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特集の意図

　最近になり，CBS（corticobasal syndrome）の話題を目にすることが多くなったが，その一方で，成立過程の複雑さや，原因疾患の多様さによって取りつきにくさは否めない臨床概念である。まだまだデータの蓄積はこれからであるが，本特集ではCBS研究の現在地を照らすべく，5つの専門分野からのレビューをお届けする。

はじめに

　Corticobasal syndrome（CBS）とは，臨床症候を示す用語で，大脳皮質徴候（失行，皮質性の感覚障害，他人の手徴候，ミオクローヌス，失語など）と錐体外路徴候（固縮，無動，ジストニア，振戦など）が存在し，かつ一側優位である症候群であり，その背景にはさまざまな疾患が含まれる¹⁾。CBSは大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD)²⁾の典型的な臨床像だと考えられていた。しかし，CBDの中でCBSを示すのは一部にすぎないことが明らかとなり（Fig.1），CBSは臨床診断名，CBDは病理診断名として使われるようになっている¹⁾。一方，CBSという観点からみると，背景疾患や関連する異常蓄積蛋白，遺伝子変異が最近相次いで報告され，PubMedでタイトルとabstractに含まれている“CBS”の論文数をみると（Fig.2），2006年までは一桁であったが，2007年より二桁となり，近年ますます増加している。

はじめに

　大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD）は1968年にRebeizら¹⁾によって最初に報告された。彼らは，運動拙劣，歩行障害，種々の不随意運動，眼球運動障害など多彩な症候を呈した3例を既知の疾患単位には当てはまらないとして，剖検所見をもとに“corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia”の名で報告した。その後，Gibbら²⁾は，Rebeizらの報告例を再検討するとともに自らも3剖検例の報告を行いCBDと呼ぶことを提唱した。現在では進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy：PSP）や嗜銀顆粒性認知症（argyrophilic grain disease：AGD）とともに4リピートタウオパチーに分類される神経変性疾患である。

　1985年以降，CBDの臨床所見，病理所見，タウ蛋白の生化学的所見が報告され，CBDは一疾患単位として確立した。しかし，CBDの臨床像は多彩であり，CBD以外のさまざまな疾患がCBDの臨床像を呈することもわかってきた。そのため現在では，CBDは病理診断名として用い，臨床診断名としてはcorticobasal syndrome（CBS）を使うようになっている³⁾。本稿でも，CBSは臨床診断名，CBDは病理診断名として用い，CBSを呈する疾患の病理学的背景やCBDの鑑別診断について概説する。

はじめに

　大脳基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD）と思われる臨床例の記載は，少なくとも1925年のLhermitteらによる報告までさかのぼり¹⁾，病理学的には腫大神経細胞を認めるがピック嗜銀球を認めないピック病として認識されていた（ピック病グループBとされていた疾患に相当²⁾）。臨床像，病理像を一疾患単位として両面から記載したのは，1967，1968年のRebeizら^3,4)が初めであり，臨床的に緩徐進行性に左半身優位の巧緻運動障害，寡動，不随意運動，皮質性感覚障害や失行などを呈し，末期まで認知機能障害は明らかでなかった3例の剖検例について報告している。病理学的所見としては前頭葉，頭頂葉の左右差のある萎縮，皮質および黒質，視床下核，歯状核，室頂核などの神経核の神経細胞脱落，反応性グリオーシス，腫大した無色素性神経細胞（swollen achromatic neuron，ballooned neuronと呼ばれる）の存在などの特徴を挙げ，既知の疾患概念に当てはまらない独立した疾患として“corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia”と名づけた⁴⁾。

　その後しばらく，類似症例の報告は少数であったが1989年から1990年にかけて臨床像，病理像が再評価され，歯状核病変より基底核病変の重要性が強調されてcorticobasal degeneration⁵⁾，cortical-basal ganglionic degeneration⁶⁾あるいはcorticonigral degeneration with neuronal achromasia^7,8)として報告が相次いだ。以降，分子病理学の進歩によりCBDは，進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy：PSP），ピック病（以下，病理学的にピック嗜銀球，腫大神経細胞を認めるものを表す言葉として使用），嗜銀顆粒病（argyrophilic grain disease）などと同様に，神経細胞，グリア細胞（星状細胞および乏突起膠細胞）にタウ蛋白が蓄積する疾患（タウオパチー）であるが^9,10)，特に星状細胞においては“astrocytic plaque”としてCBDに特徴的な蓄積形態を示すことが明らかになった^11,12)。生化学的には蓄積するタウ蛋白のアイソフォームはピック病では3リピートタウ，CBDとPSPでは4リピートタウ（詳細後述）が主体であり^13,14)，さらに不溶性分画内のタウ分解産物のパターンがCBDとPSPでは異なることが明らかになった¹⁵⁾。

　上記のように多方面からCBDに固有の病理学的特徴が明確に確立された一方で，その臨床像は非常に多彩であることも明らかとなり^5-8,16,17)，逆にRebeizらの報告に類似する古典的な臨床像，つまり片側優位の前頭・頭頂葉皮質に由来する運動・感覚症状および錐体外路症状を呈する例において，病理像，起因疾患が多彩であることも明らかとなってきた^18-22)。このように“CBD”が表す臨床的概念と病理学的概念が一対一対応しないことから，近年では古典的な臨床像に対する臨床診断名としてCBS（corticobasal syndrome）を用い，病理診断名としてCBDが用いられるようになっている。CBSと類縁疾患の関係をFig.1に示す。

はじめに

　大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD）と進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy：PSP）の臨床診断は近年，難しいものになっている。その理由は，原著以来定着した疾患概念^1,2)が，病理学的に診断が確定した症例の臨床像の見直しにより，再考を要する状況となったためである。実際，CBD，PSPと臨床診断した症例の背景病理が予測されたものと異なったり，CBD，PSPと病理診断した症例の臨床像が多様であったり，CBDとPSPの両者の臨床像を呈する症例，いわゆるハイブリッド³⁾が存在することなどが明らかにされている。

　このような混乱を避けるため，CBDやPSPという名称は病理診断名として使用し，代わって“corticobasal syndrome”（CBS)⁴⁾や“PSP-like syndrome”（PSPS)⁵⁾という名称を臨床診断名として使用するようになってきている。現在，CBDを漏れなく正確に臨床診断するには，①臨床的にはCBSを呈しながら，病理学的にはCBDでない症例を除外し，かつ②病理学的にはCBDでありながら，臨床的にはCBSを呈していない症例を見落とさず拾い上げることが必要となる（Fig.1）。

　本稿では，CBDの疾患概念の成立と，臨床像の多様性について概説した後，CBSの診断基準を提示し，最後にCBSの中から背景病理をどのように鑑別すべきか議論したい。

はじめに

　大脳皮質基底核変性症（corticobasal degeneration：CBD）は，当初1つの臨床病理型を持つ疾患として提唱されたが，ここ10数年の研究で多面的な臨床型を持つ疾患であることが示され，大いに概念が変貌した疾患である。

　Rebeizら¹⁾は1968年に進行性の左右差を持つ無動・筋強剛，失行を呈する3症例を記載した。この3症例の剖検脳の病理では，非対称的な前頭-頭頂葉萎縮と神経細胞脱失，グリオーシス，神経細胞体の腫脹（ニッスル小体を欠く），黒質の色素脱失，程度の異なる皮質下の神経障害，皮質錐体路の変性を認め，神経の非染色性封入体を伴う大脳皮質歯状核黒質変性症（corticodentatonigral degeneration with neuronal achromasia）とまとめた。その後20年間はこの疾患の報告はほとんどなかったが，Gibbら²⁾の1989年の報告を契機に1990年代になってこの疾患が特異な運動障害を呈する疾患として注目されるようになり，大脳皮質基底核変性症（CBD）と改めて命名された。

　1990年代後半にCBDと病理的に診断された症例の臨床像を振り返って調べてみると，認知症，行動障害，失語症を呈する症例が少なからずあることが報告された^3,4)。一方，臨床的にCBDと診断された症例の剖検脳を調べてみると，50％程度にしかCBDの病理像はみられなかった。残りの50％のCBD症例は病理学的に進行性核上性麻痺（progressive supranuclear palsy：PSP），ピック病，ユビキチン陽性の封入体を持つ前頭側頭型変性症（FTLD-U），アルツハイマー病（AD），レヴィ小体型認知症（dementia with Lewy body：DLB），クロイツフェルト・ヤコプ病と診断された^5,6)。

　こうした事情を踏まえてBoeveら⁶⁾は，古典的なCBDの臨床像，すなわち緩徐進行性の左右差のある大脳皮質症状（ミオクローヌス，肢節運動失行など），左右差のある筋強剛，ジストニアを示す症例を大脳皮質基底核症候群（corticobasal syndrome：CBS）と呼んで，病理的な診断であるCBDと区別することを2003年に提唱した。このCBSという臨床診断名は，その後広く用いられるようになった。

　現在，タウ蛋白，アミロイドβ蛋白，αシヌクレイン，TAR DNA binding protein 43（TDP-43）などの神経系における蓄積蛋白の病態の解明が進められており，今後は蓄積蛋白に対する特異的な治療法が発展すると考えられる。そこで臨床像，画像，バイオマーカーから，病理診断，すなわち蓄積蛋白を推定することが重要である。最近，病理診断が確定した症例の臨床像，MRIを見直して，それぞれの病理像に対応する特徴ある脳萎縮所見があるか否かが検討され，報告されている。

　本稿では，まず病理診断に対応したMRIでの脳萎縮の分布を中心としてまとめることとする。一方，MRI拡散強調画像，プロトン核磁気共鳴スペクトロスコピー，PET（positoron emission tomography），SPECT（single photon emission computed tomography）などの機能画像研究ではこうした病理診断が確定した症例を見直してまとめるほどの症例の蓄積がなく，すべて従来の臨床研究にとどまっている。本稿では，これまで研究されてきた機能画像による臨床研究の成果をまとめるにあたって，それぞれ論文の中でCBDとされている臨床診断を，病理学的診断と混乱することを避けるためにCBSと置き換えて記述する。

はじめに

　本稿ではcorticobasal syndrome（CBS）のバイオマーカーと鑑別診断について概説するが，広義のバイオマーカーは，脳波や神経伝導検査などの生理学的検査，血液・髄液などのbiofluidの生化学的検査，遺伝子検査，および放射線・核医学などの画像検査などによって得られるすべての客観的データを含んでいる。また，診断・鑑別診断，重症度判定および治療効果の判定など，求められる役割によってもバイオマーカーを分類することができる。神経変性疾患の画像診断マーカーは近年の発展が著しいが，これについては本特集の別項に紹介されているので，ここでは，CBSの診断バイオマーカー，すなわち遺伝子診断バイオマーカーと髄液・血液の生化学的バイオマーカーについて，これまでの報告を紹介し，さらに今後の展望について筆者の考えを述べることにする。

はじめに

　てんかん患者の病態は多様であり，運転適性について問題となるのは病名ではなく，病気のその時点の状態および今後の見通しである。運転適性があるかないかは主治医の意見に基づいて，個別に判断されるべきである。なぜなら，運転免許は生活権に関わり，運転を禁止することは，普通の生活を送り，職を探そうとする人の権利を大きく制限するからである。

　1960年に制定された旧道路交通法では，「精神病者，精神薄弱者，てんかん病者，目がみえない者，耳が聞こえない者，又は口がきけない者は，免許を与えない」とされ，てんかんは絶対欠格事由であった。1966年には施行規則が改定され，免許の申請・更新の際には，上記の病気でないことを証明する診断書の提出が義務づけられた。この措置は免許取得と医療現場に大混乱を引き起こし，主治医の変更，医師・患者関係の悪化，服薬状況の悪化など種々の問題が生じ，この規則は11カ月で廃止された。

　さらに，「てんかん病者」の定義にも議論が及び，長野地裁で1979年，「発作出現の抑制が十分に担保されていると社会通念上判断されるように至った場合には道路交通法所定のてんかん病者にあたらない」との判断が出された。さらに1993年，参議院決算委員会の質疑で国務大臣が「規定に該当するてんかん病者にあたるかどうかは医師の判断による」との見解を示した。この頃よりてんかんを持つ人の免許の取得状況が緩和されてきた。

　1999年の国際障害者年にあたり，政府は各種の法律における障害者欠格事由の見直しを指示した。てんかん学会は，2000年のアジア・オセアニアてんかん学会議（AOEC）で採択された運転適性ガイドライン¹⁾を参照しつつ，法律および政令に疾患名あるいはそれを暗示する表現は明記すべきでないこと，一定の条件を満たした場合には運転が許可されるべきことを主張し，2001年に「てんかんをもつ人における運転適性の判定指針」を公表した²⁾。そして，2002年に道路交通法が改正され，病気や障害を理由にした絶対欠格はなくなり，すべて相対欠格事由となった。てんかんのある人も，主治医の診断書または専門医による臨時適性検査によって一定の条件を満たせば免許が許可されることとなった。

はじめに

　病的賭博（pathological gambling，以下PG）はギャンブルにのめり込み，それ以外の社会生活よりもギャンブルが優先されることで生活が破壊されていく疾患である。

　PGの本邦における成人有病率は5.5％と欧米の有病率（1～3％）と比較して高いとの報告もあり¹⁾，借金からの家庭崩壊や横領などの犯罪も跡を絶たず，社会に与える影響は非常に大きい。PGは治療が必要な疾患であるが，現在のところPGそのものに対する有効な薬物療法は確立されていない。このような背景もあり，PGは病気として治療の対象とならず意思の問題として片づけられてしまうことが多く，適切な対応は十分に行われていないのが現状である。

　PGは既存の診断基準では窃盗癖，抜毛癖，放火癖などとともに他のどこにも分類されない衝動制御の障害といういわば「ゴミ箱」的な区分の中に分類されている。しかしPGの診断基準の項目には物質依存症の渇望，耐性，離脱症状などと相応するものが多く，また近年PGと物質依存症との類似性を指摘する知見が集積されてきている。このため近々改訂予定であるアメリカ精神医学会による診断基準DSM-5草案においては初めて依存症の項目に加えられており，臨床・研究・社会的な観点からも注目を集めている。

　本稿ではPGに関する脳画像研究の知見を，「報酬と罰への感受性」，「渇望や手掛かり刺激への反応」，「衝動性」，「意思決定」の4項目に分類し，概説する。

　なお，本文中のPG群とはDSM-ⅣやICD-10といった操作的診断基準で診断された群を指し，一方で問題賭博者群（problem gambler群，以下PRG群）とは質問紙調査で問題賭博が明らかになったものを指す。

はじめに

　脳の硬さは脳神経外科で重要な手術情報であり，脳ベラの牽引力，探触子や鑷子による圧排，腫瘍やグリオーシスなどの異常部と正常部との境界剝離，穿刺での抵抗感，水頭症や脳浮腫あるいは急性脳腫脹の評価などに用いられる。しかし，硬さを客観的に表すことは容易ではない。

　物体の硬さは，他の物体により変形させられた際の抵抗の大小を示す尺度として定義される。本来は機械特性による比較値であるが，物体を弾性体と仮定することで硬さを物理量で表すことができる。一般に弾性体の外部から加えられた力（外力）に対して物体内に歪み（変形の程度）が生じるが，瞬時にこの歪みを元に戻そうとする力が働く。この物体内部に生じた力を，外力に反応する力という意味で応力という。フックの法則では応力（σ）は歪み（ε）と比例し，その比例係数を弾性係数（μ）という。弾性係数は外力により異なり，引張りの一方向の力に対してヤング率（E）で，ズリの2方向の力に対して剪断弾性係数（G）で表す。その他の物理量としてポアソン比（ν）があり，これは加えた力の方向の歪みと直交する方向の歪みとの比で，通常は0～0.5の値を示す。

　材料力学では引張試験などで硬さの物性値のヤング率を同定するが，生体は粘弾性体である。粘弾性体とは弾性と粘性の特性を持つ物質である。弾性は外力で瞬時に変形し外力を除くと復元する性質で，フックの法則で示される。粘性は内部抵抗でありニュートンの法則で示され，変形と復元に時間的な遅れを生じさせる。粘性があると伝播する運動エネルギーは減衰する。粘弾性特性は，弾性要素のspringと緩衝要素のdash-potの組み合わせで表現され，フォークト（Voigt）モデルやマクスウェル（Maxwell）モデルを基本とし，この要素を複雑に組み合わせた一般化粘弾性構成モデルが演算される。

　こうした硬さの研究で，静的測定法として引張試験，圧迫試験がある。また動的測定法として共振現象により測定する方法がある。本稿では，比較的理解が容易な球状圧迫子押込試験(spherical indentation)を提示する。

はじめに

　頸部頸動脈狭窄症の評価において，頸動脈MRI（magnetic resonance imaging）の有用性が多数報告されている^1-4)。しかしながら，術後再狭窄例に関する報告はない。頸動脈内膜剝離術（carotid endarterectomy：CEA）後再狭窄に対して頸動脈ステント留置術（carotid artery stenting：CAS）を施行した3症例において，術前病変および再狭窄病変の頸動脈MRI所見（信号強度パターン，形態）を評価・検討したので報告する。

くぼた・きそう。1932年生まれ。京都大学名誉教授。1957年東京大学医学部卒，1964年同大学院生物系研究科第一基礎医学専門課程修了，医学博士。同年東京大学医学部講師，1967年京都大学霊長類研究所助教授，1973年同教授。同大学退官後1996年から日本福祉大学情報社会科学部教授，2004年から国際医学技術専門学校の副校長を務める。

　2012年9月7～11日の間，オーストラリアのケアンズ市においてInternational Psychogeriatric Association International Meeting 2012が開催された。国際老年精神医学会（International Psychogeriatric Association：IPA）は，世界的に増加していく高齢者の問題を検討するため，“Better Mental Health for Older People”をミッションに設立された学術団体であり，1982年に第1回総会がエジプトのカイロで開催された。1985年の第2回総会以後は2年ごとに学術総会が開催され，昨年2011年には第15回総会がオランダのハーグで開催されている。IPAでは総会が開催されない年度にもInternational Meetingという形式で学術会議が開催されており，2010年のスペインに続き，今回2012年には本会議の開催となった。

　会場は，ケアンズ市のほぼ中心部にあるCairns Convention Centreが使用された（写真1）。ケアンズ市は比較的小さな街であり，しかもオーストラリアにおける代表的なリゾートの1つでもあるため，会場近くには多くのホテルが建ち並んでいた。そのため，われわれを含めた多くの参加者が，滞在先から徒歩で会場に通うことができたであろうと思われる。ケアンズは日本から7時間程度のフライトで行くことができ，時差もほとんどなく，南半球のため日本とちょうど季節が逆になるためか，街中ではおそらく観光客であろうと思われる日本人の姿も多く見られた。

　アンドレ-トーマ（André-Thomas；1867-1963）はパリで生まれ，一生をパリで過ごした。彼は3つの戦争を経験したと常々いっていたが，普仏戦争，第一次世界大戦，第二次世界大戦の3つを経験した神経学者はそうはいないだろう。96歳で亡くなったが，最後まで臨床，特に小児神経学の臨床を行っていたことで有名である。アンドレ-トーマはファーストネームとファミリーネームをハイフンで結んでいるが，アンドレ-トーマが論文を執筆し始めた頃に同姓同名の生理学者がいたらしい。それとの混同を防ぐために，一生をハイフン付きの名前で過ごしたといわれている。

　彼はデジュリーヌ（Joseph Jules Dejerine；1849-1917）の弟子として神経学の勉強を始めたが，教授資格試験に落ちたのでサルペトリエール病院にいることはできず，私立のサン・ジョセフ病院の外来勤務医として1901年から1932年まで勤めた。1932年に定年となり，そのポジションを譲るようにいわれたが，外来の片隅で患者を診ることは許された。アンドレ-トーマの著作は30歳で小脳について出版したのを皮切りに，その後はとうとうと淀みなく死に至るまで続いた。単著で『小脳――解剖学的・臨床的・生理学的研究』¹⁾（1897年，356頁），『発汗運動反射』（1921年，vii＋242頁），『平衡と平衡取得』（1940年，567頁）を執筆したほか，デジュリーヌとの共著『脊髄疾患』（1902年，470頁，第2版：1909年，839頁），弟子との共著『小脳の局在』²⁾（1914年，197頁），『体軸』（1948年，538頁），『新生児と乳幼児の神経学的研究』（1952年，434頁），『胎児から生後の運動について』（1963年，vi＋165頁）など，いずれも堂々たる書物である。

会　期　2013年5月17日(金)～5月19日(日)

会　場　山西福祉記念会館〔大阪市北区神山町11-12〕

　本書は，診断するという営みについて徹底的に，根源的なところまでさかのぼって考察した本である。それはすなわち医療における直感とかニュアンスとか手応えといった曖昧かつデリケートな（しかし重要極まりない）要素を「あえて」俎上に乗せることでもある。昨日の外来で，ある患者を診た際に感じた「漠然とした気まずさや躊躇」とは何であったのか。やぶ医者，残念な医者，不誠実な医者とならないように留意すべきは何なのか。どうもオレの診療は「ひと味足らない」「詰めが甘い」と不安がよぎる瞬間があったとしたら，どんなことを内省してみるべきか。本書はいたずらに思想や哲学をもてあそぶ本ではない。しっかりと地に足が着いている。極めて現実的かつ実用的な本である。そして，とても正直な本である。「ぼくら臨床医の多くはマゾヒストである。自分が痛めつけられ，苦痛にあえぎ，体力の限界まで労働することに『快感』を覚えるタイプが多い」といった「あるある」的な記述もあれば，うすうす思っていたが上手く言語化できなかった事象をまことに平易な言葉で描出してみせてくれたり，「ああ，こういうことだったんだ」と納得させてくれたり，実に充実した読書体験を提供してくれる。

　パーキンソン病（PD）や筋萎縮性側索硬化症（ALS）における症状の左右差は長く論議されている問題である。これらの神経変性疾患では，なぜ四肢両側対称性に症状が現れないのであろうか？　近年の報告では振戦発症のPD，上肢型ALSとも群として統計解析すると利き手からの発症が非利き手発症より有意に多いとされている。これは過使用（overuse）による酸化ストレスが関与するとの仮説がある。また2005年に『Brain』誌に発表されたイタリアのプロサッカー選手7,325名の追跡調査では5名がALSを発症している。この発症確率（0.07％）は一般のALS有病率（約0.005％）に比べてはるかに高いことが話題となった。2012年にはアメリカンフットボール選手3,439名のALS，アルツハイマー病（AD）の発症リスクは一般人口の約3倍であったことが『Neurology』誌に公表された。アメフト選手にADが多いことは繰り返す頭部外傷がリスクになっていることは予想されるが，ALSのリスク増加の解釈は難しい。現在習慣的運動や職業と神経変性疾患の発症に関する大規模疫学調査が多方面で進行中である。