ログイン
ランキング
お知らせ
ログイン
文献詳細
増大特集 あしたの脳梗塞
文献概要
はじめに
この稿を起こすにあたって，まずわが国における脳梗塞患者への急性期再開通治療と，それを取り巻く医療環境の変化を，Tableに示す。2005年に遺伝子組換え組織型プラスミノゲンアクティベータ（recombinant tissue-type plasminogen activator：rt-PA）であるアルテプラーゼを用いた静注血栓溶解療法が国内承認された際には，米国より9年も遅れたドラッグラグを嘆いたが，その後の7年余りの間に，rt-PA静注療法承認を起爆剤とした治療の場（脳卒中ケアユニット；stroke care unit：SCU）や治療するチーム（認定看護師，リハビリテーションのセラピスト，救急隊員など）といった環境の変化が，急速に進んだことがわかる。2007年に定められた第五次改正医療法で，脳卒中がわが国の四大疾病と定められたことが，その象徴に思える（2013年には精神疾患が加わり，「五疾病」と称されるようになった）。
2010年以降は，血栓溶解療法の相方となるもう1つの再開通療法，血管内治療のデバイス承認が続き（Merciリトリーバー®，Penumbraシステム®），超急性期治療の拡充に拍車をかけた。そして2012年にはrt-PA静注療法の治療開始可能時間が発症4.5時間後まで延長され，時期を合わせてこの治療の適正治療指針も改訂された1,2)。半年を経た2013年春の諸学会での研究発表を聴く限りでは，安全性を損なうことなく治療機会を増やす結果につながっているようである。
今や静注血栓溶解療法はわが国の脳梗塞標準治療として根づいたが，この治療は決して完成されたものではない。慢性期の完全自立への復帰率が5割に満たないことからも明らかなように，改善の余地と可能性をまだ多く残している。ここでは，静注血栓溶解療法の改善のための課題として，特に治療開始可能時間と併用療法・後療法の問題を取り上げて解説し，あしたの静注血栓溶解療法を占う。
この稿を起こすにあたって，まずわが国における脳梗塞患者への急性期再開通治療と，それを取り巻く医療環境の変化を，Tableに示す。2005年に遺伝子組換え組織型プラスミノゲンアクティベータ（recombinant tissue-type plasminogen activator：rt-PA）であるアルテプラーゼを用いた静注血栓溶解療法が国内承認された際には，米国より9年も遅れたドラッグラグを嘆いたが，その後の7年余りの間に，rt-PA静注療法承認を起爆剤とした治療の場（脳卒中ケアユニット；stroke care unit：SCU）や治療するチーム（認定看護師，リハビリテーションのセラピスト，救急隊員など）といった環境の変化が，急速に進んだことがわかる。2007年に定められた第五次改正医療法で，脳卒中がわが国の四大疾病と定められたことが，その象徴に思える（2013年には精神疾患が加わり，「五疾病」と称されるようになった）。
2010年以降は，血栓溶解療法の相方となるもう1つの再開通療法，血管内治療のデバイス承認が続き（Merciリトリーバー®，Penumbraシステム®），超急性期治療の拡充に拍車をかけた。そして2012年にはrt-PA静注療法の治療開始可能時間が発症4.5時間後まで延長され，時期を合わせてこの治療の適正治療指針も改訂された1,2)。半年を経た2013年春の諸学会での研究発表を聴く限りでは，安全性を損なうことなく治療機会を増やす結果につながっているようである。
今や静注血栓溶解療法はわが国の脳梗塞標準治療として根づいたが，この治療は決して完成されたものではない。慢性期の完全自立への復帰率が5割に満たないことからも明らかなように，改善の余地と可能性をまだ多く残している。ここでは，静注血栓溶解療法の改善のための課題として，特に治療開始可能時間と併用療法・後療法の問題を取り上げて解説し，あしたの静注血栓溶解療法を占う。
参考文献
1) 日本脳卒中学会脳卒中医療向上・社会保険委員会rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法指針改訂部会: rt-PA（アルテプラーゼ）静注療法適正治療指針, 第二版, 2012年10月. 脳卒中34: 443-480, 2012
2) Guideline Committee of the Japan Stroke Society for intravenous rt-PA (alteplase) in acute ischemic stroke: Guidelines for intravenous application of rt-PA (alteplase), the second edition, October 2012．J Stroke Cerebrovasc Dis, 2013(in press)
3) The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group: Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke. N Engl J Med 333: 1581-1587, 1995
4) Hacke W, Kaste M, Fieschi C, Toni D, Lesaffre E, et al: Intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator for acute hemispheric stroke. The European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS). JAMA 274: 1017-1025, 1995
5) Hacke W, Kaste M, Fieschi C, von Kummer R, Davalos A, et al: Randomised double-blind placebo-controlled trial of thrombolytic therapy with intravenous alteplase in acute ischemic stroke(ECASS II). Lancet 352: 1245-1251, 1998
6) Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, et al: Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (DEFUSE) study. Ann Neurol 60: 508-517, 2006
7) Yamaguchi T, Mori E, Minematsu K, Nakagawara J, Hashi K, et al: Alteplase at 0.6 mg/kg for acute ischemic stroke within 3 hours of onset: Japan Alteplase Clinical Trial. Stroke 37: 1810-1815, 2006
8) Hacke W, Donnan G, Fieschi C, Kaste M, von Kummer R, et al: Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet 363: 768-774, 2004
9) Hacke W, Kaste M, Bluhmki E, Brozman M, Dávalos A, et al: Thrombolysis with alteplase 3 to 4.5 hours after acute ischemic stroke. N Engl J Med 359: 1317-1329, 2008
10) Lees KR, Bluhmki E, von Kummer R, Brott TG, Toni D, et al: Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. Lancet 375: 1695-1703, 2010
11) Wardlaw JM, del Zoppo G, Yamaguchi T, Berge E: Thrombolysis for acute ischaemic stroke. Cochrane Database Syst Rev 3: CD000213, 2003
12) The IST-3 collaborative group: The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial ［IST-3］): a randomised controlled trial. Lancet 379: 2352-2363, 2012
13) Wardlaw JM, Murray V, Berge E, del Zoppo G, Sandercock P, et al: Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 379: 2364-2372, 202
14) Astrup J, Siesjö BK, Symon L: Thresholds in cerebral ischemia: the ischemic penumbra. Stroke 12: 723-725, 1981
15) Donnan GA, Baron JC, Ma H, Davis SM: Penumbral selection of patients for trials of acute stroke therapy. Lancet Neurol 8: 261-269, 2009
16) Davis SM, Donnan GA, Parsons MW, Levi C, Butcher KS, et al: Effects of alteplase beyond 3 h after stroke in the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET): a placebo-controlled randomised trial. Lancet Neurol 7: 299-309, 2008
17) Albers GW, Thijs VN, Wechsler L, Kemp S, Schlaug G, et al: Magnetic resonance imaging profiles predict clinical response to early reperfusion: the diffusion and perfusion imaging evaluation for understanding stroke evolution (DEFUSE) study. Ann Neurol 60: 508-517, 2006
18) Ma H, Parsons MW, Christensen S, Campbell BC, Churilov L, et al: A multicentre, randomized, double-blinded, placebo-controlled Phase III study to investigate EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits (EXTEND). Int J Stroke 7: 74-80, 2012
19) Lansberg MG, Lee J, Christensen S, Straka M, De Silva DA, et al: RAPID automated patient selection for reperfusion therapy: a pooled analysis of the Echoplanar Imaging Thrombolytic Evaluation Trial (EPITHET) and the Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution (DEFUSE) Study. Stroke 42: 1608-1614, 2011
20) Kudo K, Christensen S, Sasaki M, Ostergaard L, Shirato H, et al: Accuracy and reliability assessment of CT and MR perfusion analysis software using a digital phantom. Radiology 267: 201-211, 2013
21) Liberatore GT Samson A, Bladin C, Schleuning WD, Medcalf RL: Vampire bat salivary plasminogen activator (desmoteplase): a unique fibrinolytic enzyme that does not promote neurodegeneration. Stroke 34: 537-543, 2003
22) Hacke W, Albers G, Al-Rawi Y, Bogousslavsky J, Davalos A, et al: The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke Trial (DIAS): a phase II MRI-based 9-hour window acute stroke thrombolysis trial with intravenous desmoteplase. Stroke 36: 66-73, 2005
23) Furlan AJ, Eyding D, Albers GW, Al-Rawi Y, Lees KR, et al: Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke (DEDAS): evidence of safety and efficacy 3 to 9 hours after stroke onset. Stroke 37: 1227-1231, 2006
24) Hacke W, Furlan AJ, Al-Rawi Y, Davalos A, Fiebach JB, et al: Intravenous desmoteplase in patients with acute ischaemic stroke selected by MRI perfusion-diffusion weighted imaging or perfusion CT (DIAS-2): a prospective, randomised, double-blind, placebo-controlled study. Lancet Neurol 8: 141-150, 2009
25) Fiebach JB, Al-Rawi Y, Wintermark M, Furlan AJ, Rowley HA, et al: Vascular occlusion enables selecting acute ischemic stroke patients for treatment with desmoteplase. Stroke 43: 1561-1566, 2012
26) Warach S, Al-Rawi Y, Furlan AJ, Fiebach JB, Wintermark M, et al: Refinement of the magnetic resonance diffusion-perfusion mismatch concept for thrombolytic patient selection: insights from the desmoteplase in acute stroke trials. Stroke 43: 2313-2318, 2012
27) von Kummer R, Albers GW, Mori E; DIAS Steering Committees: The Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke (DIAS) clinical trial program. Int J Stroke 7: 589-596, 2012
28) Tanswell P, Modi N, Combs D, Danays T: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of tenecteplase in fibrinolytic therapy of acute myocardial infarction. Clin Pharmacokinet 41: 1229-1245, 2002
29) Parsons M, Spratt N, Bivard A, Campbell B, Chung K, et al: A randomized trial of tenecteplase versus alteplase for acute ischemic stroke. N Engl J Med 366: 1099-1107, 2012
30) Serena J, Dávalos A, Segura T, Mostacero E, Castillo J: Stroke on awakening: looking for a more rational management. Cerebrovasc Dis 16: 128-133, 2003
31) Todo K, Moriwaki H, Saito K, Tanaka M, Oe H, et al: Early CT findings in unknown-onset and wake-up strokes. Cerebrovasc Dis 21: 367-371, 2006
32) Marsh EE 3rd, Biller J, Adams HP Jr, Marler JR, Hulbert JR, et al: Circadian variation in onset of acute ischemic stroke. Arch Neurol 47: 1178-1180, 1990
33) Thomalla G, Rossbach P, Rosenkranz M, Siemonsen S, Krützelmann A, et al: Negative fluid-attenuated inversion recovery imaging identifies acute ischemic stroke at 3 hours or less. Ann Neurol 65: 724-732, 2009
34) Kang DW, Sohn SI, Hong KS, Yu KH, Hwang YH, et al: Reperfusion therapy in unclear-onset stroke based on MRI evaluation (RESTORE): a prospective multicenter study. Stroke 43: 3278-3283, 2012
35) Aoki J, Kimura K, Iguchi Y, Shibazaki K, Iwanaga T, et al: Intravenous thrombolysis based on diffusion-weighted imaging and fluid-attenuated inversion recovery mismatch in acute stroke patients with unknown onset time. Cerebrovasc Dis 31: 435-441, 2011
36) Smith WS, Sung G, Saver J, Budzik R, Duckwiler G, et al: Mechanical thrombectomy for acute ischemic stroke: final results of the Multi MERCI Trial. Stroke 39: 1205-1212, 2008
37) Penumbra Pivotal Stroke Trial Investigators: The penumbra pivotal stroke trial: safety and effectiveness of a new generation of mechanical devices for clot removal in intracranial large vessel occlusive disease. Stroke 40: 2761-2768, 2009
38) Flint AC, Duckwiler GR, Budzik RF, Liebeskind DS, Smith WS, et al: Mechanical thrombectomy of intracranial internal carotid occlusion: pooled results of the MERCI and Multi MERCI Part I trials. Stroke 38: 1274-1280, 2007
39) Chimowitz MI: Endovascular treatment for acute ischemic stroke: still unproven. N Engl J Med 368: 952-955, 2013
40) Saver JL, Jahan R, Levy EI, Jovin TG, Baxter B, et al: Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 380: 1241-1249, 2012
41) Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R, Jovin TG, Albers GW, et al: Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 380: 1231-1240, 2012
42) Zinkstok SM, Roos YB; ARTIS investigators: Early administration of aspirin in patients treated with alteplase for acute ischaemic stroke: a randomized controlled trial. Lancet 380: 731-737, 2012
43) Barreto AD, Alexandrov AV, Lyden P, Lee J, Martin-Schild S, et al: The argatroban and tissue-type plasminogen activator stroke study: final results of a pilot safety study. Stroke 43: 770-775, 2012
44) Toyoda K, Fujii K, Kamouchi M, Nakane H, Arihiro S, et al: Free radical scavenger, edaravone, in stroke with internal carotid artery occlusion. J Neurol Sci 221: 11-17, 2004
45) Kimura K, Aoki J, Sakamoto Y, Kobayashi K, Sakai K, et al: Administration of edaravone, a free radical scavenger, during t-PA infusion can enhance early recanalization in acute stroke patients: a preliminary study. J Neurol Sci 313: 132-136, 2012
46) 古幡 博: 超音波併用血栓溶解療法の原理と未来. 脳と循環17: 141-145, 2012
47) Alexandrov AV, Molina CA, Grotta JC, Garami Z, Ford SR, et al: Ultrasound-enhanced systemic thrombolysis for acute ischemic stroke. N Engl J Med 351: 2170-2178, 2004
48) Molina CA, Ribo M, Rubiera M, Montaner J, Santamarina E, et al: Microbubble administration accelerates clot lysis during continuous 2-MHz ultrasound monitoring in stroke patients treated with intravenous tissue plasminogen activator. Stroke 37: 425-429, 2006
掲載誌情報
