理学療法ジャーナル53巻9号

2019年09月発行

特集 栄養を学ぶ—学際と実際

重症病態における侵襲制御と栄養療法

著者： 長谷川大祐¹ 西田修¹

所属機関： ¹藤田医科大学麻酔・侵襲制御医学講座

ページ範囲：P.879 - P.883

重症病態が生体に及ぼす影響

1．重症病態と筋崩壊

　大手術，敗血症，重症外傷，広範囲熱傷など高度侵襲が生体に加わると，高度かつ持続的に生体内の異化が亢進する．この代謝の変化は，炎症性サイトカイン，各種ホルモンの変化によって，生理的なレベルを上回って脂質，糖，タンパク分解を引き起こす^1）．特に重症例では，ミトコンドリアの機能異常，インスリン抵抗性や脂質代謝異常によって，アミノ酸の貯蔵庫としての機能を担っている骨格筋が生体のエネルギー供給に使用され，脂肪を除いた体重，除脂肪体重の急激な喪失を引き起こす．強いストレスがかかっている重症患者においては，肝臓での急性期タンパクの合成と免疫機能や創傷治癒関連のタンパクの合成が亢進し，それに必要なアミノ酸を利用するためにも筋肉の分解が生じる．

　筋肉が生体の主な除脂肪体重であるが，実際に重症患者では，集中治療室（intensive care unit：ICU）入室後10日間に15〜25％の筋肉を失っていると言われている^2）．このような筋肉の分解に伴う除脂肪体重の減少は感染の増加や筋力低下，死亡率の上昇を引き起こす^3）．したがって，これら生体の変化に対する適切な栄養と，喪失した筋肉を補塡するためのタンパク質の供給が重要である．これまでの報告は，ICU入室期間での栄養，特にタンパク質のunderfeedingは長期予後やQOLの低下に関連がある可能性を示唆しており，積極的なタンパクの投与が筋肉量減少を防ぎ，感染症併発などさまざまな合併症による長期予後の悪化に歯止めを来す可能性を示唆している^4）．

参考文献

1）Stanojcic M, et al：Anabolic and anticatabolic agents in critical care. Curr Opin Crit Care 2016；22：325-331

2）Puthucheary ZA, et al：Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA 2013；310：1591-1600

3）Demling RH：Nutrition, anabolism, and the wound healing process：an overview. Eplasty 2009；9：e9

4）Wischmeyer PE：Nutrition therapy in sepsis. Crit Care Clin 2018；34：107-125

5）Kress JP：ICU-acquired weakness and recovery from critical illness. N Engl J Med 2014；370：1626-1635

6）Myers EA, et al：Post-ICU syndrome：rescuing the undiagnosed. JAAPA 2016；29：34-37

7）Yende S, et al：Long-term quality of life among survivors of severe sepsis：analyses of two international trials. Crit Care Med 2016；44：1461-1467

8）Casaer MP, et al：Role of disease and macronutrient dose in the randomized controlled EPaNIC trial：a post hoc analysis. Am J Respir Crit Care Med 2013；187：247-255

9）寺島秀夫，他：高度外科侵襲下の代謝動態に関する検討—呼気ガス分析法による解析．日外会誌1993；94：1-12

10）Weijs PJ, et al：Early high protein intake is associated with low mortality and energy overfeeding with high mortality in non-septic mechanically ventilated critically ill patients. Crit Care 2014；18：701. doi：10.1186/s13054-014-0701-z.

11）Allingstrup MJ, et al：Provision of protein and energy in relation to measured requirements in intensive care patients. Clin Nutr 2012；31：462-468

12）日本集中治療医学会重症患者の栄養管理ガイドライン作成委員会：日本版重症患者の栄養療法ガイドライン．日集中医誌2016；23：185-281

13）Wischmeyer PE, et al：A randomized trial of supplemental parenteral nutrition in underweight and overweight critically ill patients：the TOP-UP pilot trial. Crit Care 2017；21：142. doi：10.1186/s13054-017-1736-8

14）Allingstrup MJ, et al：Early goal-directed nutrition versus standard of care in adult intensive care patients：the single-centre, randomised, outcome assessor-blinded EAT-ICU trial. Intensive Care Med 2017；43：1637-1647

15）Lambell KJ, et al：Association of energy and protein delivery on skeletal muscle mass changes in critically ill adults：a systematic review. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2018；42：1112-1122

16）Jones C, et al：Improving rehabilitation after critical illness through outpatient physiotherapy classes and essential amino acid supplement：a randomized controlled trial. J Crit Care 2015；30：901-907

17）Needham DM, et al：Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure：a quality improvement project. Arch Phys Med Rehabil 2010；91：536-542