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　内山　本日は，神経救急の現状について有賀先生にお話を伺いたいと思います。

　神経救急の意義といいますか，特に救急医療における神経疾患の特殊性について，まずは，救急において神経救急がどの程度重要か，そして神経疾患がどのくらいの割合を占めるかという点からお話を伺えればと思います。

はじめに

　外傷性脳損傷（traumatic brain injury）は，現在の救急医学においても，最も関心の高い領域の1つである。交通戦争と呼ばれた1960年後半に，脳神経外科医の必要性が社会的に認められ，折りしも1965年に脳神経外科は診療科名に加わった。頭部外傷がこの契機になったことは，注視すべき点である。1975年にCTスキャンがわが国へ導入され，脳疾患領域の診療に革命的な変化をもたらした。その後もCTは，移動簡易型CTの開発や画像処理機能の向上など，画期的な飛躍を遂げ続けている。

　日本脳神経外傷学会（Japan Society of Neurotraumatology：JSNT）は1978年に設立され，その中にわが国の頭部外傷に関する疫学的研究を目的とする「頭部外傷データバンク（Japan Neurotrauma Databank：JNTDB）検討委員会」が設立された。1997年のパイロットスタディのあと，1998年には4カ年の全国的な調査が行われた。これは，後に「プロジェクト1998」と命名された。2004年には2年間のプロジェクトが行われ，これは「プロジェクト2004」と命名された。現在，「プロジェクト2009」が進行中である。2000年にJSNTから重症頭部外傷治療・管理のガイドラインが発表され，社会的な関心事となった。第2版が2006年に上梓され，現在，第3版を作成中である。

　本稿では，プロジェクト1998と2004の両プロジェクトに登録されたおよそ1,000例の比較を中心に脳外傷の現状を紹介する。

はじめに

　1995年に，遺伝子組み換え組織プラスミノーゲンアクチベータ（rt-PA，アルテプラーゼ）を用いた脳梗塞に対する血栓溶解療法の有効性と安全性が確立して以来^1），欧米では脳卒中の救急医療体制の整備が急速に進められた。発症間もない脳卒中患者については，家庭医を介さずに直接最寄りの一次脳卒中センター（primary stroke center）に救急搬入することの重要性が強調され，2000年には米国Brain Attack連合から一次脳卒中センターが備えるべき条件が示された^2）（Table1）。その一方で，市民啓発にも目が向けられ，脳卒中の主要症状に対する市民の認識を高めるためにメディアを使ったBrain Attackキャンペーンが大々的に行われた。アルテプラーゼ静注療法が導入された10年後の2005年には，より高度な脳卒中医療を提供できる総合脳卒中センター（comprehensive stroke center）を地域ごとに整備すべきことが主張され，その条件が示された^3）（Table2）。また市民啓発については，脳卒中患者の発症時に居合わせたbystandersの役割がより重要とされ，「脳卒中を疑ったら，顔（face），腕（arm），言葉（speech）をチェックして，異常がみつかった場合には直ち（time）に救急隊に連絡する」といったbystandersの一連の行動（Act）を，それらの頭文字を繋いで「Act-FAST」と命名し，メディアを使った啓発が開始されている。

　わが国では，米国から遅れること10年，2005年10月にアルテプラーゼ静注療法が保険診療として承認された。アルテプラーゼ静注療法の開始にあたっては，日本脳卒中学会が適正治療指針を作成し^4），適正使用講習会が全国で実施された。しかしながら，患者の受け入れ先である一次脳卒中センターの整備や市民啓発は必ずしも進展していない。急性期脳梗塞患者の30％が3時間以内に病院に搬入されている現状において，アルテプラーゼ静注療法が脳梗塞急性期患者の2～3％にとどまっているのは，搬入先の病院が24時間体制で機能していないことを示唆している。また，アルテプラーゼ静注療法の施行率には都市部と郡部との間の格差だけでなく，全国を9ブロックで分けた地区別でも格差がみられ（Fig.1），脳卒中救急医療の国内均霑化が大きな課題となっている。

　本稿では，アルテプラーゼ静注療法の使用成績の現状，Stroke Unitの設置状況からみた脳卒中診療体制の現状，脳卒中救急医療連携（前方連携）の現状，脳卒中データバンクによる脳卒中患者の入院までの時間に関する分析などから，日本の脳卒中救急の現状について述べる。

はじめに

　日常診療で遭遇するあらゆる症状・症候の原因は，時に単純，時に複雑であり，診療に当たる医師はさまざまな疾患・病態を想定して対応しなければならない。神経救急で扱う症状も例外ではない。種々の意識障害，失神，痙攣，運動障害，言語障害，頭痛，めまいなどの脳症状で救急搬送される，あるいは来院する患者に対する初療の適否は，生命予後，機能予後に重大な影響を及ぼす。これらの患者はしばしば既往歴や基礎疾患，現病歴もよくわからず，本人からも十分聴取できないことも多い。また，therapeutic time windowが極めて短い急性期脳梗塞をはじめとして，病院前に要した時間と処置が影響する疾患・病態もあるため，救急医はこれも勘案したうえで迅速な診療を行う必要がある。

　本稿では，神経救急の初療の実際を，推奨されている標準診療を中心に概説し，三次救急施設における事例を挙げて問題点について検討する。

はじめに

　少子化・情報化時代の保護者は育児・急病に対する不安が強く，一刻も早い完結医療を求めて時間外の小児救急外来に殺到する^1）。実際，小児の初期救急現場では外来患者の90％以上が受診後に軽症と判断されている^2）。しかし，多くの軽症患者の中に緊急度の高い重症患児が少数ながら存在することは事実であり，それらの重症患児を見逃さずに早期に的確な治療を開始することは小児救急医療に求められる重要な役割の1つである。特に，小児の救急疾患の中でも痙攣，意識障害などの神経症状を主訴とする疾患は生命の危険あるいは重度の後遺症を残す可能性があり，高次施設で複数のスタッフによる全身管理が不可欠で，症例によってはICUでの治療が早期より必要となる^3）。

　京都第二赤十字病院は京都市（人口146万人）のほぼ中央部に位置し，救命救急センターを併設する市内の基幹病院の1つである。当院小児科では単科連日当直体制を組み，地域の中核病院として小児の初期～二，三次救急に対応している。本稿では当科における小児救急診療および小児神経疾患入院患者の実態と後天性脳損傷児のリハビリテーションおよび入院長期化に伴う問題についての検討結果を示すことにより，小児の神経救急の現状報告に代えたい。

はじめに

　神経救急に引き続く長期的な諸問題を考えるには，まず神経救急疾患の特徴として，急性期病院のみで治療が完結することが少なく，急性期からその後のリハビリテーション（以下，リハビリ），療養，在宅療養などの医療・介護の連携態勢が治療の結果を総体として決定するため，医療社会資源の供給体制について論じなければならない。さらに，神経救急に引き続く長期的な問題として是非触れなければならないこととして，頭部外傷後の高次脳機能障害がある。これはわが国の障害認定や補償の歴史の中で最も遅れていた分野の1つである。

　わが国では，厚生労働省による救急医療体制の整備として救命救急センターを全国に展開し，初期研修医制度における救急医療研修を必修化させ，全国大学の医学部附属病院に救急部あるいは救急科の設置を誘導するなど，10～20年の長期戦略を着々と実現してきたようにみえる。しかし，近年の病院勤務医の大規模な，“立ち去り型サボタージュ”ともいえる開業ラッシュを引き金に，地方を中心とした医療崩壊，特に救急医療の崩壊が一昨年頃より顕著になってきた。このような社会的現象は，医療過誤を疑えば刑事事件の被告として医師を逮捕し，処罰しようとするわが国の法制や，メディアによる残酷ともいえる医師への攻撃等に対する，いわば無言の抗議として，次世代を担う若い医師達が治療リスクの高い診療科へ進むことを拒否していることも大きな原因と考えられる。

　本稿では，救急医療における病床数の不足の解決についてや，患者のための治療を考えるうえで欠くことができない医療連携の中での後方連携，つまり回復期病床や療養病床，在宅医療の現状の問題と解決すべき方向についてを中心に述べることにする。

はじめに

　わが国の救急医療体制は交通事故の増加に伴って，1977年から主に外傷患者に対する応需システムとして初期・二次・三次救急医療機関の整備が行われてきた。しかし昨今，急速な高齢化に伴い疾病構造は大きく変化し，救急搬送患者にも高齢者の内因性疾患が多くを占めるようになってきた。なお，長崎救急医療白書^1）によると1998年から2007年までの10年間に救急搬送された患者の原因疾患は，毎年脳卒中が最も多く，次いで肺炎，そして大腿骨頸部などの骨折であり，いずれも70歳以上が50％を超え，年々その割合も高くなってきている。また頭部外傷による頭蓋内出血だけとっても同様に，高齢者が多い傾向がみられるようになっている。これらの実情から，地域の救急医療の大きな課題は高齢者の神経救急疾患であることがわかる。

　一方，リハビリテーション（以下，リハビリ）医療は従来，全身状態が完全に安定してから開始され，主たる対象はリウマチや若い人の脊髄損傷・骨折などの整形疾患であり，一般的に慢性期の医療として認識されていた。ところが2000年に大きな転換期が訪れた。そのきっかけは介護保険法の成立と回復期リハビリ病棟の誕生である。介護保険はリハビリ前置主義が唱えられ，その主要な場として回復期リハビリ病棟の位置づけがある。さらに，急性期医療における平均在院日数の短縮化も加わり，急性期（救急）医療，亜急性期医療，そして慢性期医療という医療機能の分担化が促進されるに従い，回復期リハビリ病棟が急性期（救急）後の亜急性期医療の場として期待されるようにもなってきた。このように近年，リハビリ医療は救急医療と切っても切れない密接な関係として捉えられ，その重要性が幅広く認識されているところである。

　超高齢社会を目前に，“高度に進歩した専門的治療を如何にして効果的・効率的に地域生活に繋げていくか”地域医療のあり方が問われている。その抜本的対策は“高齢者の特徴^2）を踏まえた救急医療とリハビリ医療の包括的展開”にあると考える。

　そこで本稿では神経救急疾患の中で最も多い脳卒中を取り上げ，地域における包括的脳卒中診療のあり方とリハビリについて私見を交えながら整理する。

はじめに

　1911年，三浦謹之助により紀伊半島における筋萎縮性側索硬化症（amyotrophic lateral sclerosis，ALS）の多発が最初に報告された。1960年代には，紀伊半島古座川地区（Kzg地区)^1），穂原地区（H地区)^2），グアム島南部，西ニューギニアにおいてALSの集積発症が明らかにされ^3），紀伊半島南部地域では欧米に比してALS有病率が100～150倍高いと報告された^4－6）。その後これら多発地域でのALS発症率は低下を示し^7），1980年代には激減，さらにグアム島ではALS多発は消失したと報告された^8）。これより，多発地でのALS発症に環境要因の関与が推察され，地域の土壌，水質の調査がなされたが，病因はいまだ解明されていない^9）。われわれは紀伊半島のALS症例について継続的に調査してきたが，紀伊半島南部地域で2000年以降も新たな発症が認められている^10，11）。1980年代に激減したと考えられていたALSが，最近でも新規に発症していることから，紀伊半島においてALS多発が現在も継続しているかを検討することは，発症関連要因の解明，さらに病因解明に重要と考えられる。

はじめに

　舌咽神経，迷走神経，および副神経の片側性麻痺は，Vernet^1）によって詳述されたためVernet症候群や，またこれらの脳神経が頸静脈孔近傍で障害されるために頸静脈孔症候群とも称され，その原因は頸静脈孔周囲の腫瘍，炎症，血管性病変などに求められる。一方，耳性帯状疱疹（herpes zoster oticus）はRamsay Hunt症候群と称され^2），Hunt^3）によって解剖学的および臨床的に詳述された。随伴する脳神経障害として，顔面神経麻痺と内耳神経障害はよく知られているが，Hunt^4）は1910年の論文で，耳性帯状疱疹に伴う舌咽・迷走神経障害を記述している。われわれは急性の舌咽・迷走神経麻痺で発症し，その15日後に耳性帯状疱疹が出現した72歳女性を報告し，文献例を加えて，水痘－帯状疱疹ウイルス（varicella-zoster virus，VZV）感染による頸静脈孔症候群について考察する。

はじめに

　頭内爆発音症候群は夜間，うとうとしている際に頭の中で急激な爆発音を感じるもしくは頭蓋内で爆発が起こった感覚を持つという病態で，通常痛みは伴わない良性の疾患とされる^1）。睡眠関連疾患国際診断分類第2版（International Classification of Sleep Disorders 2nd ed, ICSD-2）ではパラソムニア（睡眠随伴症）の1つに分類されており，診断基準をTable1に示す^2）。最近片頭痛患者での報告がみられ^3，4），何らかの関係も示唆されるがその病因については不明な点が多い。睡眠センターにおいて患者が受診することは稀で，われわれの施設においては1998年4月より2009年3月までの初診患者数15,585人のうち2例のみである。今回本疾患と考えられる症例を経験したので，終夜睡眠ポリグラフ検査をあわせ報告する。

　シャルコーは本連載第11回（本誌59巻11号）で書いたサルペトリエール病院『神経疾患講義録』で特に有名であるが，この『脳脊髄疾患局在学講義』は1872年に彼が病理解剖学教授に任命されたあと，1876年から1880年というまさに油の乗りきった時に出版された。まず最初に，1876年に第一部として脳疾患の局在学が168ページで，1880年には第二部として脊髄疾患の局在学が268ページで出版され，後に合本されて一冊となった（Fig.1)^1）。その後，1893年にシャルコー全集の第4巻として出版された（Fig.2)^2）。すなわち，『神経病講義録』3巻に続くものであり，本書がいかに重要視されていたかがわかるだろう。

　1876年の初版はタイトルは合本のタイトルとほとんど同じだが，「faites a la Faculté de Medeciné de Paris（1875）」と，講義が行われた年が入れてある。

　佐々木富男先生の『聴神経腫瘍』が医学書院から出版された。

　第1の特徴は，よくぞ日本語で出版して下さった，ということである。佐々木先生は米国の留学経験が長く，英語には抵抗はなかったはずで，もし先生がその気になれば，ひょっとすると英語の本になっていたかもしれない。しかし読む側には日本語のほうがありがたい。基礎医学と違って，臨床医学は国民医療が問題である。発展途上国ではあるまいし，そのための情報を英語で読まなければならないバカバカしさは，英語になった『Neurologia medico-chirurgica』を読むときの感じと同じである。国際的名声を求めず，日本語で出版されたことに拍手を送りたい。

　昨年十月，中国でくも膜下出血後の脳血管攣縮に関する国際学会があり，重慶，武漢といった地方都市を訪れる機会があった。学会の主催は第三軍医大学西南医院という軍直轄の大学病院であった。北京経由重慶までの往路は順調であったが，学会場に着き登録の有無を確認すると定かではないという。だいぶ時間がかかった後，登録料が払ってあることが確認され，登録が完了しホテルの部屋に入ることができた。翌日から演題発表が行われたが，その手順も慣れていないせいか遅れ気味であったが，約40％の演題のキャンセルがあったためか，論議を十分に行うことができた。歓迎パーティーの食事は日本人の口には必ずしも合うものではなかったが，舞踊，曲芸，伝統芸能（瞬時に顔に付けているお面を交換する早業）などの余興はすばらしく，ここでは主催者の意気込みが感じられた。学会2日目からは揚子江を下りながら船上で演題発表が行われた。学会終了後は，バスで武漢に行き，そこで1泊した後，空港向かった。チェックインを済ませ待機していたところ，出発1時間前になり，北京行きの飛行機が出ないという。乗り継ぎ便に間に合う他社の便を都合してくれと交渉したが埒があかなかった。結局3時間遅れの次の便で北京に到着し，自分で航空会社のマネージャーと交渉し，なんとかその日に日本に帰る便を都合してもらった。学会期間中天気が悪かったこと，重慶や武漢のスモッグがすごかったこと，さらには，個人的なトラブルがあったことなどにより，初めての中国旅行は苦いものであった。

　さて，今月号の特集は「神経救急」である。最初に救急医学の専門家である有賀　徹教授と本誌編集委員の内山真一郎教授が「日本における神経救急の現状と今後の展望について」というテーマで対談されているが，これを読んでいただければ，神経救急の重要性がよく理解されるのではないかと思われる。現在大きな社会問題となっている小児救急に関しては，長村敏生先生に「小児神経救急の現状」というテーマでその問題点を含め解説していただいている。また，神経救急の治療は通常それ単独で完結することは稀であることから，治療が終了した後の問題点やリハビリテーションに関して，栗原正紀先生および富田博樹先生に解説していただいた。ぜひ「神経救急」の特集をお読みいただき，その重要性や問題点などを理解していただきたい。