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雑誌目次

雑誌文献

理学療法ジャーナル46巻2号

2012年02月発行

雑誌目次

特集慢性疼痛への包括的アプローチ

EOI（essences of the issue）

ページ範囲：P.95 - P.95

　慢性疼痛はしばしば難治性疼痛として捉えられ，理学療法領域における主要な課題である．これまで慢性疼痛のメカニズム，診断，治療アプローチに関する様々な研究，報告がなされ最近の知見の集積は注目すべきものとなっている．

　今回の特集では，慢性疼痛への包括的なアプローチについて現在における最新の知見に基づき，治療効果のエビデンスとその限界と課題についてそれぞれの立場から解説をいただいた．

慢性疼痛への包括的アプローチ

著者：大道裕介 , 牛田享宏

ページ範囲：P.101 - P.109

はじめに

　日本国民の愁訴として痛みは最も多く訴えられるものであり，風邪と並ぶ一般症状のひとつとして病院を訪れる患者は多い．痛みの医療従事者はその原因を追求するために痛みの局在，性質，経過を問診し，治療効果の判定のために痛みの強さを評価していくであろう．しかしながら痛みは主観的なものであり，これまでの感覚的および情動的な体験や自分を取り巻く環境に修飾されているため，現に訴えられているものが患者の痛みとして純粋に客観的な情報とはなり得ない．ただ，患者はその痛みのみならず痛みにより引き起こされた苦痛を含めて痛みとして訴え，それを取り除いてほしいと願う．

　1986年に国際疼痛学会では，痛みを次のように定義した^1）．「痛みとは不快な感覚性・情動性の体験であり，それには組織損傷を伴うものと，そのような損傷があるように表現されるものがある」．一見，非常に分かりにくく，理解に苦しむような表記であるが，その内容は痛みの複雑性を内包し，見事に明文化したものである．痛みは本来，警告信号としての役割を果たすものであり，組織損傷に伴う危機的な状態を痛みという感覚を通じて知らせてくれるものである．そして，痛みを感じた瞬間に不快な情動を伴うことは誰もが体験したことがあるであろうが，痛みは伝達とこの不快情動の2つをもって警告信号としての役割を果たす．人間は，「痛い感覚」と不快情動を伴うものである痛みがなくなることを切に願い，二度と同じ経験をしたくないがために回避するのである．なくなってほしいと切に願う痛みが長く続けば抑うつを生じ，ついには絶望感，生きることへのあきらめすら生じてしまうことになる．

　痛みによる経験が個々で異なるように，疼痛に対する心理反応や行動も複雑になる．慢性化すれば，この反応や行動が一人歩きし，新たな身体症状を引き起こすこともあり得る．そのような状態では，傷がないにもかかわらずあたかもその場所が傷ついているかのように患者は痛みを訴えてくる．この複雑さが痛み患者，とくに慢性疼痛患者の理解を困難とし，治療を試みる医療従事者の大きな障壁となっている．本稿では，これまでの研究で明らかとなってきた慢性疼痛の病態メカニズムにふれ，慢性疼痛患者を取り巻く複雑な問題を整理し，その捉え方と包括的アプローチについて概説する．

慢性疼痛のメカニズムと最新治療―脳内機序解明に向けて

著者：住谷昌彦 , 宮内哲 , 四津有人 , 山田芳嗣

ページ範囲：P.111 - P.116

はじめに

　「痛み」は“組織の実質的ないし潜在的な傷害と関連した，あるいはこのような傷害と関連して述べられる不快な感覚的，情動的体験”と定義されている．痛みは本来，生体を侵害刺激から防御するために備えられた生理的システムであるが，四肢切断後の幻肢痛や腕神経叢引き抜き損傷後疼痛，脊髄損傷後疼痛などのように神経障害が原因で自発的に疼痛が起きる神経障害性疼痛（neuropathic pain）には生体の防御系としての意味合いは全くなく，患者の訴える痛みは症状ではなく病的疼痛そのものが治療対象としての“疾患”であると認識されなければならない．

　2008年にフランスから報告された大規模疫学調査では，3か月間以上疼痛が継続する慢性疼痛患者は人口の31.7％に及び，その中でも神経障害性疼痛は21.8％［人口あたり6.9％の罹患率（400万人以上）］を占めることが報告された^1）．このうち神経障害性疼痛患者の70％以上（人口の5.1％）は疼痛が中等度から重度と評価されており，他の慢性疼痛疾患よりも重症度が高く罹病期間も長いことが明らかになっている^1）．フランスのデータをもとに本邦の患者数を概算すると，本邦の神経障害性疼痛患者は少なくとも500万人以上と推計される．欧州で一般的に用いられているQOLの指標であるEQ-5D（0を死亡した状態，1を健康な状態とし0～1の間の数字でQOLを評価する尺度）を用いると平均的な神経障害性疼痛患者のEQ-5Dは0.4～0.6，重症神経障害性疼痛では0.2前後とされる^2）．EQ-5D＝0.4～0.5はがん終末期患者が日常生活を床上で過ごしているQOLと同程度であり，また，EQ-5D＝0.2は心筋梗塞患者が絶対安静状態で生活しているQOLと同程度である．このように神経障害性疼痛患者のQOL障害は著しく，神経障害性疼痛は治療対象としての“疾患”である．

　国際疼痛学会は神経障害性疼痛を「体性感覚系に対する損傷や疾患によって起こる疼痛」と定義している^3）．この神経障害性疼痛の定義に則ると，神経損傷を伴わないcomplex regional pain syndrome（CRPS）type 1は神経障害性疼痛には含まれない．しかし，病的疼痛に関連した脳内機構は神経障害性疼痛とCRPS type 1で共通した知見も多いため，本稿では神経障害性疼痛の代表例である四肢切断後幻肢痛と腕神経叢引き抜き損傷後疼痛に加えCRPS type 1も広義の神経障害性疼痛としてその知見も交えて疼痛認知と身体認知に関する脳機能画像研究を概説し，続いてそれらから推察される鏡を用いた神経リハビリテーション（鏡療法）の脳内メカニズムを考察する．

慢性疼痛への理学療法―筋機能

著者：櫻井博紀 , 牛田享宏

ページ範囲：P.117 - P.122

はじめに

　慢性疼痛患者の多くは筋機能障害を伴い，それによる活動やquality of life（QOL）の低下を来している．近年，社会的経済損失として世界的に問題となっていることから，世界保健機関（WHO）は2000～2010年を「運動器の10年（Bone and Joint Decade：BJD）」と定めて疫学・予防・治療研究推進と啓発に取り組んでおり，今後も継続の必要があることからBJD活動が続けられている．

　慢性疼痛の大部分を占める運動器慢性疼痛を訴える患者は，様々な症状・複雑な病態を呈しており，身体的な側面だけでなく，精神医学的，心理社会的側面での問題を持ち合わせている^1）．そのため，このような運動器慢性疼痛患者に対峙していく際に，様々な診療科が協力する集学的アプローチの必要性が指摘されてきている．

　このような背景から，集学的アプローチにおいて主に身体的側面からのアプローチを担う理学療法は非常に重要な役割となる．本稿では，慢性疼痛への理学療法において，特に筋機能障害に注目して概説する．

慢性疼痛への理学療法―脳卒中と神経障害

著者：白井誠 , 碓井千晴 , 篠田洋平 , 田中孔明 , 望月英樹

ページ範囲：P.123 - P.130

　本稿のテーマである「脳卒中と神経障害」は，その範囲が広いため，今回は神経障害性疼痛およびその周辺について解説する．脳卒中では脳卒中後の中枢痛（central post-stroke pain：CPSP），神経障害では筆者らが研究を進めている複合性局所疼痛症候群（complex regional pain syndrome：CRPS）について自験例を含め述べる．また，理学療法は評価と運動療法を中心に解説を行う．

慢性疼痛への理学療法―がん症例

著者：増田芳之

ページ範囲：P.131 - P.136

はじめに

　昨今では，がん治療の発展に伴い5年生存率も向上してきている．それに伴い，がんに対する理学療法も多彩な対応が必要となり，すべての治療過程（予防・回復・維持・緩和期）において一人ひとりの抱える多様な運動障害，疼痛，体力低下，生活の質（QOL）に関わる対応も求められている．また，障害受容のプロセスや死への過程に関わること，予期不安などに対する心理面のアプローチも求められている^1）．

　がん性疼痛はどの病期にも発生するが，発生頻度としては，がんと診断を受けたときに30％，病状進行時に60～70％が，末期のがん患者の約70～75％が主症状として痛みを体験するとされる．すなわち，がんが進行するほど強くなる傾向がある．持続性の痛みが大半を占め，その痛みの50％はかなり強く，30％は耐え難い痛みであり，80％の患者は複数の痛みを抱えているとされる．今回はこれらのがん性疼痛に対して，理学療法士が臨床において必要とされる役割と対応について述べたい．

慢性疼痛への理学療法―切断

著者：相澤純也 , 森田定雄

ページ範囲：P.137 - P.144

はじめに

　切断者における断端痛や幻肢痛は切断後から数か月，数年にわたり，慢性的な経過をたどることが少なくない．断端痛とは切断肢の末端部に生じる痛みであり，程度や経過に差はあるが大半の切断者が経験する^1～4）．幻肢痛は幻肢に痛みが伴う感覚を意味する（図）．幻肢痛は切断者の59～90％が経験する^5～7）．なお，幻肢とは失った手足が残存しているような幻の感覚である．幻肢は固有受容感覚，触覚，視覚からの入力によるbody imageの発達に起因し，6～8歳頃より出現しやすい^8～11）．痛みを伴わない幻肢は，日常生活で問題となりにくく，自然に消失することが多いため経過観察が主体となる．しかし，幻肢痛に対しては適切にアプローチし，対症療法のみにとどまらないことが重要になる．

　断端痛と幻肢痛は，切断者の精神的・身体的な負担を増大させ，生活の質を低下させる^12）．リハビリテーションの臨床場面では，断端痛と幻肢痛は義肢の装着や適合を妨げ，義手操作や義足歩行を阻害する^13～16）．したがって，切断者のリハビリテーションに関わる専門職は，断端痛と幻肢痛の病態を正しく理解し，痛みの予防や軽減を目的とした評価や治療，患者教育を実践しなければならない．

　本稿では，理学療法アプローチの実践に役立つ情報として断端痛と幻肢痛の誘因や臨床症状を整理した上で，理学療法評価・治療の根拠と適用について述べる．

とびら

“しつ”の低下？“しつけ”の低下？

著者：村上三四郎

ページ範囲：P.93 - P.93

　質の良い理学療法士とは，一体何なのだろうか？　目に見えにくい「理学療法士の質」についての話題は，研修会や会議の場などで取り上げられることも多い．4年制教育導入，印刷技術の進歩による視覚教材の充実，自己研鑽の機会の増大など，私たちを取りまく環境は確実に良くなっているのに…．

　少数精鋭から大量生産時代に突入し，若い世代の理学療法士の質の低下が叫ばれて久しいが，この“Quality of PT”の低下の原因を養成校の乱立，入学定員増加として，責任の目が教育側に向けられることを幾度となく経験している．

学会印象記

―第27回日本義肢装具学会学術大会―理学療法士と下肢装具

著者：横田元実

ページ範囲：P.147 - P.148

はじめに

　2011年10月22日（土）～23日（日）の2日間，第27回日本義肢装具学会学術大会が山本澄子大会長（国際医療福祉大学大学院）のもと開催されました．会場となったTFTビル（東京ファッションタウンビル）は東京のお台場にあり，利便性の良い場所であったことは言うまでもありません（図）．2011年3月11日には日本中を悲しみと不安で包んだ東日本大震災・原発事故が起こり，本学術大会においては海外講師の講演が中止になったとのことではありますが，そのような物足りなさを一切感じさせない，非常に盛りだくさんの企画が準備されていました．主要なプログラムの数は，大会長講演1，特別講演1，特別企画2，教育講演1，パネルディスカッション1，マニュファクチャラーズワークショップ3，飯田賞記念講演1，ランチョンセミナー5でした．一般演題126演題が発表され，参加者が1,200名を超えた，大変盛況な学術大会でした．

1ページ講座理学療法関連用語～正しい意味がわかりますか？

無腐性壊死

著者：市川和人

ページ範囲：P.149 - P.149

　無腐性壊死は無菌性骨壊死とも呼称され，特定部位の骨組織が放射線など，感染症以外の原因で骨細胞を栄養する血流の供給が断たれ発生した病理学的変化をいう^1）．疫学的調査によると，臓器移植，膠原病，神経内科的疾患などの副腎皮質ホルモン（ステロイド）投与（過去に大量投与されたスポーツ選手にも危険性が高い），多量のアルコール飲料，長期間の喫煙，および脂質代謝異常などが危険因子と報告されている^2）．

福祉機器―在宅生活のための選択・調整・指導のワンポイント

トランスファボード

著者：玉垣努

ページ範囲：P.166 - P.166

●目的と特徴

　トランスファボードは，基本的には物と物を物理的につなぎ，自立支援はもちろん介助量軽減にも有効な移乗用の補助具である．本来，支持面が広いものは安定する代わり移動しにくいものであるが，安定と移動しやすさの両立を実現している．そのために，摩擦係数が少なく滑りのよい表面の材質選択や安定してつなぐ工夫がなされている．場面としては，多くは車いすとベッド間の移乗で利用され，次いで浴槽や便器への移乗が多い．自動車への移乗では昔から有効な手段として，その人に合ったオンリーワンで手作りのトランスファボードが作製されてきた（図1）．

理学療法臨床のコツ・24

居宅訪問時の状態把握のコツ②

著者：大森豊 , 齋藤崇志

ページ範囲：P.150 - P.152

はじめに

　今回は訪問リハビリテーション（以下，訪問リハ）における状態把握のコツとして，リスク管理と理学療法の考え方を中心に述べたいと考える．維持期のみではなく回復期と考えられる対象者が増加している中で参考にしていただけたら幸いである．

講座臨床検査データの理解と活用法・2

加齢に伴う臨床検査値の変化―検体検査からみた高齢者の特徴

著者：沢丞

ページ範囲：P.153 - P.157

はじめに―基準値とは何か

　検体検査における臨床検査値は，参考基準値，あるいは単に基準値として上限と下限が設定されており，これにしたがって，高値，低値を表現している．基準値は健康と考えられる集団での臨床検査値の分布が正規分布を採るものとして，統計学的に平均と標準偏差から導き出したものである．具体的には高値側2.5％と低値側2.5％を切り捨てて，上限と下限を設定している（図）．すなわち，もともと「健康と考えられる人」であっても全母集団の5％は基準値より外れてしまうことになる．検体検査における臨床検査値は，数字というきわめて明快な表現と，基準値という明快な「切り口」が設定されているため，一見，厳格で議論のない指標と捉えられがちであるが，実際には統計というプロセスを経て決定されているものであるので，健康人でも基準値から外れることは十分ありえる．基準値はともすると「正常値」であり，そこから外れるとすなわち「異常値」である，というイメージで受け取られてしまいがちである．

　以上のような成り立ちからみても，基準値は「正常値」ではないことは明らかである．私たち医療従事者は臨床検査値という物差しの意味するところを十分理解して，患者と向かい合わなくてはならない．

入門講座理学療法と吸引―実施にあたり確認しよう・2

基礎編②：吸引手順と理学療法士が注意すべき事項―気管吸引（挿管下・気道切開例）

著者：高橋仁美

ページ範囲：P.159 - P.165

はじめに

　「気管吸引」は，挿管チューブ，または気管切開部に挿入されたカニューレ口から行われる（図1）^1）．適応は，咳嗽や呼吸理学療法などの侵襲性の少ない方法を実施したにもかかわらず喀痰の喀出が困難であり，気管内に分泌物が存在していると評価された場合である．具体的には，努力性呼吸の増強，チューブ内の視覚的な分泌物の確認，聴診による副雑音（断続性ラ音）・または呼吸音の低下の聴取，触診によるガスの移動に伴う振動，明らかな誤嚥などの他，人工呼吸中では気道内圧の増加や換気量低下を認められた際に必要となる．

　気管吸引によって，気道閉塞，低酸素血症，呼吸困難，無気肺，人工呼吸器関連肺炎（ventilator associated pneumonia：VAP）などの呼吸器合併症を予防・改善する効果が期待できる．一方で，気管吸引は目視できない部分で行われる手技であるため，患者に多大な苦痛や侵襲を与える可能性がある．合併症としては，気道感染，気道粘膜損傷，肺胞虚脱・無気肺，低酸素血症・高炭酸ガス血症，気管支攣縮，不整脈・徐脈，異常血圧（高血圧・低血圧），頭蓋内圧上昇，臓器血流の低下，冠動脈の攣縮などが挙げられる．よって，患者の状況に応じて，できる限り生体への侵襲が少ない技術を選択し，実施する必要がある．

　実際の吸引は，鼻腔（咽頭も含む）⇒口腔（咽頭も含む）⇒カフ上部（吸引ポートがある場合）⇒気管の順に行うのが理想的である．鼻腔内吸引と口腔内吸引については前回述べた^2）．本稿では，開放式と閉鎖式の気管吸引について，関連する留意点も含め解説する．

臨床実習サブノートスーパーバイザーの視点・論点―患者さんに触れるまで・11

脊髄損傷

著者：安田孝司

ページ範囲：P.167 - P.173

ステップ1．理学療法士の役割と心構え，目標

　脊髄損傷による障害像は四肢麻痺や対麻痺を呈する完全麻痺や不全麻痺まで多様である．麻痺の程度を示す尺度としてASIA機能障害尺度やFrankel分類（表1，2）を用いることが多いが，この表を参照するだけでも様々な障害があり，「脊髄損傷」という診断名だけでは同一の障害像をイメージすることができないため，本稿では頸髄損傷完全麻痺を想定して説明していきたい．

　脊髄損傷者の症状はmyotome（筋分節）やdermatome（皮膚分節）をはじめ，解剖学，生理学，運動学との結びつきが強く，知識の整理が行いやすい．また，動作は残存機能に左右され，損傷レベルにより獲得目標が異なる．特に脊髄損傷者の中でも頸髄損傷者を担当したことがない理学療法士や学生は起き上がりやプッシュアップ動作などの完成形をイメージできず，評価が困難となりやすい．これらの動作は上肢に荷重する必要性があり，頸髄損傷者は受傷前にあまり経験したことがない．そのため，理学療法士は頸髄損傷者に対して残存機能の向上や動作方法を指導することが必要である．また，日常生活活動（ADL）拡大へ導くため，作業療法士や看護師と連携することも重要となる．

報告

鵞足炎におけるトリガー筋の鑑別検査

著者：赤羽根良和 , 林典雄

ページ範囲：P.175 - P.179

要旨：鵞足炎は臨床上多く認める疾患のひとつであるが，特異的な鑑別検査はほとんど報告されていない．これらを踏まえてわれわれは，鵞足炎の中でも，トリガーとなる筋の鑑別検査について，独自で考案した方法を臨床で用いて実施している．本研究の目的は，鵞足炎の抽出とトリガーとなる各筋の割合について明らかにすることである．

　対象は，片側の変形性膝関節症と診断され，歩行時や階段昇降時に脛骨近位内側縁の鵞足部に疼痛を認め，膝関節内側裂隙から約5cm遠位の鵞足部に圧痛を有する鵞足炎50例50膝（男性9例，女性41例，平均年齢66.3±5.2歳）である．

　トリガー筋鑑別検査は，縫工筋・薄筋・半腱様筋にそれぞれ選択的に伸張ストレスを加えた．各筋の検査において，鵞足部に疼痛が認められた場合を陽性と判断し，トリガー筋の割合について検討した．トリガー筋鑑別検査が陽性だったのは50膝中46膝（92.0％）であった．また，4膝（8.0％）は陰性であった．トリガー筋鑑別検査の中で最も多く同定されたのは薄筋単独であり，50膝中34膝（68.0％）に認められ，鵞足炎の中で最も着目すべき筋と考えられた．縫工筋単独は，50膝中4膝（8.0％）と少ない一方で，縫工筋と薄筋の合併では50膝中8膝（16.0％）であり，単独よりも多く認めた．半腱様筋は0膝（0.0％）であり，今回の検討からは同定されず，トリガー筋とはなりにくいと考えられた．

　われわれのトリガー筋鑑別検査は，鵞足炎の中のトリガー筋を同定する一手段として，有効と考えられる．

書評

―W. F. ボロン，E. L. ブールペープ（編）／泉井　亮（総監訳），河南　洋，久保川　学（監訳）―「カラー版　ボロンブールペープ　生理学」

著者：二唐東朔

ページ範囲：P.110 - P.110

　リハビリテーション（以下，リハ）が，従来からの運動器障害・脳卒中片麻痺障害領域から，嚥下・心臓・肺・腎臓リハなどの臓器別疾患へ，一方，統合失調症障害から，高齢社会構造変化に伴って，脳機能老化によるいわゆる認知症障害へとその職域を急速に広げている．これらに携わる療法士はその都度，研修会，講習会等に参加して，その臨床知識の獲得に努めている．しかし，その障害原因となる生体機能の仕組みを各養成校で学ぶことはカリキュラム上からも困難なのが現状であり，それを補充するのは最新版の生理学テキストの自学学習に頼るしかない．

　本書の原書は数年ごとに改訂し，最新の事象に基づき再編纂に努めているが，注目すべきは，教育・研究に携わったその専門領域の草稿をベテランの臨床医が，丁寧に加筆訂正をして，読者への容易な理解を目指していることである．さらに加えて，読者の視覚的理解を活用するために，詳細な挿入図が数多く採用され，あえて本文を読まなくても一見して，その事象の全体像の流れがイメージできるように工夫されている．臨床場面で用いられる用語と生理学用語をリンクさせているので，遭遇する臨床症状の起因となる生体機能のページを探しやすいことである．付録の「BOX」のエピソードは，生理現象を臨床事象から俯瞰できるので，読者の視点を深化させ，研究心を鼓舞すると思われる．内容が盛り沢山なために，分厚くなり持ち運びには不便であろうが，座右の書としてお薦めしたい．

お知らせ

第2回ヘルスケア・コーチング研究会／第3回顔面神経麻痺リハビリテーション技術講習会／第12回自動呼吸機能検査研究会関東部会

ページ範囲：P.157 - P.157

第2回ヘルスケア・コーチング研究会

日　時：2012年3月4日（日）　9～17時

会　場：金沢歌劇座大集会室（2階）

　　　　金沢市下本多町6番丁27

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次号予告／「理学療法ジャーナル」バックナンバーのお知らせ

ページ範囲：P.109 - P.109

「作業療法ジャーナル」のお知らせ

ページ範囲：P.165 - P.165

文献抄録

ページ範囲：P.180 - P.181

投稿規定／第24回理学療法ジャーナル賞について

ページ範囲：P.182 - P.183

編集後記

著者：網本和

ページ範囲：P.184 - P.184

　この後記を執筆している2011年12月12日に，今年の漢字が発表されました．2011年の漢字は「絆」でした．2011年3月11日以降，わたくしたちは日常の平凡さがどれだけ大切か，家族や友人たちの「絆」がどれだけ重要か，さまざまな思いを抱いてきました．どのような慟哭であっても，その喪失に向き合う痛切には及ばないのだと感じます…．

　本特集は「慢性疼痛への包括的アプローチ」です．大道論文に示されているように，「痛みは主観的なものであり，これまでの…情動的体験に」修飾され，複雑な病態を持つとされます．このような複雑さへのアプローチが「包括的」の意味するところであり，学際的な「痛みセンター」の重要性が指摘されています．住谷論文では，慢性疼痛のメカニズムに関して，特にその脳内機序の観点から，幻肢痛におけるミラーセラピーの効果が論じられています．ミラーセラピー自体は特別な機器を必要としない臨床的方法なので，大変興味深いものです．櫻井論文では，理学療法士に関連性の高い「筋機能障害」と慢性疼痛の関係について運動時痛による評価アルゴリズムが紹介されています．白井論文では，脳卒中後の中枢痛（central post-stroke pain）と複合性局所疼痛症候群（CRPS）についての，臨床的特徴，評価法と理学療法の具体例が示されています．増田論文ではがん症例における慢性疼痛の問題が論じられています．主要な臓器におけるがん性疼痛の特性が示され，これらに対する理学療法アプローチが紹介されています．相澤論文では，切断症例に認められる慢性疼痛である断端痛と幻肢痛が取り上げられ，様々な誘因についてのわかりやすい解説と理学療法アプローチとしてTENSなどが紹介されています．いずれの論文も最新の知見に基づき多方面にわたり，慢性疼痛に関してまさに包括的といえる内容になっています．

理学療法ポケットシート

ページ範囲：P. - P.

投稿および著作財産権譲渡承諾書

ページ範囲：P. - P.

読者の声募集

ページ範囲：P. - P.