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雑誌目次

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BRAIN and NERVE-神経研究の進歩74巻7号

2022年07月発行

雑誌目次

特集 COVID-19—脳神経内科医が診るための最新知識2022

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ページ範囲:P.835 - P.835

前回の特集「COVID-19—脳神経内科医が診るための最新知識」(2020年10月号)から2年が経過しようとしている。その間も新たな変異株が出現するなど,COVID-19はいまだ世界中で猛威を振るい続けている。一方で,例えば脳卒中の合併率が蔓延当初より少ないなど,当初とは異なる報告も散見される。本特集では最新の報告に基づき,COVID-19の神経合併症やlong COVIDとされる症状への対応,ワクチン接種の適応や注意すべき副反応について論じている。そして,パンデミック禍における医師のバーンアウトの問題も取り上げた。これらの知見を診療のアップデートに役立てていただければ幸いである。

Neuro COVID—現状と課題

著者: 下畑享良

ページ範囲:P.837 - P.843

COVID-19において,直接感染よりも,高サイトカイン血症や自己抗体のような二次的な病態が神経筋障害の原因として注目されている。急性期に神経筋合併症を認める場合,死亡リスクが高くなる。また感染後の後遺症として,brain fogや認知機能障害をきたし得ることも報告された。ワクチン接種後の副反応として神経領域のものが多いが,その頻度はCOVID-19に感染した場合のほうがはるかに高い。

—COVID-19神経合併症(1)—脳炎と脳症update

著者: 小野大介 ,   三條伸夫

ページ範囲:P.845 - P.851

COVID-19では高率に神経症状を呈し,以下の3つの機序で種々の脳炎・脳症を合併する。①SARS-CoV-2は極めて稀に中枢神経系へ直接感染し髄膜脳炎を起こす。②COVID-19に伴う高サイトカイン血症が血管内皮細胞障害,血液脳関門の破綻,微小血管症とそれらによる脳症を起こす。③COVID-19では急性期および感染後に,または神経症状を初発として自己免疫性脳炎を合併する。その他の経過・画像が特徴的な病型として急性壊死性脳症,ADEM,PRES,MERSを合併し得る。

—COVID-19神経合併症(2)—脳血管障害update

著者: 吉本武史 ,   豊田一則

ページ範囲:P.853 - P.859

いまだ世界中で猛威を振るっているCOVID-19の感染者数の増加に伴い,COVID-19関連神経学的合併症の報告が増加した。特にCOVID-19によって血栓形成促進状態が惹起され,脳梗塞発症リスクを高めることが示された。一方で,2022年において,COVID-19合併脳卒中の頻度が蔓延当初よりも少ないなど,蔓延当初の報告とやや異なる点も散見され始めている。本論では,COVID-19と脳卒中,特に脳梗塞との関連,COVID-19合併脳卒中の病態および予後について,最新の論文を参考に述べる。

—COVID-19神経合併症(3)—運動異常症update—COVID-19感染症で見られる失調症,不随意運動症,発作性運動異常症

著者: 髙橋牧郎

ページ範囲:P.861 - P.866

新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)感染症(COVID-19)は脳炎・脳症,脱髄疾患,ギラン・バレー症候群などの神経合併症が報告されてきた。感染後数日〜数週間で運動異常症が発症する例もあり,自己免疫性機序が想定されている。またCOVID-19に対するワクチン接種が進み,副反応としてギラン・バレー症候群などの報告があるが,因果関係はいまだ不明である。本論ではCOVID-19感染症で生じるミオクローヌス,オプソクローヌス,パーキンソニズム,小脳失調など運動異常症の病態,SARS-CoV-2ワクチンとの関連につき概説する。

—COVID-19神経合併症(4)—末梢神経障害と筋障害update

著者: 本田真也 ,   神田隆

ページ範囲:P.867 - P.871

2019年12月に中国・武漢で初めて報告された新型コロナウイルス(SARS-CoV-2)による感染症であるCOVID-19は急速に世界中に拡大した。COVID-19に関連するギラン・バレー症候群の大多数は脱髄型であり,感染後の免疫応答が発症機序と想定されている。また,COVID-19患者では筋痛やCK値上昇といった筋障害が比較的多くみられ,一部の患者に筋炎が生じることがある。筋障害の機序としてはSARS-CoV-2による直接的な障害やⅠ型インターフェロノパチーが考えられている。

—COVID-19神経合併症(5)—嗅覚・味覚障害update

著者: 三輪高喜

ページ範囲:P.873 - P.878

嗅覚・味覚障害は新型コロナウイルス感染症に特徴的な症状であるが,その発生頻度と病態はウイルス株の変異により変化を遂げた。嗅覚障害の発生には嗅上皮に存在するアンジオテンシン変換酵素2が関与している。嗅覚障害の多くは数週で改善するが,数カ月以上にわたり症状が遷延する症例では異嗅症が患者を悩ませる。嗅覚障害が遷延する症例では,障害が嗅神経細胞まで及び,嗅神経性嗅覚障害となることが推測される。

—Long COVID(1)—病態と対策

著者: 渡辺宏久 ,   島さゆり ,   水谷泰彰 ,   植田晃広 ,   伊藤瑞規

ページ範囲:P.879 - P.884

COVID-19では,感染症状の治療後にも長期にわたって精神症状,睡眠障害,運動不耐性,関節痛,頭痛,認知機能低下,brain fog,自律神経症状など,多様な全身症状が遷延,もしくは新たに出現し,long COVIDと呼ばれる一群が存在する。最近の脳画像研究では,long COVID症例では,糖代謝の低下や脳萎縮を認め得ることが示されている。Long COVIDの多様な臨床像や出現時期を一義的に説明できる病態仮説はないが,①ウイルスの持続感染,②炎症の持続,③自己免疫系の関与,④ミトコンドリアの機能障害などが注目されている。炎症性サイトカインは,迷走神経の過活性化を通じて血圧の変化をもたらすACE2の発現や活性を低下させ,起立性調節障害に関与する可能性がある。また,筋や末梢神経への直接感染,低酸素とミトコンドリア障害,サイトカインストームなどは筋障害や末梢神経障害につながる可能性がある。全身の炎症所見が中枢へ影響を及ぼす機序として,炎症細胞が脈絡叢細胞を介し血液脳関門を超えて神経炎症が起こすとともに神経変性疾患類似の変化が生ずるとの説や,多様な自己抗体が関与しているとの説があるものの,病態の複雑さや多様性も相まって,明確な結論は出ていない。Long COVIDに伴って神経症状が出現し得ることを理解し,その病態解明を進めることは極めて重要である。

—Long COVID(2)—コロナ後遺症外来の現状

著者: 髙尾昌樹 ,   大平雅之

ページ範囲:P.885 - P.891

国立精神・神経医療研究センター病院における,コロナ後遺症外来の現状をまとめた。いわゆる罹患後症状であるlong COVID(PASC)は,病態が解明されておらず,症候もさまざまである。しかし,患者数は増加しており,多くの医療機関で診療に携わる機会が増えている。診断・検査・治療法が確立していないが,個々の患者の症状を評価のうえ,長期的に診療にあたるスタンスが求められる。さらに,わが国としても,PASCを長期的に検討する体制の構築が急がれる。

—神経疾患患者に対するワクチンと副反応(1)—総論

著者: 中嶋秀人

ページ範囲:P.893 - P.898

神経疾患患者の多くが高齢者で基礎疾患を有している。そのためCOVID-19罹患時には重症化のリスクが高まると考えられ,基本的にワクチン接種が推奨される。副反応にはアナフィラキシーのように重篤なものもあるが,他の副反応を含め頻度は稀なことが多く,COVID-19重症化リスクを踏まえてワクチン接種を考慮する必要がある。ワクチンによる感染と重症化の予防効果は経時的に減衰するため,長期化に備えてブースター接種を検討する必要がある。

—神経疾患患者に対するワクチンと副反応(2)—神経免疫疾患

著者: 小川諒 ,   中島一郎

ページ範囲:P.899 - P.904

新型コロナウイルスが大流行してから2年以上経過しているが,終息する気配はない。2020年末よりウイルスに対するワクチンの接種が各国で進められ,本邦でも2021年2月に接種が開始された。新型コロナウイルスに対し高い有効性を示す一方で副反応や血栓症のリスクも報告されている。神経免疫疾患患者におけるワクチン接種と免疫抑制薬を使用している患者におけるワクチン接種について,現時点で判明していることを概説した。

—神経疾患患者に対するワクチンと副反応(3)—ワクチン接種後の血小板減少を伴う血栓症(TTS)

著者: 八木田佳樹

ページ範囲:P.905 - P.909

COVID-19ワクチン接種後の血小板減少を伴う血栓症(TTS)は,血小板減少症と血栓症をきたす疾患である。血小板第4因子に対する抗体が産生され,ヘパリン起因性血小板減少症と類似した病態を呈する。発症率はワクチン接種10万例に1例前後と非常に低いが,予防のためのワクチン副反応であることと死亡を含む重篤な状態となることから念頭に置くべき副反応である。TTSを疑った場合はすみやかに治療を開始することが必要である。

コロナパンデミック禍の医師のバーンアウト

著者: 小寺志保 ,   木村百合香 ,   久保真人

ページ範囲:P.911 - P.915

新型コロナウイルス感染症の流行により,医療従事者は多くの負担を強いられた。東京都のコロナ重点医療機関となった3病院を対象に,医師のバーンアウト調査を行った。日本版バーンアウト尺度では,従来の医師への調査より高い値を示した。とりわけ専門診療ができないことに対しての「やりがいのなさ」からバーンアウトの状態となっていた。この調査を基に,コロナパンデミック禍での医師のバーンアウトについて考察する。

総説

異常型タウの構造多型は多様なタウオパチー病理の形成に寄与する

著者: 樽谷愛理 ,   長谷川成人

ページ範囲:P.919 - P.925

タウオパチー患者脳内に蓄積するアミロイド様線維に構造変化したタウは,神経細胞およびグリア細胞内で疾患を特徴付ける病理構造物を形成する。患者脳から抽出した異常型タウの構造学的・生化学的分類は,その構造多型の存在を裏付ける。またプリオン様伝播実験モデルにおいて疾患特徴的なタウ凝集および線維形成が再現されることは,異常型タウの呈する高次構造が多様なタウオパチー病理を決定づける因子であることを示唆する。

てんかん治療におけるペランパネルの臨床成績と特性に基づく治療選択

著者: 赤松直樹 ,   兼本浩祐 ,   前原健寿

ページ範囲:P.927 - P.937

ペランパネル(PER)は,てんかん患者の部分発作(焦点発作)に対する単剤・併用療法,強直間代発作(全般強直間代発作)に対する併用療法において,国内外で臨床成績が集積されてきた。それらのエビデンスから,PERが “broad spectrum”(広域スペクトラム)としての特性を備えている可能性が示唆されており,実際にミオクロニー発作などのさまざまなタイプの発作を有する症例において,PERの有効性が報告されている。そこで本論では,PERの最新知見を整理し,そのbroad spectrumとしての特性およびその特性に基づく治療選択について概説するとともに,症例に応じた最適なPER投与法についても言及した。

連載 脳神経内科領域における医学教育の展望—Post/withコロナ時代を見据えて・11

Dx時代の地域医療と臨床教育—変わること,変わらないこと

著者: 高村昭輝

ページ範囲:P.939 - P.941

はじめに

 まず,はじめに地域医療とは何か? ここでは3次医療機関や大規模な2次医療機関ではない地域のプライマリ・ケアの現場で行われる医療と定義して話を進めたいと思う。医学の進歩に伴い大学病院を主とする医育機関で行われる医療は高度化・専門化してきている。また,そこでの医療における患者側のニーズも難しい疾患の診断や治療といった対応ということになる。これはこれで非常に重要である。

 しかし,地域住民のうち,大学病院に受診するのはおおよそ0.5%,大学病院に入院するのは0.1%と言われている中で,大学病院で経験できるのは日本の医療におけるほんの一部であるということを医療者教育に携わる者は認識しておく必要がある。また,健康寿命に対する認識や予防医療へのニーズの高まり,そして医療経済学的側面から,国民の「病」ではなく,「健康」に焦点を当てた医療の必要性が指摘されるようになっている。これらの社会情勢を踏まえたうえで地域医療の現場で行われる臨床教育とはどうあるべきなのかを論じてみる。

臨床神経学プロムナード—60余年を顧みて・17

「脊髄性間歇性跛行」をめぐって:本邦初報告から久しく絶えた(1929〜1967)意外な理由

著者: 平山惠造

ページ範囲:P.942 - P.943

 筆者が医学生の時代に(1950年代),「間歇性跛行」を外科の講義で聴いた。下肢動脈の閉塞性障害(Bürger病)によるもので,ビュルガーというと教わった。太平洋戦争終戦(1945年,昭和20年)以前の日本におけるドイツ医学教育の名残りであった。その後,BürgerはBuerger(バージャー)であり,戦前にはドイツにいたが,その後,米国に移ったと折に触れて聞いた。

 「間歇性跛行」の歴史は古く,Charcot(1858)1)の記述に遡るが,それはさておき「脊髄性」間歇性跛行はDejerine(1906,1911)2,3)が,彼の門下生のSottas(1894)の学位論文4)に初めて記述させたものである。筆者が臨床神経学の道に進んで以来(1956〜),日本でこれを聞く機会はなかった。その後,Garcin教授のもとに留学して(1962〜1964),Salpêtrière病院での先生の毎日の廻診や外来でのconsultationの中で2回,これを耳にした。講義ではなく,consultationの中なので断片的であるが,1回目は「脊髄性間歇性跛行」がmyélomalacie(脊髄軟化症)の前駆症状を呈することがあること,2回目はCharcotの「有痛性」間歇性跛行1)と異なり痛みを生じることなく,脱力により歩けなくなること,が留学ノートに記されている。

書評

「ジェネラリストのための がん診療ポケットブック」—勝俣範之,東 光久【編】 フリーアクセス

著者: 上田剛士

ページ範囲:P.917 - P.917

 ジェネラリストにとって心強い味方ができた。『ジェネラリストのためのがん診療ポケットブック』である。2人に1人はがんに罹患し,3人に1人はがんで死亡している時代において,がん診療はジェネラリストにとって避けることのできない分野である。患者・社会からのニーズも高く,この分野に臨むことはやりがいがあることは言うまでもない。その一方で,がん診療は壮大な学問であり,ジェネラリストが挑むにはいささかハードルが高かった。本書ではがん診療のメインストリームであろう薬物療法についてあえて深く踏み入らないことで,このハードルを一気に下げた。その代わりにジェネラリストが知りたい内容が盛りだくさんとなっており,がん薬物療法を普段行っていないジェネラリストのために特化した一冊である。

 例えばがんの予防については患者からの質問も多く,ジェネラリストにとって知らなければならない知識の一つであるが,「がんの19.5%が喫煙による」「適度な運動はがん死亡リスクを5%下げる」などの具体的な記述は患者指導に大いに役立つであろう。また,がんのリスクとなる食品,リスクを下げる食品についても言及されている。がんを疑う徴候に関しても,例えば,Leser-Trélat徴候は3〜6カ月以内の急性発症で瘙痒感を伴うことが脂漏性角化症との違いなど,臨床的に重要な知識が詰め込まれている。

「レジデントのための小児感染症診療マニュアル」—齋藤昭彦【編】 フリーアクセス

著者: 谷口俊文

ページ範囲:P.918 - P.918

 一人の成人内科専門医および感染症専門医としての視点で本書を読んでみた。青木眞先生の『レジデントのための感染症診療マニュアル』もそうだが,本書の最も読み応えのあるところは「総論」だ。小児と成人の感染症診療のアプローチははっきりと違う。ここでは「小児の免疫の特徴」に多くのページを使っている。これらの特徴をしっかりと把握することにより,成人とは違う病態の気付きなども得られる。また基礎的な病態生理にもかなりしっかりと触れられている。総論でここまでしっかりと網羅している感染症の本はなかなか見当たらない。それだけ小児感染症の実践で基礎的な知識が必要であるということなのだろう。

 読み進めると,所々に散りばめられたメモ欄には,小児科ならではの疾患やクリニカル・パールが詰まっており,これを拾い読みするだけでも勉強になる。各論に入ると,さまざまな治療方法が感染症ごとにまとめられている。欧米で使用できる薬なども日本では使用できず,歯がゆい思いをされている先生方も,日本で小児感染症のトップランナーたちがまとめた実践的な抗菌薬使用方法は,読んでいても納得することができるのではないだろうか。

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目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.833 - P.833

欧文目次 フリーアクセス

ページ範囲:P.834 - P.834

次号予告 フリーアクセス

ページ範囲:P.949 - P.949

あとがき フリーアクセス

著者: 三村將

ページ範囲:P.950 - P.950

 私は今日の昼過ぎにベルギー・ドイツの駆け足出張から帰国して,いまこのあとがきを書いている。今回の出張は国際学会ではなくて,ルーヴェン大学,ケルン大学との共同研究の打ち合わせ会議だった。コロナ禍の時代に何も好き好んで海外に出かける必要はないではないか,ウェブ会議で十分用が足りるのではないかという意見もあろう。私自身そのことに反論するつもりはないし,リモートなら時間も費用も大きく節約できるのも事実である。しかし,その一方で,直に顔を合わせて対面することでしか得られない,感じ取れないものがあることも今回改めて実感した。

 五木寛之氏の『大河の一滴』(幻冬舎)というエッセイの中に「面授」という言葉が出てくる。もともとは師と弟子がまのあたりに相対して,親しく仏法を授受するという仏教用語のようだ。人と人との対話においては,言葉そのものの力と,言葉ではない話し方,表情,身振り手振りなど,さまざまな要素が重要である。非言語的コミュニケーションということになるが,多くの教師が対面授業(最初と最後をはずすと「面授」になる)にこだわるのもそのあたりに理由があろう。最近はコロナ禍の影響で気がつくと朝から晩までウェブ会議をやっている日もあるが,何か印象が薄い気もする。これからのポストコロナの時代には,対面とリモートとを場面に応じてうまく使い分けていくことが重要だろう。

基本情報

BRAIN and NERVE-神経研究の進歩

出版社:株式会社医学書院

電子版ISSN 1344-8129

印刷版ISSN 1881-6096

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