理学療法ジャーナル57巻4号

2023年04月発行

連載 臨床実習サブノート　臨床実習で技術のステップアップをめざそう・第1回【新連載】

情報収集〜問診，診療録記載，臨床推論

著者： 薄直宏¹

所属機関： ¹東京女子医科大学八千代医療センター

ページ範囲：P.473 - P.478

　実習での情報収集や問診は，理学療法を効率的に実施するために，カルテや患者自身から情報を入手（インプット）することに重きを置きがちですが，患者を一人の人として尊重し，患者の望むゴールを達成するための情報であることも重要なポイントです．また診療記録の記載（アウトプット）は，診療報酬を算定する際の裏づけ資料になるだけではなく，理学療法士の視点でさまざまな情報を整理し，多職種との情報共有や互いの情報で足りない部分をあらためて評価し，再収集するうえでの大切な資料です．また，診療記録の記載だけではなく，カンファレンスや医師，看護師，多職種，また患者や患者家族への日々のコミュニケーションもアウトプットになります．

　臨床推論は，理学療法を実施していくなかで柱となる部分です．本稿では，診療参加型臨床実習で指導者とともに，どのようにコミュニケーションしながら推論していくのかにポイントを絞ります．

参考文献

1）木村貞治：理学療法における評価の考え方と進め方．理学療法学2020；47：93-101

2）日本理学療法士協会：臨床実習教育の手引き，第6版．2020

3）藤田聡美，他：理学療法診療記録の目的—記録の法的根拠と意義について．理学療法学2012；39：130-134

4）藤田聡美，他：理学療法診療記録の記載方法．理学療法学2012；39：200-205

5）松田隆秀：医療面接・問診の基本とポイント．日臨内科医会会誌2019；34：39-43