雑誌目次

より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．
それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．
Question
Q1　「snap diagnosis」のメリット／デメリットは？　904
Q2　「System 2（分析的思考）」は現場でどう役立つのか？　907
Q3　「非淋菌性化膿性関節炎」の早期診断のためのポイントは？　912
Q4　「Lemierre症候群」とは，どのような疾患ですか？　916
Q5　「パルボウイルスB19感染症」は，どのような時に疑いますか？　919
Q6　髄膜炎の患者が尿閉を合併した場合に，考慮すべき疾患はありますか？　923
Q7　「レジオネラ肺炎」のポイントは？　926
Q8　どのような状態の時，「梅毒」を疑ったらよいのでしょうか？　930
Q9　「粟粒結核」における特異的な病歴・身体所見はありますか？　934
Q10　「メリオイドーシス」の原因微生物は？　また疑うポイントは？　937
Q11　「顔面神経麻痺」を疑った時に，とるべき身体所見は？　941
Q12　成人に急性発症する全身性筋痛をみた時に考えることは？　945
Q13　いつ，どのような時に「セフェピム脳症」を疑うか？　949
Q14　「セフェピム脳症」の症状は？　949
Q15　「セフェピム脳症」を疑った時の検査は？　949
Q16　「セフェピム脳症」の対処法は？　949
Q17　意識障害の際に注目すべき身体所見は？　949
Q18　Stenotrophomonas maltophilia感染症のリスクファクターは？　956

Q1　「Lemierre症候群」の起炎菌や治療法の概要を教えてください．
A1　Lemierre症候群といえば，起炎菌はFusobacterium necrophorumですが，Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus spp．，Eikienella corrodens，Bacteroidesなどや，Case（p.916）のようなPorphyromonas属による発症も報告されています．
　治療には，アンピシリン・スルバクタムのようなβラクタマーゼ阻害薬配合ペニシリン系抗菌薬や，メトロニダゾールが推奨されています（カルバペネム系抗菌薬も有効ですが，スペクトラムが広域すぎるため，使用する必然性がない限り控えるべきです）．ペニシリンGやクリンダマイシンが有効とする文献もありますが，治療不良の報告もあるため，これら単剤による治療には注意が必要です．適切な治療期間は不明ですが，6週間程度治療されることが多いようです．抗凝固療法併用の是非に関しては，定まった見解はありません．

わが家のsnap diagnosis
　写真は私の息子である．2人の姉と一緒にケーキをつくって幼稚園入園を祝っているという微笑ましい光景であるが，何か気づくことはないだろうか？
「忽那の子にしては，かわいすぎるのでは……!?」

　本稿では，拙著『診断戦略──診断力向上のためのアートとサイエンス』^1）で紹介した，いわゆる“診断思考”の基礎的2軸である「直観的思考」および「分析的思考」に則り，感染症の診断について触れたい．

Case
血流感染を背景として左膝の化膿性関節炎を呈した一例
患者：70歳，男性．
現病歴：3週間前よりの悪寒戦慄を伴った発熱，2日前よりの左膝関節痛を主訴に救急車で来院．身体所見上では，口腔内に複数のう歯があり，眼瞼結膜には出血斑，心尖部を中心とした収縮期雑音を認めた．左膝関節には可動域制限，熱感・腫脹を認めており，左膝関節穿刺にて膿性の関節液が確認され，グラム染色にてグラム陽性球菌が確認された．また，同日施行された経胸壁心臓超音波検査では，僧帽弁逸脱症に加えて，同部位に疣贅の付着が認められた．
　僧帽弁逸脱症を背景とした「感染性心内膜炎」，血流感染による「左膝化膿性関節炎」が疑われ，整形外科コンサルテーションとなり，同日に緊急で外科的ドレナージが施行された．血液培養3セットから緑色連鎖球菌が検出され，感染性心内膜炎については抗菌薬加療が行われた．経過中に弁膜症の進行を認め，最終的には心臓血管外科にて生体弁置換術が施行された．

Case
Porphyromonas asaccharolyticaによるLemierre症候群の一例
患者：35歳，男性．
現病歴：来院4日前から，発熱・咽頭痛・左頸部痛が出現した．来院当日，異常行動（休日なのに突然出勤準備を始める）やふらつきが目立つため，家族に連れられて当院を受診．体温39.5℃，血圧80mmHg台とショック状態で，咽頭後壁の発赤，著明な圧痛を伴う左頸部の腫脹を認めた．検査所見では，炎症反応高値・血小板減少症・肝腎機能障害を認め，頸部〜骨盤部造影CTでは，左扁桃周囲膿瘍・左内頸静脈血栓性静脈炎・両肺の多発結節影を認めた（図1）．後日，血液培養から嫌気性菌であるPorphyromonas asaccharolyticaが培養され，「Lemierre症候群」と確定診断した．血液培養陰性の確認後，計6週間抗菌薬を投与し，軽快した．

Case
小学生の娘と暮らす成人男性の全身痛
患者：40歳，男性．生来健康．
主訴：発熱，関節痛．
現病歴：2週間前より身体がだるく，37.8℃までの発熱と頭痛もあった．10日前近医を受診し，ペレックス^Ⓡ，ロキソプロフェン，ファモチジン，オロパタジンを処方された．1週間前より，朝両手がこわばるようになった．全身（両手，両肩，胸部，背部，両大腿，両膝，両下腿）が痛く，立ち上がるのもつらくなった．ロキソプロフェンを飲んでも軽快しなかったため，当院を受診した．体温37.2℃．四肢・体幹に淡い紅斑を認めた（図1）．両手はやや浮腫状だが，熱感はなかった（図2）．家族は妻・小学生の女児2人の4人暮らしで，最近妻の体調が悪いという．よく話を聞くと，10日前ころ次女の頬が赤かったという．パルボウイルスB19感染症を疑い，IgM抗体を測定したところ上昇が確認され，「パルボウイルスB19感染症」と診断した．

Case
無菌性髄膜炎に尿閉を合併した一例
患者：41歳，男性．　　既往歴：特になし．
現病歴：受診1週間前から，徐々に頭痛と倦怠感，38℃台の発熱が出現した．近医を受診したところ，感冒の診断でアセトアミノフェンを処方され帰宅．その後，頭痛は徐々に増悪し，食欲も低下．38〜39℃台の発熱も持続したため当院を受診された．
　受診時，体温 37.9℃，血圧103/71mmHg，脈拍数107回/分．意識清明．身体所見では，下腹部の膨隆と圧痛を認めた．jolt accentuationは陽性だったが，その他の神経学的異常所見を認めなかった．
　下腹部膨隆の原因は，尿閉であることが判明．頭痛・発熱については臨床所見から髄膜炎を疑い，髄液検査を施行したところ，単核球有意の細胞数増多を認め，無菌性髄膜炎と考えた．髄液グラム染色・培養含めた各種微生物学的検査では特に異常所見なく，尿閉を合併していることから，「髄膜炎尿閉症候群」と診断した．保存的加療で発熱・頭痛・尿閉ともに改善し，神経学的にも後遺症を残さず軽快退院された．

Case
入院時になかった肺炎像が入院後に出現し，レジオネラ肺炎と診断された一例
患者：75歳，男性．
既往歴：高血圧，慢性C型肝炎．
喫煙歴：1箱/日×55年．
現病歴：入院の2日前から発熱．開業医・ERを受診したが，感冒と診断され解熱薬が処方された．力が入らず歩くことができないため内科外来を受診し，精査加療目的で入院となった．
所見：体温40.5℃，脈拍数95回/分，呼吸数16回/分，SpO₂ 95％（室内気）．肺胞呼吸音清，副雑音なし．WBC 10,500/μl，Na 132mEq/l，AST 68Iu/l，ALT 98IU/l，γ-GTP 77IU/l，LDH 390IU/l，CRP 5.85mg/dl．胸部X線およびCTで，肺野の陰影は認めなかった．
入院後経過：入院後，低酸素血症と右下葉に肺炎像が出現し，尿中レジオネラ抗原も陽性化し，「レジオネラ肺炎」と診断した．LVFX投与で，症状は速やかに改善した．

Case
口唇・舌の潰瘍および全身の皮疹を呈した2期梅毒の一例
患者：40歳，男性．
性交渉のパートナー：男性．
既往歴：HIV感染症，B型肝炎．
現病歴：3週間前より，口内炎を自覚．1週間前より，体幹に掻痒感を伴う紅斑が出現したため受診．バイタルサインに異常なく，全身状態は良好．前頸部〜下腹部および背部に小指頭大〜貨幣大の，やや隆起する淡い紅斑が少数散在 （図1）．両手掌にも単発性の小丘疹を認める．また，上口唇・舌左側面に直径1cm程度の潰瘍性病変を認める（図2）．最近新たに始めた薬剤はない．不特定の男性との性交渉は頻繁にある．血液検査でrapid plasma regain（RPR）テスト256倍，Treponema pallidum hemagglutination（TPHA）テスト5,120倍と上昇を認め，2期梅毒と診断し，アモキシシリンによる治療で症状は軽快した．

Case
圧迫骨折・認知症・誤嚥性肺炎と診断された粟粒結核の一例
患者：86歳，女性．ADLほぼ自立．
既往歴：高血圧，脂質異常症．
アレルギー：アレルギー性疾患なし．
食物・薬剤ともになし．
服薬歴：カルボシステイン，アンブロキソール，クラリスロマイシン，アムロジピン，バルサルタン，アトルバスタチン．
社会歴：喫煙歴・飲酒歴ともになし．職業は農婦．
現病歴・治療経過：X-5月，農作業中に腰痛を自覚するようになる．X-4月，近医の整形外科を受診，単純X線にてTh10とL4の「圧迫骨折」と診断され，対症療法および骨粗鬆症の薬物治療を開始した．
　X-3月，活動性の低下を認め，日常的に行っていた農作業ができなくなった．家族は，圧迫骨折によるものと考えていた．しかしX-2月，次第にコミュニケーション不良を認めるようになり，食事量も低下．日中の臥床傾向，失禁も認めるようになった．かかりつけの内科にて，臨床的に「認知症」と診断，ドネペジル内服開始となる．
　X-3週，嚥下障害，発熱および喀痰量増加を認め，近医の小規模総合病院内科に「誤嚥性肺炎」として入院，レボフロキサシンの投与を開始した．X-2週，改善を認めないため，メロペネムに抗菌薬を変更．喀痰抗酸菌塗抹は陰性．X-1日，状態改善を認めず，胸部CTを撮像する．両側の粒状影を認めたため，粟粒結核が疑われた．
　X日，陰圧個室のある総合病院呼吸器内科に転院．髄液穿刺にてADA（アデノシンデアミナーゼ）40U/lを認め，頭部CTにて散在性の頭蓋内腫瘤性病変を指摘．骨髄穿刺にて抗酸菌塗抹陽性．この時点で「粟粒結核」として抗結核薬治療を開始した．X＋1日，喀痰より抗酸菌塗抹陽性，ガフキー3号．X＋7日，骨髄液結核菌PCR陽性となり，「粟粒結核」と確定診断．結核治療専門病院へ転院となった．
診断：粟粒結核（肺結核，結核性髄膜炎，結核性脊椎炎）

Case
タイ渡航歴のある60代男性
患者：60代，男性．
既往歴：高血圧と糖尿病で外来フォロー中．
現病歴：入院1カ月前から，旅行でタイ東北部に2週間滞在．帰国3日後に発熱と悪寒戦慄，咳嗽を認め救急外来を受診．胸部X線で右中〜下肺野に浸潤影を，またグラム染色でグラム陰性桿菌を認めた．海外での医療曝露歴はなく，「市中肺炎」と診断しセフトリアキソンで治療を開始した．
　しかし，症状は軽快せず，喀痰培養および血液培養からはBurkholderia pseudomalleiが検出された．「メリオイドーシス」の診断としてセフタジジムに変更し治療したが，入院後，左側腹部痛・右膝関節痛が出現．腹部エコーと関節穿刺の結果，「脾膿瘍」「右膝化膿性関節炎」と診断された．

Case
20代“キャバクラ”勤務女性の右顔面麻痺
患者：20代，女性．
現病歴：1月，来院7日前に38℃台の発熱と関節痛，くしゃみを認め近医を受診．インフルエンザ簡易キットにより「インフルエンザA型」と診断され，対症療法を受けた．来院1日前から右耳痛および右舌の温感低下，右顔面麻痺がみられ当院を受診．診察時，味覚の低下も訴えたが，その他の症状は認めなかった．職業は“キャバクラ”店（本人談）勤務．コンドーム使用によるボーイフレンドとの性行為歴があった．
　身体所見上，右前頭部にしわ寄せと，右眼の閉眼が不能，右口角の麻痺を認めた．他の感覚異常は認められなかった．単純ヘルペスウイルス（HSV），Epstein-Barrウイルス（EBV），サイトメガロウイルス（CMV），ヒト免疫不全ウイルス（HIV）等の血清学的検査を含めた検査結果は陰性であり，胸部X線，造影頭部MRIでも異常所見は認められず，「インフルエンザA型感染に伴う顔面神経麻痺」と診断．プレドニゾロンを7日間処方され，後遺症を残すことなく改善した．

Case
急性発熱と全身の筋痛を呈した一例
患者：20代，男性．　　主訴：発熱．
現病歴：季節は秋．1週間前からの全身倦怠感，1日前から38℃の発熱，両肩優位の関節痛，全身の筋痛，後頭部〜後頸部痛が出現した．本日朝から40℃の高熱，悪寒戦慄が出現し，やや「ぼーっと」するようになったため，救急搬送となった．咳嗽や喀痰，鼻汁，咽頭痛などの上気道症状はなく，下痢や嘔吐などの消化器症状も認めなかった．
　意識レベルは，JCS（Japan Coma Scale）I-1，GCS（Glasgow Coma Scale）E3V5M6．その他バイタルサインは，呼吸数24回/分，SpO₂ 95％（酸素 1l），体温39.9℃，脈拍数130回/分，血圧98/57mmHgであった．
　身体所見上，項部硬直やjolt accentuation of headache（G1）などの髄膜刺激症状を認めたため，救急外来にて「急性細菌性髄膜炎」が疑われた．血液培養採取，デキサメタゾンおよびセフトリアキソンとバンコマイシンの点滴を開始しつつ，腰椎穿刺が施行された．髄液所見は，初圧19cmH₂O，細胞数5/3mm³，蛋白27mg/dl，糖66mg/dl（血糖132mg/dl）であり，髄膜炎を疑う所見は明らかではなかった．重症敗血症（severe sepsis）が疑われ，入院となったが，さて診断は……？

Case
急性腎盂腎炎で入院中に意識障害を起こした一例
患者：73歳，女性．
既往歴：糖尿病，慢性腎臓病ステージ3b．
現病歴：急性発症した発熱と尿路感染症状を主訴に，救急外来を受診された．右CVA叩打痛あり，尿グラム染色にて小型のグラム陰性桿菌を認め，「急性腎盂腎炎」と診断され入院となった．直近の入院歴があったため緑膿菌までカバーが必要と判断し，入院時よりセフェピム1g/24時間ごとで治療した．第2病日より解熱し，症状・尿所見の改善を認めた．
　ところが，第5病日に担当看護師より顔面のミオクローヌスの報告を受け，訪室すると意識レベルの低下（GCS：E1V3M5）を認めた．身体所見では眼振・痙攣は認めず，頭部CTおよびMRI検査でも，異常所見は認めなかった．腰椎穿刺は困難であった．脳波検査にて全般性徐波と三相波を認め，セフェピム脳症（NCSE）を疑い，抗痙攣薬を使用するも著明な改善なく，血液透析を施行したところ，翌日より速やかに意識レベルが改善した．

Case
急性骨髄性白血病に対する化学療法中にStenotrophomonas maltophilia肺炎を発症した一例
患者：62歳，男性．
現病歴：急性骨髄性白血病に対して，イダルビシン＋シタラビンによる寛解導入療法を施行し，治療1カ月後の骨髄検査で芽球の残存を認めたため，骨髄抑制状態でMEC療法（ミトキサントロン＋エトポシド＋シタラビン）を開始した．
　MEC療法開始後11日目より，38℃台の発熱を認めた．「発熱性好中球減少症」の診断で，使用薬をメロペネム，バンコマイシン，ミノサイクリン，ミカファンギンと随時追加・変更したが，発熱は持続した．臨床所見として，血痰を伴う咳嗽，吸気で増悪する左胸部痛，高CRP血症，胸部CT検査で左上葉に広がる区域性の浸潤影（図1）を認めた．好中球減少状態であり膿性喀痰は得られなかったが，誘発喀痰のグラム染色検査でブドウ糖非発酵菌を疑うグラム陰性桿菌を一面に認めたため，「Stenotrophomonas maltophilia」（以下，S. maltophilia）による肺炎を疑い，ST合剤とG-CSF製剤の投与を開始した．1週間ほどの経過で，徐々に全身状態は改善し，喀痰培養からは遅れてS. maltophiliaが発育した．

　近年，感染症診断法の進歩はめざましく，PCR検査などの遺伝子検査や，イムノクロマトグラフィーを用いた迅速診断法の普及によって，確定診断できる感染症の種類は増え，また診断に要する時間も短くなってきています．たとえば，私たちが初期研修医の頃にはヒトメタニューモウイルスなどというウイルスは聞いたこともなかったのですが，現在は迅速診断キットで容易に診断することができます．このように，感染症の診断において現代は，一昔前よりも非常に恵まれた診断環境にあります．しかし，ご存知のとおり，感染症の診断は，決して「とりあえず検査をすればいい」というものではありません．
　感染症の診断で最も重要であるのは感染臓器・病原微生物を突き詰めることですが，これは本来，問診と身体診察によって可能なかぎり検査前確率を高めることによってなされるべきです．言い換えれば，感染症の技術がどれだけ進歩しようと，問診と身体診察の重要性は決して軽んじられるべきものではないということです．

病歴
患者：20歳台，女性．
主訴：発熱，咳嗽．
現病歴：気分障害で精神科通院中．3週間ほど前より咳嗽があり，2週間前に近医受診し内服薬を処方された．10日ほど前から一過性に掻痒を伴い全身が赤くなり，褐色尿が生じた．4日前に他院で肝障害を認め入院となった．その頃から発熱が出現，肝障害が進行したため当院消化器内科に転院，次いで総合内科に転科となった．
既往歴： 小児喘息，アトピー性皮膚炎，気分障害．
内服薬
・精神科からの処方薬（本人によると最近の変化はない）：炭酸リチウム，バルプロ酸，カルバマゼピン，オランザピン，メチルフェニデート．
・2週間前の近医からの処方薬（すべて前医入院後中止）：リゾチーム塩酸塩，メトキシフェナミン，シプロヘプタジン，トラネキサム酸，ガレノキサシン，カルボシステイン，ファモチジン，イトプリド．

　講師は，日本のトップジェネラリストとして名高い，また『総合診療』編集委員でもある山中克郎先生（諏訪中央病院内科総合診療部）と徳田安春先生（地域医療機能推進機構〈JCHO〉本部）．
　前半はDr.山中の「神経フィジカル」，後半はDr.徳田の「腹部フィジカル」というコラボレーションで，日頃なかなか生では教わることのできない身体診察の技を“実演”で伝授してくださいました．

今月のQuestion
日常診療でよく遭遇する“緑内障患者の処方薬”について相談させてください．
抗コリン薬，ベンゾジアゼピン（BZ）系薬，感冒薬など，多くの薬剤が“緑内障患者に禁忌”となっています．実際，眼科医に相談し，「問題ない」と確認したうえで処方するのが原則でしょうが，すべての緑内障患者への処方時に，眼科医に確認するのは現実的に難しいです．
眼科紹介の判断基準があれば，ご教示ください．

徳田：みなさん，こんにちは．この連載では「臨床疫学」を用いた診断ロジックを学びます．症例に基づきながら，レジデントのみなさんとの対話形式で進めていきます．
　今回は，「めまい」を主訴とする患者さんです．単にめまいといっても，さまざまな訴えが含まれています．回転性めまい／前失神／平衡障害／その他（心理・精神的要因も含む）というカテゴリー分類が，よく利用されていますね．
　では，今回の症例をみてみましょう．

問題17　「一瞬の意識消失」をきたした次の患者への初期対応として，適切なのは①〜④のどれか？
49歳，男性．座位での朝食時に「10秒程度意識がなくなった」と家族が救急要請．意識が戻った後は，いつもどおりしっかりしている．隣で目撃していた妻によると，痙攣様の動きなし．
意識清明．体温36.3℃，心拍数 63回/分，血圧132/72mmHg，SpO₂ 100％（室内気），呼吸数12回/分．さて，次にとるべき行動は何か？
❶一過性脳虚血性発作（TIA）に間違いないので頭部CT検査．
❷失神かな？ 入念に問診・診察を．
❸まずホルター心電図．
❹もう大丈夫なら，帰宅させる．

「医療者に最も必要な資質」とは？
　われわれ医療人は，患者さんの急な体調の変化，あるいは突然の致命的な危機的状況に対応する専門職とも言えます．突然襲いかかる脅威に対して，冷静かつ正確な判断が要求されます．しかし，われわれも人間ですし，緊急の治療・処置には緊張し，大量の汗をかきながら行うこともしばしばです．
　医学教育の礎を作ったWilliam Oslerは，教壇に立った大学の卒業講演で，医療者に最も必要な資質は「平静の心」であると説きました^1）．

　歴史上初のヒト-ヒト間の輸血は，1827年に行われています^1）．なんとこれは，ABO式血液型が発見される70年以上も前のことです．当然，クロスマッチの概念もありません．おそらく，重篤な合併症もあったはずです．現代のわれわれからすると野蛮な行為に見えますが，当時では最先端医療だったのです．輸血医療の進歩により，当時とは比較にならないくらい輸血は安全になりました．しかし，輸血のリスクがなくなったわけではありません．
　今回は，事例を通して，見逃してはならない輸血の合併症について考えてみましょう．

Case 93
患者：64歳，女性．
主訴：頭痛，発熱．
現病歴：3週間前から頭重感を自覚していた．徐々に側頭部から左頸部の痛みとなり，7日前から左側頭部の強い間欠的な拍動痛となり，5日前に救急受診した．鎮痛薬にて経過観察されていたが症状が改善せず，再度救急外来を受診した．
生活歴：ADL自立．喫煙・飲酒歴なし．
既往歴：虫垂炎手術（40歳）．内服歴なし．
身体所見：体温37.3℃，呼吸数20回/分，血圧127/80mmHg，脈拍数93回/分．項部硬直あり，左上顎に歯槽膿漏あり，その他，胸腹部・四肢に異常なし．神経学的所見にも明らかな異常なし．
検査所見：WBC 13,700/μl，CRP 13.0mg/dl，ESR 89mm/1時間．髄液検査では，単核球5/μl，分葉核球112/μl，蛋白42mg/dl，糖65mg/dl．グラム染色では，明らかな菌体を検出せず．
入院後経過：入院翌々日に髄液培養から検出された菌体のグラム染色を示す（図1）．

◆糖尿病緊急症では，高血糖と脱水・電解質異常の是正に加え，緊急症の原因疾患の鑑別・治療が大切とされる．また，本Caseのように局所神経所見が出現する場合があり，注意を要する．

遺される者と逝ってしまう者の間にある結び目─「生と死」を考える
　2007年「第60回カンヌ国際映画祭」グランプリ受賞作品．奈良の山間地のグループホームで，27歳の新任の介護福祉士・真知子が，70歳の認知症を罹患した男性・しげきと出会います．真知子は，最近子どもを失っていました．しげきは33年前に妻・真子に先立たれていますが，今は認知症が発症したため，真子が死んだことを時々忘れるようでした．ある日，真知子としげきは真子の墓がある森に墓参りに行きます．そこで二人は迷子になってしまい，豪雨のなか，森のなかで一夜を過ごします．翌日，二人は真子の墓に辿りつき，それぞれの仕方で逝ってしまった者たちと思いを通わせるのでした．森と土と音楽．とても私の筆力ではちゃんとした紹介ができないので，毎回のように言っていますが，是非ご鑑賞ください．
　生と死を等しく見つめ，遺される者と逝ってしまう者の間にある結び目を描いた作品です（「モガリの森」DVD付録特製ブックレットより）．生者と死者のつながりと交流，再会を描いていると言ってもいいでしょう．このような日本人の死生観は，アカデミー賞外国語映画賞を獲得した滝田洋二監督『おくりびと』でも同様に描かれていました．生と死の連続性ですね．タイトルにもなっている「殯（もがり）」とは，死者の肉体から遊離しようとする魂を呼び戻そうとする期間，または死者が現世での生の営みに対してもつ執着の思いを断ち切り，あの世に送る儀式と考えられています（宮本誉士：及木希典の死生観，pp77-99，神道文化会（編）：神道と生命倫理，弘文堂，2008）．さらに敬う人の死を惜しみ，しのぶ時間，またはその場所の意，という見解もあります（「モガリの森」DVDケース）．