総合診療25巻7号

2015年07月発行

New Books

『「型」が身につくカルテの書き方』—佐藤 健太（著）

著者： 藤沼康樹¹²

所属機関： ¹医療福祉生協連家庭医療学開発センター ²千葉大大学院看護学研究科附属専門職連携教育研究センター

ページ範囲：P.625 - P.625

　これまで寡聞にして，カルテ記載に関してフォーマルな医学教育カリキュラムはあまり目にしたことがない．むろんいわゆるPOSシステムにおけるSOAP（主観的情報，客観的情報，評価，診療計画）に分けて記載することはよく普及しているが，その意味はあまり知られていない．
　本書の特徴は，医学教育における医師の成長段階としてのRIMEモデル（Reporter⇒Interpreter⇒M-anager⇒Educator）と，SOAP（Subjective，Objective，Assessment，Plan）を対応させて，診療記録を教育や診療の質改善と結び付けているところにある．そして，これまでは単に“患者の訴えを書く領域”とされていたSOAPにおける「S」を「間接的に得られた情報」，“診察や検査結果を記載する領域”とされていた「O」を「直接観察による所見」と明快に定義し直している（これらの情報をどう集めるかは，診療の場によって違うことも強調されている）．アセスメントの「A」はしばしば問題リストや異常値の羅列になるが，これを「意見」と定義し，省察のもとに自身の考えを記載する場としている．このアセスメント「A」に意見を論理的に記載すること自体が，臨床推論能力の訓練そのものになるであろう．それに基づき診療計画「P」を記載するが，ここに含まれる内容として予防や退院調整，介護福祉サービスを重視しているところが，著者の総合診療医らしさを感じる．