理学療法ジャーナル57巻10号

2023年10月発行

連載 インシデント，ヒヤリハットから学ぼう・第4回

ベッドサイドにおける転倒・転落インシデントレポートと転倒・転落予防策

著者： 射場靖弘¹ 尾﨑まり¹ 萩野浩²

所属機関： ¹鳥取大学医学部附属病院リハビリテーション部 ²山陰労災病院リハビリテーション科

ページ範囲：P.1223 - P.1226

転倒・転落インシデントレポートの状況

　日本医療機能評価機構「医療事故情報収集等事業」では，2020年の事故報告中，転倒・転落インシデントは20.5％で，治療・処置31.5％の次に多かった^1）．1999年の厚生科学研究において分析可能であった1,540件のうち，床に体がついた1,071件の発生状況を分類すると，患者の自発的自力行動（看護師非介入下）による転倒・転落が72％であった^2）．

参考文献

1）日本医療機能評価機構医療事故防止事業部：医療事故情報収集等事業2020年年報．https://www.med-safe.jp/pdf/year_report_2020.pdf（2023年6月19日閲覧）

2）川村治子：ヒヤリ・ハット11,000事例によるエラーマップ完全本．pp66-82，医学書院，2003

3）Hagino T, et al：Validity of a fall risk assessment score sheet for patients hospitalized in general wards. Nagoya J Med Sci 2022；84：311-318

4）Sato N, et al：Falls among hospitalized patients in an acute care hospital：analyses of incident reports. J Med Invest 2018；65：81-84

5）壇美津代，他：急性期病院における転倒・転落の現状と診療科ごとの特徴—インシデント報告から．日転倒予会誌2015；2：45-52

6）宇城　令，他：自治医科大学附属病院に入院する患者の転倒に関する現状．自治医大看ジャーナル2010；8：163-169

7）射場靖弘，他：急性期大学病院における入院患者の心理特徴に基づく転倒と関連因子について：インシデントレポートに基づく横断研究．日転倒予会誌2020；6：25-33

8）Stolze H, et al：Falls in frequent neurological diseases：prevalence, risk factors and aetiology. J Neurol 2004；251：79-84

9）Tinetti ME, et al：Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med 1988；319：1701-1707

10）Gillespie LD, et al：Interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2012；9：CD007146. doi：10.1002/14651858.CD007146.pub3

11）射場靖弘，他：脳神経疾患入院患者における転倒防止ラウンド後の転倒に対する調査．日転倒予会誌2022；9：112