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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル45巻8号

2011年08月発行

雑誌目次

特集糖尿病の理学療法

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.633 - P.633

　糖尿病は世界的に増加の一途を辿っている．日本でも，2007年の統計では糖尿病が強く疑われる人が890万人，糖尿病が否定できない人は1,370万人と，ここ10年間で急増している．糖尿病は大血管から細小血管まで広く全身の血管を障害し多彩な症状を呈す．また，日本では高齢者の糖尿病患者が増加していることもあり，近年糖尿病が理学療法の対象となることが多くなった．本特集では，糖尿病に対する理学療法の最新エビデンスをレビューし，特に臨床で難渋する合併症に対する理学療法について解説した．

糖尿病治療における理学療法の進歩

著者：野村卓生

ページ範囲：P.635 - P.640

はじめに

　日本における65歳以上人口は1997年（平成9年）に1,975万人（総人口の15.6％），2007年には約800万人増加し，2025年には総人口の28.7％が65歳以上になることが予測されている（図）^1）．欧米諸国と比較して，65歳以上人口の増加が急速であることが日本の特徴である．また，身体障害児・者等実態調査において，身体障害（視覚障害，聴覚・言語障害，肢体不自由，内部障害）者数は，2001年から2006年にかけて7％増加（324.5万人から348.3万人）しており，うち内部障害が84.9万人から107万人と増加が最も著しい^2）．さらに，障害を重複して持つ者は2001年に17.5万人であったのが，2006年には31万人となり，増加している．

　糖尿病は慢性的な高血糖の持続によって特有の三大合併症（網膜症，腎症，神経障害）を併発し，また，糖尿病に起因する足病変の合併などが影響して運動障害を呈することから理学療法領域にも関わりが深い^3,4）．糖尿病は，世界的にも増加の一途を辿っており，日本においては1997年に患者数は690万人であったのが，2007年には890万人，2025年には1,400万人^5）になることが予測されている．日本では，65歳以上人口が急増し，重複して障害を持つ者が増加していることに加え，糖尿病患者数も一層増加することが見込まれている^6）．この現状の中，理学療法対象疾患の推移を概観すると，上位対象疾患に大きな変動はないが，65歳以上人口および糖尿病の経年的増加に関連し，理学療法の対象疾患としての糖尿病の順位は上昇している^7）．さらに，日本人の2型糖尿病疾患感受性は高く，発症予防には早期から長期的視野でのアプローチが必要である^8）．

　これらの事実は今後，糖尿病患者および糖尿病を合併する患者が理学療法の対象疾患になることが現状よりも多くなり，成人・小児別，糖尿病型別，糖尿病コントロール状況，糖尿病合併症の有無や重症度に応じた理学療法を実践しなければならない機会が増えることを裏付けるものである．本稿では，医学分野の文献データベースから得られた情報をもとに糖尿病治療における理学療法の進歩について解説する．

こんなときどうする―糖尿病合併症に対する症状別アプローチ

1．血糖コントロール不良

著者：小山昭人

ページ範囲：P.641 - P.645

はじめに

　糖尿病は，生涯にわたりできるだけ良好な血糖コントロール状態を維持していくことが重要である．そのことを支援していく糖尿病治療は「血糖，体重，血圧，血清脂質の良好なコントロール状態の維持，糖尿病細小血管合併症および動脈硬化性疾患の発症，進展の阻止，健康な人と変わらない日常生活の質（QOL）の維持，健康な人と変わらない寿命の確保」^1）を目標に掲げ，「食事療法」「運動療法」「薬物療法」の3本柱を中心に進められる．また，患者も「受け身」の姿勢ではなく治療に参加する能動的姿勢が大切であり，そのための自己管理（セルフケア）行動がとれるように「患者教育」を施すことが欠かせない．

　多くの患者は血糖コントロールが良好な状態で落ち着き，HbA1c（ヘモグロビンエーワンシー）値が正常値に近づくことを，また合併症発症や重症化の抑止を強く願っている．しかし現実にはどうであろうか．患者は一生懸命努力を重ねているにもかかわらず，血糖値の悪化に歯止めをかけられないケースが少なくない．

　糖尿病は，主に自己免疫を基礎にした1型糖尿病，インスリン作用不足を生じて発症する2型糖尿病，特定の原因によるその他の型の糖尿病，妊娠糖尿病の4つに分類されている．

　本稿では，今最も急増している2型糖尿病における血糖コントロール不良について，どのようにアプローチを進めたなら患者の糖尿病治療を支援できるのか，評価に必要な検査値や指標を提示しながら紹介する．

2．糖尿病性神経障害

著者：浅田史成 , 久保田昌詞 , 大橋誠 , 野村誠

ページ範囲：P.647 - P.652

糖尿病性神経障害とは

　糖尿病性神経障害は，脊髄（体性）神経，脳神経，自律神経などが侵される合併症で，最も高頻度に出現する合併症である．糖尿病性神経障害には，びまん性の四肢末端の感覚異常を主とした糖尿病性多発神経障害（diabetic polyneuropathy：以下，DPN）と内臓や血管，汗腺を支配する自律神経障害が含まれ，血栓などによる脳梗塞や血管炎などによる血管閉塞を原因とする外眼筋麻痺，躯幹筋麻痺のような局所性神経障害も認められている．また，びまん性および局所性以外の神経障害として治療後有痛性神経障害や併発型の絞扼性神経障害，神経根・神経叢障害や慢性炎症性神経炎などが存在する．これらの神経障害の分類の中で，DPNについては，「糖尿病性神経障害を考える会」により「糖尿病性多発神経障害の病期分類」^1）が発表された．糖尿病性神経障害のうち，臨床上多く認められるのはDPNと自律神経障害であり，この重症化は糖尿病患者の運動を障害する主要因となる^2）．神経障害の病因に関しては，ポリオール代謝における律速酵素であるアルドース還元酵素活性化による補酵素NADPH過剰消費が主な要因と考えられている．その他の要因として，AGE/RAGE活性化や酸化ストレス，炎症反応，骨髄遊走細胞からの融合細胞の形成などが考えられる^3）．本稿では，理学療法士が知っておくべき糖尿病性神経障害のうち，主にDPNの評価方法，リスク管理，実際の理学療法について解説する．

3．糖尿病足病変

著者：河辺信秀 , 河江敏広 , 山本千登勢 , 山添徹 , 片岡弘明 , 澤近房和 , 森本信三 , 藤川智広

ページ範囲：P.653 - P.660

はじめに

　糖尿病細小血管障害や大血管障害が複雑に絡み合って発症する糖尿病足病変は，末期に至らなければ発症しないという認識から糖尿病患者にとって現実感の薄い存在である．さらに，神経障害による知覚消失が病態に深く関わる以上，患者が足病変を自覚するのは難しい．したがって，医療機関へ受診する際には，足壊疽や全身の発熱など深く進行した状態になっていることが多い．これらの病態を考えれば，糖尿病を合併症としてもつ症例と関わった場合，積極的にリスクを評価すべきである．本稿で述べるように，理学療法士は足病変管理という点で貢献することが可能である．多くの診療科の医師や糖尿病認定看護師などとチームを組み，糖尿病足病変の治療や予防に積極的に関与すべきである．

　一方で，多くの臨床現場では，他疾患に対する理学療法を行う際に，合併症として糖尿病足病変に出会うことが一般的であろう．合併症として糖尿病が存在する症例，切断症例，足病変既往症例，透析症例などその状況は多彩である．現状では足病変リスクや疾病状況が一人ひとり違う患者に対し，どのような評価，介入を行うべきか不明確である．そこで，本稿では対象者の疾患や状況ごとに段階を追って介入内容を整理することを試みる．

4．糖尿病性腎症

著者：澤近房和

ページ範囲：P.661 - P.665

はじめに

　糖尿病患者において，糖尿病性腎症（以下，腎症）は生命予後およびquality of life（QOL）に与える影響が大きな合併症である^1）．近年，わが国における累積慢性透析患者数は頭打ち状況にあるとされているが^2），2009年末の統計では慢性透析療法を実施している患者数は29万人を超え，2009年の導入患者数は37,543人となっている^3）．なかでも，腎症は新規に導入される患者の原疾患の中で，1998年に慢性糸球体腎炎を抜いて第1位となって以来増加の一途を示し，2009年では1年間に導入された患者の44.5％に達している．

　腎機能が低下すると，心血管疾患の発症リスクが高くなるとともに，死亡や入院のリスクが高くなることが明らかにされ^4～7），腎移植や透析導入に至る末期腎不全，心血管疾患死の予備軍としての慢性腎臓病（chronic kidney disease：CKD）という概念が数年前から注目されるようになっている．CKDは「尿異常，画像診断，血液，病理で腎障害の存在が明らか（特に蛋白尿の存在が重要）」「腎機能低下：糸球体濾過量（glomerular filtration rate：GFR）が60ml/分/1.73m²未満」のいずれか，または両方が3か月以上続く状態と定義されており，その腎機能（GFR）の進行度によって5つに分類されている^8）．CKDは単一の疾患ではなく，腎症や慢性糸球体腎炎などの慢性疾患群の総称であり，その主要疾患としての腎症の対策が急務となっている．

　本稿では，このような腎症に対して，臨床経過に対応した生活指導を含めた，理学療法士として備えておくべき知識について概説する．

5．糖尿病網膜症

著者：本田寛人 , 井垣誠 , 谷口勝茂

ページ範囲：P.667 - P.673

はじめに

　糖尿病網膜症（diabetic retinopathy）は，特異的な合併症として糖尿病の診断基準に組み入れられているが，簡便な臨床検査がないため，診断には眼科専門医による精査が必要である．糖尿病網膜症は日本人における視覚障害の原因の第2位であり^1），わが国での有病率は，糖尿病患者の2割前後と報告されている^2,3）．糖尿病網膜症ではかなり進行するまで自覚症状がみられないため，糖尿病であれば自覚症状がなくとも定期的な眼科検診は必要である．そしてわれわれ理学療法士は，患者に関わるその時点で網膜症と診断されていなくとも，常に合併症リスクを考慮して治療にあたるべきである．また，画像所見やカルテ情報も収集する必要がある．本稿では，事前に確認しておくべき知識や注意点，理学療法士の役割，および当院における糖尿病網膜症患者への取り組みを述べる．

6．心理的サポート

著者：片田圭一

ページ範囲：P.675 - P.681

はじめに

　糖尿病治療の特徴は，運動療法・食事療法・薬物療法を患者自身が中心となって長期間にわたって実行していくことである．治療を継続していくには患者自身の自己管理行動がとても重要であり，自己管理のためには疾患や治療に対する正しい知識と技術を習得するとともに，医療従事者や家族，友人などの心理的サポートが大切になる．2000年に日本糖尿病療養指導士認定制度が開始され，医師をはじめ看護師，管理栄養士，薬剤師，臨床検査技師，理学療法士が協力して心理的な配慮のもと糖尿病療養指導が行われている．また，各専門職が共通の視点で療養指導を行えるよう日本糖尿病療養指導士認定機構編「糖尿病療養指導ガイドブック2010」が発行されている^1）．

　そこで本稿では，運動療法を実践する理学療法士として運動療法の導入・継続のための心理面への配慮や具体的な教育・行動療法を取り入れた介入方法を解説するとともに，それに関連する論文を紹介する．

とびら

時はまさに大「理学療法士」時代

著者：北出一平

ページ範囲：P.631 - P.631

　新人時代を思い返すと，恥ずかしいことばかりしてきた．氷山の一角を紹介すると，酒の席とはいえ，故・佐々木伸一先生に対して「僕にとって先生は，通過点です！」と生意気なことを口にしている．このエピソードは，理学療法士としての経験年数が経つにつれ，隠したい過去となっている．このように不謹慎，または，よく言えば愛敬だけといった私も，なぜだか不思議なことに，現在ではしばしば講義などのご依頼をいただくことがある．

　講義においては，固い自己紹介が嫌いな私は，漫画「ONE PIECE」の話を挿むことがある．今や「ここまで売れ行きが衰えない漫画は記憶にない」と評されるほどの作品であり，私も虜にさせられた1人である．この物語は，海賊王の一言から大海賊時代が始まり，様々な海賊達が「ひとつなぎの大秘宝」を追い求めるといった，夢や仲間達との友情をテーマに掲げている．読者の間で，どの場面で感動したのかといった質問のやり取りや，物語の今後の展開を予想し合うことがあり，私もそれらの話を酒の肴に，仲間と夜中まで飲み明かすこともしばしばである．

あんてな

第46回日本理学療法士協会全国学術研修大会（in山梨）の企画と開催地の紹介

著者：磯野賢

ページ範囲：P.682 - P.686

　この度，東日本大震災において被災された方々に対し心よりお見舞いを申し上げるとともに，被災地の1日も早い復興をお祈り申し上げます．

　第46回日本理学療法士協会全国学術研修大会を，10月6日（木）・7日（金），山梨県甲府市湯村温泉にあります甲府富士屋ホテル（図1a）・常磐ホテル（図1b）で開催いたします．山梨県理学療法士会創立40周年の区切りの年に開催させていただく運びとなりましたことを士会員一同光栄に思うとともに，その重責とご指導・ご協力いただいた関係団体・企業・施設への感謝を胸に，実り多き大会となるよう準備を進めているところです．

1ページ講座理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

DESIGN（-R）

著者：安尾仁志

ページ範囲：P.687 - P.687

●DESIGNとは

　褥瘡の状態を判定するスケールである．2002年に日本褥瘡学会学術教育委員会によって開発され，褥瘡の重症度を分類するとともに，治療過程を数量化することができる．褥瘡の重症度は，深さ（Depth），滲出液（Exudate），大きさ（Size），炎症・感染（Inflammation/Infection），肉芽組織（Granulation tissue），壊死組織（Necrotic tissue）の6項目で構成され，各項目を軽度と重度に区分し，軽度をアルファベットの小文字（d，e，s，i，g，n），重度を大文字（D，E，S，I，G，N）で表記する．ポケット（Pocket）が存在する場合には最後に-Pを付記する．また，褥瘡経過評価用では各項目をスコア化することで治癒過程を数量化し，褥瘡経過を評価することができる．スコアの内容は，7項目で合計0～28点とし，重症度の高いほど高得点となり，治療に伴って点数が減少すれば改善傾向を示す．

義肢装具

金属支柱付きAFO（クレンザック足継手，Tストラップ付き）

著者：島津尚子

ページ範囲：P.690 - P.690

●金属支柱付きAFO（短下肢装具）の特徴と適応

　クレンザック足継手を用いた金属支柱付きAFOは，靴と下腿を支える支柱と下腿半月，これらを繋ぐ継手から構成され，屋外用は短靴，屋内用は前足部の覆いのない足部覆いを用いることが多い．足関節の内反が強い場合は，装着を容易にするために外科開きを用いたり，チャッカ靴やTストラップを用いて制御する．クレンザック足継手には，足関節の角度調整について底屈方向の制御のみを行うシングルクレンザックと，底背屈方向の制御を行うダブルクレンザックがある．角度を制限するロッドや動きを補助するバネを使用し，底背屈方向に遊動，制限，固定ができる^1）．

　利点は①角度調整が容易，②ストラップなどにより内外反変形の矯正が容易，③修正，修理，部品交換が比較的容易などである^2）．適応は膝・足関節の制御が不安定で身体機能が低く装具による支持が必要な場合や，痙縮が重度で装具による矯正力をより必要とする場合，重度の感覚障害のある症例は良い適応となる．

初めての学会発表

出会い

著者：西田直弥

ページ範囲：P.688 - P.689

　2010年5月27～29日，宮崎県で開催された第46回日本理学療法学術大会に参加し，初めての学会発表で体験したこと・感じたことを報告させていただきます．

入門講座理学療法における接遇とコミュニケーション・4

社会人・職業人としての接遇・コミュニケーションスキル

著者：雨宮惠美

ページ範囲：P.691 - P.696

Q1．「接遇」とは，そもそもどういう意味？

　「接遇」を辞書（広辞苑）で引くと「もてなし，接待，あしらい」と出ている．これはあくまでも辞書による言葉の解釈であるが，近年，医療や福祉を含め幅広く使われているこの言葉の意味とは，必ずしも合わない．特に，「接待，あしらい」という意味と捉えるとかなりずれてしまう．

　「接遇」という言葉が最も多く使われていたのは，接客を主たる仕事としているサービス業や小売業だったために，接遇を接客スキルのことだと捉えている人もいるが，この捉え方も狭すぎると思われる．

臨床実習サブノートスーパーバイザーの視点・論点―患者さんに触れるまで・5

大腿骨頸部骨折

著者：熊丸めぐみ , 高橋哲也

ページ範囲：P.697 - P.703

ステップ1．理学療法士の役割，理学療法士としての心構え，目標

　大腿骨頸部/転子部骨折は骨粗鬆症を基盤として起きることが多く，対象者のほとんどは高齢者だ．そのため，理学療法では臥床に伴う合併症や廃用症候群を防止するために早期離床をはかり，移動能力を再獲得して可能な限り在宅復帰を目指すことになる．評価の際は，骨折による関節可動域制限や筋力低下といった機能障害に目が向きやすいが，高齢者の場合は受傷前から心疾患や脳血管障害，膝疾患，認知症など何らかの併存疾患を有している症例も多く，これらが機能的・生命的予後に大きく影響を及ぼすことから，単に骨折だけの問題ではなく「全身疾患」として捉える必要がある．この患者さんを担当したら，受傷前の生活や転倒に至った経緯，環境ならびに個人因子を把握したうえで，転帰を見据えたオーダーメイドの理学療法を心がけよう．疾患に対する理学療法ではなく，受傷した患者さんを丸ごと評価しての理学療法が提供されなければならない．

ひろば

東日本大震災災害支援活動に参加して

著者：田中克宜 , 室伏祐介

ページ範囲：P.704 - P.704

　2011年3月11日，東日本大震災が発生した．今回，当大学病院からの災害支援チームの一員として災害支援活動に参加し，感じたことを述べる．

　当大学病院の災害支援チームは3/19～4/29まで計10班が派遣された．この期間のうち筆者は第8班として4/16～4/21まで東北地方に滞在し，移動期間を除き4日間，避難所で支援活動に参加した．

縁なき何万の死も悲しいが，縁ある1人の死はもっと辛く悲しい

著者：丸田和夫

ページ範囲：P.717 - P.717

・地震発生

　2011年3月11日午後2時46分ごろ，マグニチュード9.0を記録する地震が東北地方太平洋沖で発生した．

　この地震では，本震および余震による建造物の倒壊・地すべり・液状化現象などの直接的な被害のほか，津波，火災，そして福島第一原子力発電所事故に伴う放射性物質漏れや大規模停電などが発生し，東北地方を中心とした甚大な一次被害のみならず，日本全国および世界に経済的な二次被害までもたらしている．

報告

体幹加速度波形からみるパーキンソン病患者の歩行―特徴と聴覚刺激による影響

著者：井平千暁 , 松原幸代 , 山田直希 , 名部勝彦 , 時本日出見 , 佐藤一彦 , 前田真伸 , 藤野英己 , 嶋田智明

ページ範囲：P.705 - P.710

要旨：本研究の目的は，3軸加速度計を利用しパーキンソン病およびパーキンソン症候群患者の，体幹加速度データから得られる歩行指標の特徴と，聴覚刺激の歩行への影響を明らかにすることである．P群は21名（平均年齢72.8±6.2），対照群は年齢をマッチさせた健常者27名（平均年齢74.9±5.4）とした．第3腰椎棘突起付近にセンサーを装着し20mを自由歩行した．その後，2種類のテンポの音刺激を設定し，メトロノームの音に合わせて歩行した．歩行指標では，P群は動揺性の指標で鉛直，左右，前後方向と，歩行変動の指標が有意に高値であった．聴覚刺激による体幹加速度指標への影響は認められなかった．臨床指標との関係ではYahrと多くの項目で相関を認め，Yahrが高くなるに従って動揺性が増加した．P群は重症度が増すにつれて，特に歩行時の動揺性が増大すること，聴覚刺激では歩行の質は改善しないことが示唆された．

講座炎症と理学療法・4

全身炎症と急性期の理学療法

著者：木村雅彦

ページ範囲：P.711 - P.716

はじめに

　これまで本シリーズでは，炎症が病態の形成と進展とに重要な役割を果たし，侵襲と炎症によって全身反応が惹起され，臓器障害はその一部分症状であることが述べられてきた．また，慢性炎症が生活習慣病の病態形成に大きな役割を演じていること，運動療法を中心とする理学療法に対して，病態の進展抑制や予防における作用機序としての抗炎症作用が期待されていることが示された．

　一方，同様に高度の全身反応を呈する全身性炎症反応症候群（systemic inflammatory response syndrome：SIRS）に代表されるような，侵襲下にある急性期の対象者に理学療法を実施するためには，まず病態とその制御について理解することが求められる．しかし，これらの知識は単に病態を理解するために取り扱うのではなく，全身への影響，特に運動機能と運動器のトレーナビリティへの影響を考えるためにこそ必須のものである．患者評価と治療計画の立案に活かすために，理学療法士自身がその重要性を認識する必要がある．

ニュース

―第22回「理学療法ジャーナル賞」授賞式開かれる―6年ぶり入賞に赤羽根氏

ページ範囲：P.719 - P.719

　第22回「理学療法ジャーナル賞」授賞式が，4月16日，医学書院会議室にて行われました．理学療法ジャーナル賞は，本誌に1年間に掲載された投稿論文の中から優秀論文を編集委員会が顕彰し，理学療法士の研究活動を奨励するものです．昨年（2010年）は，総投稿数130本のうち19本が受賞対象となり，下記3論文が第22回「理学療法ジャーナル賞」に選ばれました．

お知らせ

第41回日本臨床神経生理学会・学術大会／第8回日本理学療法士協会神経理学療法研究部会学術集会／第19回日本物理療法学会学術大会in徳島／平成23年度静岡呼吸リハビリテーション研修会／第1回日本徒手療法学会／アメリカ足病医学のバイオメカニクスに基づくオーソティックを用いた運動制御アプローチ／第34回総合リハビリテーション研究大会／行動発達研究会第10回研修会／行動リハビリテーション研究会認知症研修会

ページ範囲：P.660 - P.719

第41回日本臨床神経生理学会・学術大会

日　時：2011年11月10日（木）～12日（土）

会　場：グランシップ（静岡市）

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次号予告／「理学療法ジャーナル」バックナンバーのお知らせ

ページ範囲：P.673 - P.673

「作業療法ジャーナル」のお知らせ

ページ範囲：P.681 - P.681

文献抄録

ページ範囲：P.720 - P.721

投稿規定／第23回理学療法ジャーナル賞について

ページ範囲：P.722 - P.723

編集後記

著者：高橋哲也

ページ範囲：P.724 - P.724

　東日本大震災が起きて4か月が経過しました．母の実家が岩手県釜石市にあることから，先日，両親と兄と一緒に釜石市を訪問しました．釜石市に入ってすぐは震災の影響は全くといっていいほど見られませんでしたが，釜石駅の東側の大渡橋を越えると風景は一変，津波の影響で町は壊滅状態でした．その後，大槌町，山田町，宮古市とまわりましたが，どの町も津波の被害は甚大で，地震による災害というよりも津波による災害という様相でした．本号では丸田氏と田中・室伏氏がそれぞれボランティア活動と災害支援活動について「ひろば」に寄稿していますが，「ひとりの人間として自分には何ができるのか」という問答には結局答えを出すことはできませんでした．

　地元の人は「釜石港は水深63mにある全長2kmの湾口防波堤が津波の被害を低く抑えてくれた．防波堤がなかったらもっとひどかった．」と話していて，あらためて防波堤の重要性を感じましたが，結局，港近くの市街地を中心に市全域で1,300人以上の死者・行方不明者が出てしまい，総工費1,200億円かけてハードをいくら整備しても限界があることは明白でした．釜石市唐丹小学校では，地元の長老が，校庭に避難していた小学生に「今すぐ高台に逃げるように」と指示したおかげで，校舎全体が津波に飲み込まれたにもかかわらず，死者・不明者が出なかったとのことでした．この話を聞き，あらためて「地震が来たら高台に避難」というソフト面の予防対策（避難教育）が必要であると思いました．

投稿および著作財産権譲渡承諾書

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読者の声募集

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