総合診療26巻10号

2016年10月発行

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・7

薬剤による消化管出血

著者： 上田剛士¹

所属機関： ¹洛和会ヘルスケアシステム 洛和会丸太町病院 救急・総合診療科

ページ範囲：P.872 - P.877

症例
　患者：77歳，女性．
　現病歴：3年前に経皮的冠動脈形成術（PTCA）を受け，アスピリンとクロピドグレルを服用している．2年前に心房細動に対して，ダビガトラン110mg 1日2回が追加された．1年前から鉄欠乏性貧血と便潜血陽性を指摘され，上部・下部消化管内視鏡検査を受けたが，異常は認められなかった．PPI（proton pump inhibitor）と鉄剤を投与しているが，Hbは9g/dl台で推移していた．3日前からの黒色下痢便の後，ショックで救急外来を受診し，Hb 4.2g/dlであったが，上部・下部消化管内視鏡検査，腹部CTでは出血源は明らかではなく，小腸出血と推測された．ワルファリン単独投与に切り替えられた後は，消化管出血の症候なく経過している．
　Q：出血合併症を減らす上手な抗血小板薬・抗凝固薬の使い方とは，どのようなものでしょうか？　また，抗血小板薬・抗凝固薬以外で消化管出血を起こしやすい薬には，何があるでしょうか？

参考文献

1）Chai-Adisaksopha C, et al : Thromboembolic events, recurrent bleeding and mortality after resuming anticoagulant following gastrointestinal bleeding ; a meta-analysis. Thromb Haemost 114（4） : 819-825, 2015.

2）Zhao HJ, et al : “Triple therapy” rather than “triple threat”; a meta-analysis of the two antithrombotic regimens after stent implantation in patients receiving long-term oral anticoagulant treatment. Chest 139（2） : 260-270, 2011.

3）Guyatt GH, et al : Executive summary ; antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed ; American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 141（2 Suppl） : 7S-47S, 2012.

4）Kearon C, et al : Antithrombotic Therapy for VTE Disease ; CHEST Guideline and Expert Panel Report. Chest 149（2） : 315-352, 2016.

5）Rong F, et al : Safety of the direct-acting anticoagulants in patients with atrial fibrillation ; a meta-analysis. Thromb Res 135（6） : 1117-1123, 2015.

6）Jia B, et al : Meta-analysis of efficacy and safety of the new anticoagulants versus warfarin in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Pharmacol 64（4） : 368-374, 2014.

7）Chai-Adisaksopha C, et al : The impact of bleeding complications in patients receiving target-specific oral anticoagulants ; a systematic review and meta-analysis. Blood 124（15） : 2450-2458, 2014.

8）Abraham NS, et al : ACCF/ACG/AHA 2010 Expert Consensus Document on the concomitant use of proton pump inhibitors and thienopyridines ; a focused update of the ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use ; a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Expert Consensus Documents. Circulation 122（24） : 2619-2633, 2010.

9）Cardoso RN, et al : Incidence of cardiovascular events and gastrointestinal bleeding in patients receiving clopidogrel with and without proton pump inhibitors ; an updated meta-analysis. Open Heart 2 : e000248, 2015.

10）Dinicolantonio JJ, et al : Meta-analysis of cilostazol versus aspirin for the secondary prevention of stroke. Am J Cardiol 112（8） : 1230-1234, 2013.

11）Jordi C, et al : Individual NSAIDs and Upper Gastrointestinal Complications ; A Systematic Review and Meta-Analysis of Observational Studies（the SOS Project）. Drug Saf 35（12） : 1127-1146, 2012.

12）Sakamoto C, et al : Case-control study on the association of upper gastrointestinal bleeding and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in Japan. Eur J Clin Pharmacol 62（9） : 765-772. 2006.

13）Yuhara H, et al : Aspirin and non-aspirin NSAIDs increase risk of colonic diverticular bleeding ; a systematic review and meta-analysis. J Gastroenterol 49（6） : 992-1000, 2014.

14）Marlicz W, et al : Nonsteroidal anti-inflammatory drugs, proton pump inhibitors, and gastrointestinal injury ; contrasting interactions in the stomach and small intestine. Mayo Clin Proc 89（12） : 1699-1709, 2014.

15）Egred M, et al : Nicorandil may be associated with gastrointestinal ulceration. BMJ 332（7546） : 889, 2006.

16）Agbo-Godeau S, et al : Association of major aphthous ulcers and nicorandil. Lancet 352（9140） : 1598-1599, 1998.

17）Jiang HY, et al : Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of upper gastrointestinal bleeding ; a systematic review and meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol 13（1） : 42-50, e3, 2015.