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特集 呼吸理学療法の進歩
ICUにおける急性期呼吸理学療法の進歩
著者： 嶋先晃1
所属機関： 1市立砺波総合病院総合リハビリテーションセンター呼吸療法部門
ページ範囲：P.987 - P.996
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Stillerは2000年にICUにおける呼吸理学療法に関するレビュー1）を，2013年にはearly mobilizationに関する最新のレビュー2）を発表している．前者では，呼吸理学療法の適応に明確な根拠があるものとして，急性の肺葉性無気肺，下側肺障害，一側性の肺病変を挙げており，その他の病態では明確な根拠が乏しいと結論づけている．2000年前後では体位管理や気道クリアランスなどの呼吸（胸部）理学療法が注目を集めており，重症患者に早期離床が行われてこなかったわけではないが，現在ほど重要性が強調されていなかった印象がある．2013年のレビューでは，early mobilizationの効果として，身体能力の改善，ICU（intensive care unit）滞在期間・入院期間の短縮が挙げられている．表13）は最近の報告に基づいたearly mobilizationの利点を集約したものである．生命予後の改善には至っていないものの，期待される効果は大きく，近年の集中治療分野での関心は高い．
一方，本邦の2000年ごろの呼吸理学療法の状況を振り返ると，スクイージング4）や呼吸介助手技5）などの排痰手技が広く紹介され，ICUや急性期病棟で理学療法士や看護師を中心に積極的に用いられていった．これがきっかけで，呼吸ケアの分野に興味をもった人も少なくないと思われる．しかし，これらの手技が呼吸障害に万能かのような誤解が一部で生じた可能性も否めない6,7）．2005年前後にはこれらの手技に対し，用語の混乱や科学的根拠の不足を指摘する声や懐疑的な論調もあり8,9），このブームに似た状況は沈静化へと向かう．すべてに万能な手技があるわけもなく，情報発信の教訓として，メリットばかりを強調するのでなく，① 適応と限界や中止基準の明確化，② 評価とアセスメントの重要性，③ 他の有効な手段の検討，④ 一定の技術力がない場合は行わない，など注意点やデメリットに関しても十分な説明が必要と思われる．今後，他のアプローチの普及の際には留意しておきたい．
制度面の変化では，2010年にリハビリテーションスタッフと臨床工学技士に対して喀痰吸引が認められた意義は大きい．これには日本理学療法士協会の内部障害研究班の厚生労働省への働きかけや2009年の厚生労働省「チーム医療の推進に関する検討会」の発足が大きく影響した．同じく2010年度診療報酬改定で呼吸ケアチーム加算が算定可能となり，呼吸ケアチームの活動が全国的に普及したことも，この分野のチーム医療を加速させる転換点となったと言えよう．
急性期呼吸理学療法におけるここ10年の経過では，大きく変化した点，今も変わらない部分があるが，本稿では急性期呼吸理学療法および早期離床の変遷，最近のトピックスや基本コンセプトについて解説し，今後の課題と展望についても考えてみたい．
Stillerは2000年にICUにおける呼吸理学療法に関するレビュー1）を，2013年にはearly mobilizationに関する最新のレビュー2）を発表している．前者では，呼吸理学療法の適応に明確な根拠があるものとして，急性の肺葉性無気肺，下側肺障害，一側性の肺病変を挙げており，その他の病態では明確な根拠が乏しいと結論づけている．2000年前後では体位管理や気道クリアランスなどの呼吸（胸部）理学療法が注目を集めており，重症患者に早期離床が行われてこなかったわけではないが，現在ほど重要性が強調されていなかった印象がある．2013年のレビューでは，early mobilizationの効果として，身体能力の改善，ICU（intensive care unit）滞在期間・入院期間の短縮が挙げられている．表13）は最近の報告に基づいたearly mobilizationの利点を集約したものである．生命予後の改善には至っていないものの，期待される効果は大きく，近年の集中治療分野での関心は高い．
一方，本邦の2000年ごろの呼吸理学療法の状況を振り返ると，スクイージング4）や呼吸介助手技5）などの排痰手技が広く紹介され，ICUや急性期病棟で理学療法士や看護師を中心に積極的に用いられていった．これがきっかけで，呼吸ケアの分野に興味をもった人も少なくないと思われる．しかし，これらの手技が呼吸障害に万能かのような誤解が一部で生じた可能性も否めない6,7）．2005年前後にはこれらの手技に対し，用語の混乱や科学的根拠の不足を指摘する声や懐疑的な論調もあり8,9），このブームに似た状況は沈静化へと向かう．すべてに万能な手技があるわけもなく，情報発信の教訓として，メリットばかりを強調するのでなく，① 適応と限界や中止基準の明確化，② 評価とアセスメントの重要性，③ 他の有効な手段の検討，④ 一定の技術力がない場合は行わない，など注意点やデメリットに関しても十分な説明が必要と思われる．今後，他のアプローチの普及の際には留意しておきたい．
制度面の変化では，2010年にリハビリテーションスタッフと臨床工学技士に対して喀痰吸引が認められた意義は大きい．これには日本理学療法士協会の内部障害研究班の厚生労働省への働きかけや2009年の厚生労働省「チーム医療の推進に関する検討会」の発足が大きく影響した．同じく2010年度診療報酬改定で呼吸ケアチーム加算が算定可能となり，呼吸ケアチームの活動が全国的に普及したことも，この分野のチーム医療を加速させる転換点となったと言えよう．
急性期呼吸理学療法におけるここ10年の経過では，大きく変化した点，今も変わらない部分があるが，本稿では急性期呼吸理学療法および早期離床の変遷，最近のトピックスや基本コンセプトについて解説し，今後の課題と展望についても考えてみたい．
参考文献
1）Stiller K：Physiotherapy in intensive care：towards an evidence-based practice. Chest 118：1801-1813, 2000
2）Stiller K：Physiotherapy in intensive care：an updated systematic review. Chest 144：825-847, 2013
3）Schweickert WD, et al：Implementing early mobilization interventions in mechanically ventilated patients in the ICU. Chest 140：1612-1617, 2011
4）宮川哲夫，他：排痰手技の再考．理学療法学39：278-283，2012
5）丸川征四郎（編）：ICUのための新しい肺理学療法，メディカ出版，1999
6）千住秀明，他（監）：呼吸理学療法標準手技，医学書院，2008
7）嶋先 晃：人に教えるために知っておくと役立つ呼吸理学療法の知識．呼吸器ケア5：280-287，2007
8）木村史良，他：呼吸理学療法のエビデンス―スクイージングとそのエビデンスとの関係から．看護技術52：11-13，2006
9）道又元裕：看護における呼吸理学療法の適応と問題点．呼吸器ケア1：356-371，2003
10）Drakulovic MB, et al：Supine body position as a risk factor for nosocomial pneumonia in mechanically ventilated patients：a randomised trial. Lancet 354：1851-1858, 1999
11）Surviving Sepsis Campaign：International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock：2012 http://www.sccm.org/Documents/SSC-Guidelines.pdf（2013年9月10日閲覧）
12）日本集中治療医学会ICU機能評価委員会：人工呼吸関連肺炎予防バンドル，2010改訂版 http://www.jsicm.org/pdf/2010VAP.pdf（2013年9月10日閲覧）
13）Gattinoni L, et al：Prone-Supine Study Group. Effect of prone positioning on the survival of patients with acute respiratory failure. N Engl J Med 345：568-573, 2001
14）Guerin C, et al：Effects of systematic prone positioning in hypoxemic acute respiratory failure：a randomized controlled trial. JAMA 292：2379-2387, 2004
15）Sud S, et al：Prone ventilation reduces mortality in patients with acute respiratory failure and severe hypoxemia：systematic review and meta-analysis. Intensive Care Med 36：585-599, 2010
16）Guérin C, et al：the PROSEVA Study Group：Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 368：2159-2168, 2013
17）神津 玲，他：前傾側臥位が急性肺損傷および急性呼吸促迫症候群における肺酸素化能，体位変換時のスタッフの労力および合併症発症に及ぼす影響．人工呼吸26：210-217，2009
18）Herridge MS, et al：Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 364：1293-1304, 2011
19）Schweickert WD, et al：ICU-acquired weakness. CHEST 131：1541-1549, 2007
20）Truong AD, et al：Bench-to-bedside review：mobilizing patients in the intensive care unit--from pathophysiology to clinical trials. Critical Care 13：216, 2009
21）Zink W, et al：Critical illness polyneuropathy and myopathy in the intensive care unit. Nat Rev Neurol 5：372-379, 2009
22）Stevens RD, et al：A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med 37：299-308, 2009
23）Herridge MS, et al：One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 348：683-693, 2003
24）De Jonghe B, et al：Paresis acquired in the intensive care unit：a prospective multicenter study. JAMA 288：2859-2867, 2002
25）Stevens RD, et al：Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness：a systematic review. Intensive Care Med 33：1876-1891, 2007
26）Lacomis D, et al：Causes of neuromuscular weakness in the intensive care unit：a study of ninety-two patients. Muscle Nerve 21：610-617, 1998
27）Guarneri B, et al：Long-term outcome in patients with critical illness myopathy or neuropathy：the Italian multicentre CRIMYNE study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 79：838-841, 2008
28）Kleyweg RP, et al：Interobserver agreement in the assessment of muscle strength and functional abilities in Guillain-Barré syndrome. Muscle Nerve 14：1103-1109, 1991
29）Bittner EA, et al：Measurement of muscle strength in the intensive care unit. Crit Care Med 37：321-330, 2009
30）Vasilevskis EE, et al：Reducing iatrogenic risks：ICU-acquired delirium and weakness―Crossing the quality chasm. Chest 138：1224-1233, 2010
31）Balas MC, et al：Critical care nurses' role in implementing the“ABCDE bundle”into practice. Crit Care Nurse 32：35-47, 2012
32）Kress JP, et al：Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation. N Engl J Med 342：1471-1477, 2000
33）Girard TD, et al：Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care（Awakening and Breathing Controlled trial）：a randomised controlled trial. Lancet 371：126-1234, 2008
34）Blackwood B, et al：Use of weaning protocols for reducing duration of mechanical ventilation in critically ill adult patients：Cochrane systematic review and meta-analysis. BMJ 342：c7237, 2011
35）日本呼吸療法医学会人工呼吸中の鎮静ガイドライン作成委員会：人工呼吸中の鎮静のためのガイドライン．人工呼吸24：146-167，2007 http://square.umin.ac.jp/jrcm/contents/guide/page03.html（2013年9月10日閲覧）
36）Barr J, et al：Clinical practice guidelines for the management of pain, agitation, and delirium in adult patients in the intensive care unit. Crit Care Med 41：263-306, 2013
37）Pandharipande P, J, et al：Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients. Anesthesiology 104：21-26, 2006
38）Riker RR, et al：Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients：a randomized trial. JAMA 301：489-499, 2009
39）Maldonado JR：Pathoetiological model of delirium：a comprehensive understanding of the neurobiology of delirium and an evidence-based approach to prevention and treatment. Crit Care Clin 24：789-856, 2008
40）Pandharipande PP, et al：Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients：the MENDS randomized controlled trial. JAMA 298：2644-2653, 2007
41）Pisami MA, et al：Days of delirium are associated with 1-year mortality in an older intensive care unit population. Am J Respir Crit Care Med 180：1092-1097, 2009
42）Ely EW, et al：Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA 291：1753-1762, 2004
43）Van Rompaey B, et al：Risk factors for intensive care delirium：a systematic review. Intensive Crit Care Nurs 24：98-107, 2008
44）Ouimet S, et al：Incidence, risk factors and consequences of ICU delirium. Intensive Care Med 33：66-73, 2007
45）Schweickert WD, et al：Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients：a randomised controlled trial. Lancet 373：1874-1882, 2009
46）Needham DM, et al：Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure：a quality improvement project. Arch Phys Med Rehabil 91：536-542, 2010
47）Bailey P, et al：Early activity is feasible and safe in respiratory failure patients. Crit Care Med 35：139-145, 2007
48）Pohlman MC, et al：Feasibility of physical and occupational therapy beginning from initiation of mechanical ventilation. Crit Care Med 38：2089-2094, 2010
49）Needham DM, et al：Improving long-term outcomes after discharge from intensive care unit：report from a stakeholders' conference. Crit Care Med 40：502-509, 2012
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