総合診療26巻10号 | 医学書院_医療情報サービス

特集内科診療を劇的に変える“まとめ”の達人

今月のQuestion & Keyword Index

ページ範囲：P.815 - P.815

より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．
それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．
Question
Q1　なぜ先生は，「Evernote」を使っているのでしょうか？　 816
Q2　呼吸器内科診療において，重要な“まとめ”は何か？　 822
Q3　日々の循環器検査データを整理するのに，よい方法はありますか？　 828
Q4　パソコンやタブレットを購入する時に，考慮すべきことは？　 834
Q5　なぜ先生は，そんなにたくさん文献を読むのでしょうか？　 842
Q6　「症候学」は，なぜ重要なのですか？　 848
Q7　内科診断・治療にITを活用する際に，留意すべきことは？　 856
Q8　「英語論文」を読むのが苦痛です．日常的に読む習慣を身につけるには？　 863

ONE MORE GM

ページ範囲：P.871 - P.871

Q1　吸入薬の種類が多すぎて覚えられません．
A1　必ずしも，覚えなくてよい．重要なのは，「喘息」はICS（吸入ステロイド薬）を主体に，「COPD（慢性閉塞性肺疾患）」はLAMA（吸入長時間作用性抗コリン薬）あるいはLABA（吸入長時間作用性β₂刺激薬）を主体に，両者の合併である「ACOS（asthma-COPD overlap syndrome）」はICS/LABAを主体に治療を導入することである．
　個々の吸入薬を覚えるにしても，「合剤」や将来登場する「トリプル吸入製剤」（p.823）も合わせると膨大になるため，適宜“まとめ”を使用して確認する程度でよいと思われる．

【領域別達人の“とっておき”まとめ】

—感染症関連：忘れた頃にやってくる「化膿性関節炎」—Evernoteで“第2の脳”を手に入れる！

著者：森川暢

ページ範囲：P.816 - P.821

　なぜ，この“まとめ”を選んだか
　「化膿性関節炎」は，基本的には整形外科医が診る疾患ですが，総合内科医・総合診療医が診ることもあります．特に高齢者では偽痛風も多いため，化膿性関節炎との鑑別が重要です．したがって，基本的な診断や治療に関する知識を整理しておく必要があります．

—呼吸器関連：ややこしい「吸入薬」を整理する—覚え切れない情報は覚えずまとめておけばイイ！

著者：倉原優

ページ範囲：P.822 - P.827

なぜ，この“まとめ”を選んだか
　内科医にとって「吸入薬」は，数ある薬剤のなかでも“鬼門中の鬼門”とされており，忌み嫌われている．数年前ならまだ大丈夫だった医師も，さすがに近年の「合剤」の多さには辟易としていることだろう．呼吸器内科医ですら，膨大な吸入薬の全体像を把握している人は，そう多くないのではないか．
　私が呼吸器内科医になった時，吸入薬だけは必ず自分なりに“まとめ”をつくろうと意識していた．それを“秘伝のタレ”のごとく継ぎ足し継ぎ足し，現在に至る．本稿では，呼吸器内科領域の最大のハードルとも言える「吸入薬」のまとめを紹介したいと思う．

—循環器関連：「心不全」の鑑別リスト—日々の臨床検査データの整理・活用方法

著者：山崎直仁

ページ範囲：P.828 - P.833

なぜ，この“まとめ”を選んだか
　循環器内科医として働いていると，「心不全」の患者さんを毎日診療することになる．心不全では，❶基礎疾患（原疾患）は何なのか，❷心不全が増悪した誘因は何なのか，の2点を意識して治療に当たる必要がある．多くの場合，心不全の基礎疾患は明らかであるが，時には原因がはっきりしないケースが存在する．そこで本稿では，このような時に活用している心不全の鑑別リストを紹介する（まとめ❶）．
　この鑑別リストは，各種教科書のまとめがもとにはなっているが，実際に経験した症例や文献から学んだことを順次追加していき，自分オリジナルのものになっている．診断に難渋する症例に遭遇した時には，このリストを見て，何か鑑別から抜け落ちていないかをチェックするようにしている．リストには稀な疾患も含まれているが，循環器内科医の考え方を知るという意味で，総合診療医の先生方にも参考になるのではと思われる．

—腎臓関連：「低ナトリウム血症」の初期対応—50を超えたオッサンでもICTは使いこなせる！

著者：杉本俊郎

ページ範囲：P.834 - P.841

なぜ，この“まとめ”を選んだか
　「低ナトリウム血症」は，臨床の現場で最も頻度の高い電解質異常と言われている．しかし，筆者が勤務する320床の地域中核病院において過去3年間に，症状を有する高度な低ナトリウム血症（血清Na＜125mEq/l）の診療に関与したのは「7例」と，たびたび遭遇するものではなく，臨床的経験を積みづらいものと考えられる．

—代謝・内分泌関連：入院患者の「血糖コントロール」—月100文献を臨床に役立てる2段階式まとめ

著者：高岸勝繁

ページ範囲：P.842 - P.847

なぜ，この“まとめ”を選んだか
　総合内科・総合診療科に限らず，病院において入院管理を担当すると，基礎疾患に「糖尿病」がある患者を診療する機会は多い．ICUでは血糖コントロールは重要な全身管理項目の1つという認識が強いが，一般病棟ではあまり重要視されていない印象もある．

—神経関連：どこにも載ってない神経の「症候学」—日々の耳学問を臨床に活かす術──scienceをartでまとめる

著者：玉井道裕

ページ範囲：P.848 - P.855

なぜ，この“まとめ”を選んだか
　「鑑別診断なくして，検査なし」とはよく言われるが，この格言とは正反対のことが日々行われているのが現状ではないだろうか．診断には病歴と身体所見が重要なことは誰もが知っているはずなのに，検査結果やCTばかり見て，カンファレンスで討論されている光景を，私は何度も目にしてきた．正しい診断をつけるのは，検査を出しまくることではなく，鑑別疾患をあげたうえで狙ってとる病歴と身体所見である．特に神経領域は，他の領域よりも病歴と身体所見が物を言うことが多く，「症候学」がとても重要である．

【スペシャル・アーティクル】

内科診療にITをこう活用する—スマホ＆クラウド便利ワザ

著者：森永康平

ページ範囲：P.856 - P.862

理想と現実
　総合診療医の朝は早い．午前4時，辺りはまだ暗いが，もう習慣なのか，目覚まし時計が鳴る前に目が覚めてしまった．春でも，栃木の朝は肌寒い．先の週末に偶然発見した雰囲気のいい珈琲豆屋から仕入れたマンダリンの豆をミルにかけると，部屋全体が芳しい香りで包まれる．やはり，一手間かけても，珈琲は挽きたてを飲むのが一番だ．珈琲をすすりながら，最新の医学雑誌に目を通す．
　そういえば，今日はNEJM（the New England Journal of Medicine）の更新日だったな……．医学は，日々更新されていく．常なるアップデートが求められるので，かれこれ100ほどの医学雑誌を追いかけているが，これも慣れてしまえば，逆に読まない日のほうが落ち着かなくなるから不思議だ．非常に興味深い総説（review article）がとり上げられていた．昼のカンファレンスで，ローテーション中の研修医に教えてあげよう．

RSSを活用して効率よく，そして楽しく情報を収集・整理する—「英語論文」を例に

著者：佐藤健太

ページ範囲：P.863 - P.868

　私は「英語を日常的にサラサラと読む」のが，とても苦手です．新しく出た日本語のガイドラインの確認，患者の診療上の疑問点や研修医の質問を解決するためのUpToDate^Ⓡ・DynaMed^TMの検索，研究計画を立てるための先行研究レビューは，なんとか身につきました．しかし，「最新の英語論文を日常的に読む」習慣だけは，卒後10年経っても身につきませんでした．
　とはいえ，責任者として最先端の知識を仕入れ，病院の診療レベルを高める必要があります．トリビアネタをストックしておいて，研修医から尊敬されるポジションも維持したいです．また，領域別専門医になった同期たちは，最新論文を読みこなしているようです．「このままではヤバイ！」と追い詰められるなかで試行錯誤を繰り返し，2015年1月に編み出してから奇跡的に1年以上続いている「RSS（G1）を活用して快適に英語論文を読む」方法を紹介します．私と同じように「英語は読みたくない．でも，読まなきゃマズイ！」という方の参考になれば嬉しいです．

Editorial

「内科は整理の学問だ」

著者：山中克郎

ページ範囲：P.807 - P.807

　論語が編纂されたのは，2000年以上前である．しかし，現代にも十分に通用し，人生の規範となる言葉が多い．
　当院麻酔科の村田恒有先生の引率で，北海道にある弟子屈クリニックの院長として地域医療に精力的に取り組んでいらっしゃる行木紘一先生をお訪ねした．幅広い教養と不屈の実践力をもつ，大変魅力的な医師である．

What's your diagnosis?[166]

似非病棟総合医が不意に遭遇した入院依頼

著者：山田豊 , 井上賀元 , 田中憲明

ページ範囲：P.810 - P.813

病歴
患者：71歳，女性．
主訴：四肢の痛み．
現病歴：X-13日に卓球の試合をして数時間後から四肢の痛みが出現した．運動の影響と思い安静にしていたが，症状が持続し，接骨院を受診したが改善を認めなかった．X-8日，食思不振も出現したため，当院門前診療所を受診．血液検査では炎症反応の上昇（WBC 10,000/μl，CRP 3.70mg/dl）を指摘されたが，芍薬甘草湯を処方され，経過観察となった．
　X-3日，疼痛が増強し当院救急外来を受診したが，特に検査は実施されず，手もちの湿布で経過観察となった．X-1日，疼痛持続．上肢挙上が困難となり，門前診療所再受診．炎症反応高値（WBC 11,900/μl，CRP 8.84mg/dl，ESR 57mm/時）が続き，当院へ精査入院依頼．X日に入院となった．
既往歴：高血圧，脂質異常症，両下肢静脈瘤治療後．
常用薬：バルサルタン80mg，アムロジピン5mg，アトルバスタチン5mg，ランソプラゾール15mg，ソリフェナシン5mg，ミルナシプラン50mg，フルタゾラム8mg，スルピリド50mg，ロキソプロフェン湿布．サプリメント摂取なし．
社会歴：喫煙・飲酒歴なし．67歳までクリーニング業．自宅は木造築10年．渡航歴なし．アウトドア活動なし．ペットおよび他の動物曝露なし．
Review of Systems：
（＋）：膝痛，肩痛，腰痛，両手腫脹，両足〜下腿腫脹．
（−）：発熱，リンパ節腫脹，頭痛，眼痛，視力低下，複視，耳鳴，鼻漏，咳，痰，胸痛，嚥下困難，腹痛，嘔気，下痢．

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・7

薬剤による消化管出血

著者：上田剛士

ページ範囲：P.872 - P.877

症例
　患者：77歳，女性．
　現病歴：3年前に経皮的冠動脈形成術（PTCA）を受け，アスピリンとクロピドグレルを服用している．2年前に心房細動に対して，ダビガトラン110mg 1日2回が追加された．1年前から鉄欠乏性貧血と便潜血陽性を指摘され，上部・下部消化管内視鏡検査を受けたが，異常は認められなかった．PPI（proton pump inhibitor）と鉄剤を投与しているが，Hbは9g/dl台で推移していた．3日前からの黒色下痢便の後，ショックで救急外来を受診し，Hb 4.2g/dlであったが，上部・下部消化管内視鏡検査，腹部CTでは出血源は明らかではなく，小腸出血と推測された．ワルファリン単独投与に切り替えられた後は，消化管出血の症候なく経過している．
　Q：出血合併症を減らす上手な抗血小板薬・抗凝固薬の使い方とは，どのようなものでしょうか？　また，抗血小板薬・抗凝固薬以外で消化管出血を起こしやすい薬には，何があるでしょうか？

レジデントCase Conference

左乳腺内の膿瘍と発熱を繰り返した20代女性

著者：仲里信彦

ページ範囲：P.878 - P.881

◆“Tissue is the issue”それが問題！

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[54]

体重減少と湿性咳嗽を呈した51歳男性

著者：藤田次郎 , 宮城征四郎

ページ範囲：P.882 - P.890

本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，体重減少と湿性咳嗽を呈した51歳男性に対するアプローチです．

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バックナンバー

ページ範囲：P.893 - P.893

次号予告

ページ範囲：P.894 - P.894

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