理学療法ジャーナル44巻9号

2010年09月発行

特集 画像を活かした脳損傷のケーススタディ

[ケーススタディ・1]Contraversive pushingと脳画像情報

著者： 阿部浩明¹

所属機関： ¹財団法人広南会広南病院リハビリテーション科

ページ範囲：P.749 - P.756

はじめに

　脳卒中後，様々な要因を背景として姿勢やバランスの異常が出現するが，特徴的な姿勢調節障害のひとつにcontraversive pushing（以下，pushing）がある^1）．出現率は1.5～63％と様々な報告^1～12）があるが，急性期に多くみられる^{1～4,7,10）}．Davies^13）は「あらゆる姿勢で麻痺側へ傾斜し，自らの非麻痺側上下肢を使用して床や座面を押して，正中にしようとする他者の介助に抵抗する」と述べている．症候群として報告されたため^13），「pushing」より「pusher症候群」などと表記されることが多い．本邦では，網本ら^4）の重症度の分類で表現された「pusher現象」に馴染みが深い．なお，「contraversive pushing」とは病巣と反対側に向かって押すという意味をもつ．

　麻痺や感覚障害が重度であれば，麻痺側へ傾斜して転倒するのも自然なことと想像されるかもしれないが，自らの非麻痺側上下肢を使用して麻痺側へ向かうように押したり，介助に抵抗することは通常ない^1）．例えば，延髄外側梗塞後に出現するlateropulsion^14）は立位や歩行中に著しく傾斜し，姿勢だけ観察すればpushingのようにもみえるが，傾斜を修正する際に抵抗は生じないし，押す現象も観察されない．こうした特徴はpushingの有無を判定する上で最も重要な点である^1,15）．

　現在では多くの理学療法士がpushingを認識していると思うが，様々な解釈があり，存在そのものを疑問視する声もあるようである．その特性上，他の医療従事者よりも理学療法士が最も多く経験する現象であり^1），最も治療に難渋する現象のひとつであろう．本稿ではこの現象について概説し，pushing症例の脳画像と回復経過を紹介する．

参考文献

1）Karnath HO：Pusher syndrome-a frequent but little-known disturbance of body orientation perception. J Neurol 254：415-424, 2007

2）Pedersen PM, et al：Ipsilateral pushing in stroke：incidence, relation to neuropsychological symptoms, and impact on rehabilitation. The copenhagen stroke study. Arch Phys Med Rehabil 77：25-28, 1996

3）Baccini M, et al：Scale for contraversive pushing：cutoff scores for diagnosing“pusher behavior”and construct validity. Phys Ther 88：947-955, 2008

4）網本　和，他：pusher現象の重症度分析．理学療法学 21：29-33，1994

5）Karnath HO, et al：Posterior thalamic hemorrhage induces“pusher syndrome”. Neurology 64：1014-1019, 2005

6）Lafosse C, et al：Contraversive pushing and inattention of the contralesional hemispace. J Clin Exp Neuropsychol 27：460-484, 2005

7）Danells CJ, et al：Poststroke“pushing”：natural history and relationship to motor and functional recovery. Stroke 35：2873-2878, 2004

8）Bohannon RW, et al：The listing phenomenon of hemiplegic patients. Neurology Report 10：43-44, 1986

9）Santos-Pontelli TE, et al：Contraversive pushing in non-stroke patients. J Neurol 251：1324-1328, 2004

10）Paci M, et al：Pusher behaviour：a critical review of controversial issues. Disabil Rehabil 31：249-258, 2009

11）Premoselli S, et al：Pusher syndrome in stroke；clinical, neuropsychological and neurophysiological investigation. Eur Med Phys 37：143-151, 2001

12）Karnath HO, et al：The neural representation of postural control in humans. Proc Natl Acad Sci U S A 97：13931-13936, 2000

13）Davies PM，冨田昌夫（訳）：ステップス・トゥ・フォロー，pp285-304，シュプリンガー・フェアラーク東京，1987

14）Maeda K, et al：Lateropulsion due to a lesion of the dorsal spinocerebellar tract. Intern Med 44：1295-1297, 2005

15）Karnath HO, et al：Understanding and treating“pusher syndrome”. Phys Ther 83：1119-1125, 2003

16）Karnath HO, et al：The origin of contraversive pushing：evidence for a second graviceptive system in humans. Neurology 55：1298-1304, 2000

17）Karnath HO, et al：Instructions for the Clinical Scale for Contraversive Pushing（SCP）. Neurorehabil Neural Repair 21：370-371, 2007

18）D'Aquila MA, et al：Validation of a lateropulsion scale for patients recoverying from stroke. Clin Rehabil 18：108-109, 2004

19）Babyar SR, et al：Clinical examination tools for lateropulsion or pusher syndrome following stroke：a systematic review of the literature. Clin Rehabil 23：639-650, 2009

20）Johannsen L, et al：Leg orientation as a clinical sign for pusher syndrome. BMC Neurol 23：6-30, 2006

21）Pérennou DA, et al：Understanding the pusher behavior of some stroke patients with spatial deficits：a pilot study. Arch Phys Med Rehabil 83：570-575, 2002

22）Pérennou DA, et al：Lateropulsion, pushing and verticality perception in hemisphere stroke：a causal relationship? Brain 131：2401-2413, 2008

23）Pontelli TE, et al：Posture control in Pusher syndrome：influence of lateral semicircular canals. Braz J Otorhinolaryngol 71：448-452, 2005

24）Saj A, et al：The visual vertical in the pusher syndrome：influence of hemispace and body position. J Neurol 252：885-891, 2005

25）Honoré J, et al：The pusher syndrome reverses the orienting bias caused by spatial neglect. Neuropsychologia 47：634-638, 2009

26）Barra J, et al：Asymmetric standing posture after stroke is related to a biased egocentric coordinate system. Neurology 72：1582-1587, 2009

27）Barra J, et al：Perception of longitudinal body axis in patients with stroke：a pilot study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 78：43-48, 2007

28）Barra J, et al：Are rotations in perceived visual vertical and body axis after stroke caused by the same mechanism? Stroke 39：3099-3101, 2008

29）Mittelstaedt H：Origin and processing of postural information. Neurosci Biobehav Rev 22：473-478, 1998

30）Johannsen L, et al：“Pusher syndrome”following cortical lesions that spare the thalamus. J Neurol 253：455-463, 2006

31）Abe H, et al：The radiological lesion sites and time course of contraversive pushing in stroke hemiplegic patients. International Journal of Stroke 3（suppl）：336, 2008

32）阿部浩明，他：Contraversive pushingを呈した脳卒中例の責任病巣と経過．理学療法学 36：86-87，2009

33）阿部浩明，他：セラピストによる神経画像を用いた臨床研究の重要性．脳科学とリハビリテーション 9：12-14，2009

34）Karnath HO, et al：Pusher syndrome after ACA territory infarction. Eur J Neurol 15：e84-e85, 2008

35）Roden C, et al：Using human brain lesions to infer function：a relic from a past era in the fMRI age? Nat Rev Neurosci 5：813-819, 2004

36）Karnath HO, et al：Prognosis of contraversive pushing. J Neurol 249：1250-1253, 2002

37）青木茂樹，他：拡散テンソルによる白質mapping．これでわかる拡散MRI，pp166-167，秀潤社，2005

38）Baier B, et al：Tight link between our sense of limb ownership and self-awareness of actions. Stroke 39：486-488, 2008