急性期病棟などのベッドサイドで理学療法を行う機会が増えている．急性期の医学的治療と並行して理学療法を提供する場合，対象患者は様々な医療機器を用いて管理されていることが少なくない（図1）．安全に理学療法を実施するには，患者の病態や治療に関する情報把握が重要である．われわれ理学療法士は，業務として医療機器を直接操作することはないが，患者を取り囲む医療機器の基本的な周辺知識はもち合わせておきたい．それは患者の状態把握やリスク回避のためにも有用となる．

　本稿では，急性期領域で比較的使用頻度が高い医療機器を紹介し，理学療法士が注意すべき点について解説する．

短報

大腿骨頸部/転子部骨折症例における歩行能力回復と栄養学的因子の関係

著者：古庄寛行 , 林田正 , 奥田保弘 , 大塚義嗣 , 中野哲雄

ページ範囲：P.159 - P.161

はじめに

　近年，大腿骨頸部/転子部骨折症例においては，手術方式の進歩によって早期離床が可能となり，当院では不安定骨折で免荷の必要がある症例，肺炎や深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）などの合併症を伴った症例など一部を除き，術後2～5日内に患側下肢全荷重許可での歩行を開始する．通常，術後理学療法では，平行棒内から歩行器，杖や老人車使用での歩行へと進めていくが，歩行再獲得が遅延，あるいは歩行不能となる症例が存在し，なかには著しい体力の低下を認める症例もある．

　この原因について，昨今の栄養サポートチーム（nutrition support team：NST）による先行研究を参照すると，栄養状態が関与している可能性も考えられたが，大腿骨頸部/転子部骨折の予後（歩行再獲得）を調査した報告は見当たらなかった．また，2005年に発表された「大腿骨頸部/転子部骨折診療ガイドラン」^1）では，歩行再獲得の阻害因子として，年齢，受傷前歩行能力，認知症，骨折型などが報告され，加えて栄養状態が関与する可能性が示されているが，十分な報告がないため，さらなる研究が必要となっている．そのため本研究では，大腿骨頸部/転子部骨折症例における，術後歩行能力の回復と栄養摂取量，および栄養状態の指標となる血清アルブミン値（serum albumin：以下，Alb値），体容量指数（body mass index：以下，BMI）の関係を調査し，検討を行った．

全国勉強会紹介

鹿児島臨床スポーツリハビリテーション研究会

著者：福田隆一

ページ範囲：P.164 - P.164

活動について
①目的

　スポーツ選手の外傷・障害のケアを中心に，コンディショニングに関わる分野まで幅広く知識を深め，選手のスポーツ復帰やパフォーマンス向上に役立たせることを目的として発足しました．

(2)勉強・研修内容

　上肢・下肢・体幹セミナーに分け，年3回の研修会を開催しています．各セミナーで具体的なテーマを決め，臨床に役立つ基礎研究や症例検討，座学，実技など様々なスタイルで研修会を実施しています．過去の具体的なテーマとしては「歩行と姿勢からみるスポーツへの応用」，「肩の解剖と触察」，「スポーツ選手における体幹の使い方」などがあります．

臨床実習サブノート知っておきたい理学療法評価のポイント・8

腰椎椎間板ヘルニア患者を担当した時

著者：田中さえ子

ページ範囲：P.165 - P.172

はじめに

　本稿では，腰椎椎間板ヘルニア患者を担当することが決まってから，実際の治療までに確認すべき知識，患者の情報，実際の評価についての要点を示した．疾患の発生機序や特性をよく理解して，評価項目を「覚えるべきもの」ではなく，「必要なもの」として考えられるようにしよう．

紹介

バランスト・スコアカード（BSC）によるリハビリテーション部門マネジメント

著者：小澤伸治 , 佐藤貴一郎

ページ範囲：P.173 - P.175

リハビリテーション分野におけるマネジメント

　周辺環境が激変するなかでの医業の運営には，経験則に基づいたこれまでの方法や考え方が通用しなくなりつつある．理学療法士が属するリハビリテーション組織もまた例外ではなく，患者に良質のサービスを提供し，かつ，組織として存続していくためには，経営学や組織論に基づいた戦略的マネジメントが必要になっていると言える．

　マネジメントとは，組織目標を達成するために経営諸資源を活用し，最大の効果をあげるための考え方，方法と定義されるが，医療マネジメントにおいては，①医療が人間の基本的ニーズである点，②医療行為には不確実性が存在する点，③患者と医療提供者側との間に情報非対称性が存在する点など，医療の特性を考慮する必要がある．

書評

―福田　修（監修）星　文彦・伊藤俊一（編集）―「PT・OTのための測定評価　バランス評価」

著者：望月久

ページ範囲：P.134 - P.134

　バランスの低下は活動制限の要因となり，バランスの改善は理学療法士・作業療法士にとって重要な課題である．しかし，バランスという用語の示す内容（概念）については理学療法士・作業療法士間で合意のある明確な定義がなく，臨床や研究，臨床実習の場において，問題が生じやすい用語でもある．

　このような現状のなか，この度，星　文彦・伊藤俊一両氏による「PT・OTのための測定評価　バランス評価」が発刊された．「第1章　総説」では，本書全体の概要とバランスおよびその評価方法についての考え方が平易に記述されている．「第2章　用語の定義」では，姿勢，身体重心と支持基底面，重心位置と足圧中心，立ち直り反応と平衡反応，予測的姿勢制御といった，バランスに関連する重要な用語について図や写真を用いて簡潔に説明されている．「第3章　機能評価と検査」では，立ち直り反応・平衡反応などの反射階層的視点および運動戦略・生体力学的視点によるバランスの検査法とその解釈について，多くの姿勢における評価例を，写真を用いて解説している．また，第3章の後半では，Berg balance test，functional reach，timed Up & Go testなどのパフォーマンステストの検査方法や検査にあたっての注意点が記載されている．

―嶋田智明，大峯三郎（常任編集）天満和人（ゲスト編集）―「実践MOOK・理学療法プラクティス　運動機能の回復促通テクニック　とらえかたからアプローチまで」

著者：杉原敏道

ページ範囲：P.162 - P.162

　理学療法が1つの専門分野として存在しているのは，社会において過去にその必要性が認識されてきたからではないでしょうか．しかし，その必要性は永続的なものではなく，必要とされ続けるには理学療法を提供する個人や団体が社会のニーズに応え続けることが重要となります．われわれ，理学療法士に課せられた使命は，対象者の障害の改善や残存能力の向上を通じて，自立した日常生活が送られるようにすることです．当然のことながら，それを可能とするには対象者の抱える問題点を機能障害，活動制限，参加制約の観点から総合的に捉え，多面的で，かつ効果的なアプローチを行う必要があると考えます．その中でも，特に機能障害は活動制限や参加制約の根底となる問題であり，この問題の改善は理学療法士としての力量が最も試されるものであると考えられます．しかし，理学療法士養成校を卒業し，国家試験に合格したばかりの新人理学療法士の多くは，十分な経験もなく，焦りや不安に苛まれているものと思います．

　本書は，そのような新人理学療法士を対象として企画されたものであり，新人理学療法士にとってはバイブル的存在になりうる書であると思います．目次を見ると，①運動機能障害の病態（マクロ的視点とミクロ的視点），②運動機能障害が及ぼす影響，③運動機能障害の原因別把握，④運動機能障害の回復のメカニズムから構成されております．また，ミニレクチャーとして痙性やコラーゲンに関することや，片麻痺患者に関する治療法が盛り込まれているほか，各章ごとに新人理学療法士に対するアドバイスや，より学習を深めたい読者のために文献の紹介などもされています．さらに全体を通じて，文章は噛み砕かれ，かつ語りかけるように書かれていることから読みやすく，理解が深められるよう各章ごとにポイントが整理されています．きっと，臨床で悩まれている新人の理学療法士にとっては悩みを解決してくれる一冊になるとともに，経験を積まれた理学療法士にとっても知識の再認識に寄与する書であると思います．この本との出会いは，新人の理学療法士における不安を自信へ，さらに経験を積まれた理学療法士における自信を確信に変えてくれるものと思います．

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文献抄録

ページ範囲：P.176 - P.178

編集後記

著者：内山靖

ページ範囲：P.182 - P.182

　かつて，書斎のあるマイホームを建てることはサラリーマンの夢の1つであった．読書や勉強が好きな人ばかりではないだろうが，1人で思いを馳せるゆとりの空間を持つことへの憧れが強かったのであろう．わずかな夢と引き換えに，片道2時間の通勤と30年間のローンを組む者も少なくなかった．実際に書斎として有効に活用される頻度は少なく，近いうちに子ども部屋か家族の物置へと変わる運命をたどることも多い．夢やゆとりとは非日常的で，元来が非効率なものである．ロマンと不満は文字通り紙一重である．

　最近，理学療法士という職業では，ローンを組むことさえ難しいという現実を立て続けに聞く機会があった．若い理学療法士が，自身の希望を持てない状態で十分な専門性が発揮できるのだろうかと思うことがある．せめて，理学療法へのささやかな希望を抱く対象として理学療法ジャーナルが存在できればと願う．