総合診療26巻12号 | 医学書院_医療情報サービス

特集これでパッチリ！眼の健康問題

今月のQuestion & Keyword Index

ページ範囲：P.981 - P.981

より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．
それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．
Question
Q1　プライマリ・ケア医は，どのような眼疾患に遭遇しているか？　また，眼の症状を訴えて受診した患者を「眼科」に紹介すべき時は？　982
Q2　眼科以外で処方しないほうがよい点眼薬は？　988
Q3　涙目は放っておいてもいいの？　997
Q4　まぶたが赤く腫れた患者さんへの問診で，聞くべきことは？　1001
Q5　点眼薬で様子をみてもよい赤い目の患者は？　1004
Q6　片目の急激な視力障害を訴える患者が来院した時の対応は？　1007
Q7　飛蚊症を訴える患者さんへの助言で留意すべきことは？　1013
Q8　眼の症状はなくても，眼科的処置が必要になる可能性がある全身疾患は？　1016
Q9　学校や資格試験の場での「視力検査」や「色覚検査」で注意することは？　1029
Q10　視覚障がい者に対する「ロービジョンケア」で大切なことは？　1031
Q11　トーリックIOL（眼内レンズ）および多焦点IOLで留意すべきことは？　1036

ONE MORE GM

ページ範囲：P.1039 - P.1039

Q1　防腐剤が角膜に傷をつくると聞きましたが，防腐剤が入っていなければ1日に何度も点眼して大丈夫ですか？
A1　点眼薬に含まれる代表的な防腐剤である「塩化ベンザルコニウム」は，時に角膜障害を起こすことが知られている．点眼回数や種類が増えると起きやすいが，すべての人に起こる副作用ではない．
　防腐剤の代わりにホウ酸を添加したり，特殊なフィルターをつけて防腐剤フリーにしている点眼薬がある．ただし，点眼薬は回数が多いほど効果が上がるとは限らない．眼表面はムチンという粘液や油層により守られていて，頻回点眼によりこの構造が乱れて乾き感が出てしまうことがある．重症感染症の場合には抗菌点眼薬を頻回使用することもあるが，ほとんど副作用は起きない．しかしステロイド点眼薬の場合，濃度と回数が増えると，効果も出るが副作用も出やすくなる．決められた，あるいは指示された回数を守って使うようにする．

【総論】

プライマリ・ケアにおける眼の健康問題へのアプローチ

著者：加藤浩晃

ページ範囲：P.982 - P.987

プライマリ・ケアにおける眼の健康問題の分類と頻度
　プライマリ・ケア医の先生方と話をすると，「眼の診察は苦手だ」とか「眼のことは勉強したけど忘れちゃったよ」と言われることがある．そもそも「眼の訴えってあんまりないから，苦手でもあまり困らない」という声も聞く．一方で，「眼が赤くなる疾患だけ対応を覚えておけば大丈夫」であったり，「眼の健康問題の話をされたら，すぐ眼科に紹介」といった対応をされている場合もある．
　このような現状に対して，まずプライマリ・ケアにおいてはどれくらい眼の健康問題に遭遇するのか，またどのような眼疾患に遭遇しているかをまとめてみたい．

—プライマリケア医のための—賢い点眼薬の使い方

著者：石岡みさき

ページ範囲：P.988 - P.990

花粉症（アレルギー性結膜炎）
　抗アレルギー点眼薬を表1^1）にあげた．メディエーター遊離抑制薬はすでに起きているアレルギー症状には効果がないため，抗ヒスタミン薬（ヒスタミンH₁受容体拮抗薬）のほうが主流となっている．この点眼治療をしてもかゆみがおさまらない場合にはステロイド点眼薬が追加となるが，時に眼圧を上昇させる副作用があるため^2），定期的に眼圧チェックをできる環境になければ眼科を受診させたほうがよい（p.1004）．
　花粉が飛ぶ前から加療を始める「初期療法」（G1）は，点眼でも効果があることがわかっている^3）．以前はメディエーター遊離抑制薬の効果が出るまでに時間がかかるためと言われていたが，最近は抗ヒスタミン薬のケトチフェン，オロパタジン，エピナスチンにも初期療法の効果があるとわかっている．

【症状別トリアージ】

「目が痛いです」「しょぼつきます」「違和感があります」

著者：堤雅幸 , 北市伸義

ページ範囲：P.991 - P.996

「眼痛」の問診・身体診察
■キーワードを聞き出す
　「眼痛」を呈する疾患は多数存在するが，その痛みが生じている部位は必ずしも眼球とは限らない^1）．実際には，眼瞼，皮膚，涙嚢，眼窩，副鼻腔，神経，歯など，眼周囲組織の可能性もある．逆に，眼病変でありながら眼外症状を強く訴えることもある．
　したがって，よく問診して理論的に絞り込んでいくことが重要である．特に，眼科を専門としない医師が，眼痛を訴える患者に遭遇した時は，表1に示すような「キーワード」を聞き出すとよく，眼科受診を考える参考にしていただきたい．

「悲しくないのに，涙が出ます」

著者：石岡みさき

ページ範囲：P.997 - P.1000

Case
涙道狭窄であるが点眼で軽快している一例
患者：50歳台，男性．
主訴：左眼流涙．
現病歴：1カ月前から左眼の涙が多いことを主訴に近医を受診したところ，「涙道閉塞」と診断された．抗菌点眼薬とステロイド点眼薬で軽快したが，1週間で症状が再発したと来院した．
　左眼は，通水はするが逆流も多く，色素残留試験では訴えのない右眼と比較して色素の残りがあり，「涙道狭窄」と診断した．涙道チューブ留置を予定しているが，抗アレルギー点眼薬（p.988）とヒアルロン酸点眼液（p.989）の処方で自覚症状の改善があり，様子をみている．もとからあるアレルギー症状と涙道狭窄によって涙の状態が不安定になり，ドライアイ症状が出ているようであった．

「まぶたが赤く腫れました」「目の周りがただれています」

著者：高村悦子

ページ範囲：P.1001 - P.1003

Case
点眼薬による「接触皮膚炎」が疑われた一例
患者：30歳，女性．
主訴：両眼充血，眼脂，眼周囲のかゆみ．
現病歴：近医で「アレルギー性結膜炎」と診断され，抗アレルギー点眼薬が処方された．2週間使用したが症状が改善しないため，ステロイド点眼薬および抗菌点眼薬が追加された．その後，結膜炎は改善したものの，眼瞼の腫れ，かゆみを伴うようになったため紹介受診した．
　両眼の上下まぶたに発赤・腫脹・皮疹を認め，結膜にも軽度充血がみられた．点眼薬による「接触皮膚炎」を疑い，点眼をすべて中止し，皮膚科を紹介した．
　皮膚科で接触皮膚炎の臨床診断のもとパッチテストが行われ，使用していた「抗アレルギー点眼薬」（p.988）が原因であることが判明した．ステロイド外用薬の塗擦，抗ヒスタミン薬の内服により，皮膚所見は治癒した．

「白目が真っ赤です」

著者：古久根綾 , 野田実香

ページ範囲：P.1004 - P.1006

Case
緑内障発作により頭痛・嘔吐・充血をきたした一例
患者：66歳，女性．生来健康．
現病歴：本日夕食後より，右眼奥から後頭部へかけての頭痛と，嘔吐を主訴に救急外来を受診した．診察上，右眼の対光反射の消失および毛様充血を認めたため（図1），ただちに眼科を紹介受診．高眼圧を認め，「緑内障発作」と診断された．点眼・点滴治療にて，眼圧の正常化および症状の軽快を認めた．

「片目が急に暗くなりました」

著者：平塚義宗

ページ範囲：P.1007 - P.1012

Case
片眼だけ徐々に視力低下し
ついには見えなくなった一例
患者：55歳，男性．
現病歴：視覚障害を主訴に来院した．3カ月前から左眼の軽度視力低下を自覚していたが，昨日突然見えなくなった．最近5年間は，健康診断を受けていない．
　受診時の視力は，右（0.7），左は手動弁（眼前の手の動きがわかる程度の視力）．左眼は，「硝子体出血」のため眼底が観察できなかった．

「黒いゴミが飛んでいます」

著者：草野良明

ページ範囲：P.1013 - P.1015

Case
急に自覚した片眼の飛蚊症から網膜剝離が判明した一例．
患者：52歳，男性．
現病歴：受診前日，急に右眼の視野にリング状のやや大きな濁りと多数の小さな点状の混濁が見えるようになった．それらは，眼を動かすと少し遅れて一緒に移動する．その数日前から，暗い部屋で眼を動かした時に，ぴかっとフラッシュが光ったようなまぶしさを自覚していた．
　そこで眼科を受診し，右眼の「飛蚊症」と「光視症」として散瞳後に眼底検査を受けたところ，右眼網膜の周辺部に「網膜裂孔」による「網膜剝離」を認めた．網膜裂孔部には，網膜の小血管の断裂も伴い，少量の硝子体出血を生じていた．網膜剝離の範囲が軽度であったため，当日に網膜光凝固術（レーザー手術）を施行し，網膜剝離の進行を抑制することができた．

眼のチェックを忘れたくない全身疾患—眼合併症は知らぬ間に進む！

著者：大野隆一郎

ページ範囲：P.1016 - P.1022

糖尿病
Case ❶
内科からコンサルトされた時にはすでに糖尿病網膜症であった一例
患者：34歳，男性．
現病歴：相撲関連の仕事に従事しており，日頃から高カロリーな食事をしていた．職場の健診で「高血糖」を指摘され当院内科を受診．その時点では，特に自覚症状はなかったという．空腹時血糖223mg/dl，HbA1c 8.9％．ただちに教育入院が計画され，眼科コンサルトとなった．
　視力は右（1.2）／左（1.2）．両眼ともに，軟性白斑・網膜出血が多発する「増殖前網膜症」を認めた．ただちに汎網膜光凝固術を開始したが，レーザー治療途中で右眼に「硝子体出血」をきたし，硝子体手術の適応となった．現在，視力は右（0.4）／左（0.6）で，運転免許の更新ができず，仕事に支障をきたしている．

【健康診断に関連する話題】

健康診断における「眼底写真」で見逃したくない所見

著者：山城博子

ページ範囲：P.1024 - P.1028

眼底写真の目のつけドコロ
　眼底は，全身で唯一，血管を直接観察できるところであり，全身疾患の診断の鍵となることがあります（p.1016）．眼底写真のチェックポイントは，次の3つです（図1）．

健康診断での「視力検査」「色覚検査」

著者：中村かおる , 梶本美智子

ページ範囲：P.1029 - P.1030

視力検査
　視力には，裸眼視力と矯正視力がある．矯正視力は眼鏡やコンタクトレンズ（CL）などの補助具で向上させた視力を指し，本来は最高視力を言うが，健康診断の場では所持眼鏡や装用中のCLでの視力で代用することが多い．

【視覚障がい者のプライマリ・ケア】

視覚障がい者のリハビリテーションの実際

著者：久保寛之

ページ範囲：P.1031 - P.1035

Case ❶
視力障がいの一例
患者：46歳，男性．15年来の糖尿病あり．
現病歴：1年ほど前から視力低下が進行し，近医眼科を受診．最近，硝子体出血を繰り返し，手術を受けたが視力は大きく低下してしまい，日常生活で困難を感じて当院を受診した．

【スペシャル・アーティクル】

白内障治療の最前線

著者：中村邦彦

ページ範囲：P.1036 - P.1038

　白内障の治療において，確実な方法は手術である．その手技は水晶体超音波乳化吸引術と眼内レンズ（intraocular lens : IOL）挿入によって確立しており，それ自体の原理にここ20年で変化はない．しかし，白内障手術関連機器およびIOLの進歩は著しく，以前の「見えるようになればよし」とする開眼手術から，近年では，より良好な裸眼視力を目指す屈折矯正手術としての要素を併せもつ手術へと変貌してきた．なかでもIOLについては，より良好な視機能をもたらすことができる，さまざまな「付加価値眼内レンズ（プレミアムIOL）」が導入されてきている．

Editorial

現代的耳学問を考える

著者：藤沼康樹

ページ範囲：P.973 - P.973

　インターネットやSNS（social networking service）により，圧倒的に増えたのは「文字」によるコミュニケーションと言っていいだろう．実際に，スマートホン（スマホ）による通話時間は減少傾向にあると言われている．
　さて，こうした変化のなかで，「書き言葉」と「話し言葉」の距離は非常に近くなってきている．そして，知識を得たり教養をつけたりする媒体として，「話し言葉」が注目されているのではないだろうか．たとえば，ワークショップやワールド・カフェといった，これまで知識獲得の方法としてあまり注目されていなかった方法で上手に学ぶ，という機会が多くなってきている．そして，音声や動画を使って学び発信することの敷居が低くなっている印象である．

What's your diagnosis?[168]

カンが頼りです

著者：田口智朗 , 石丸裕康

ページ範囲：P.976 - P.979

病歴
患者：78歳，男性．
主訴：意識障害．
現病歴：もともと外来で原因薬物不明ではあったが，皮膚生検によって特定された薬疹と薬剤性腎障害で徐々に腎機能の悪化が進行していた．今回帯状疱疹の加療目的で当科入院．アシクロビル投与中の入院8日目に静脈留置針刺入部に膿汁を認め，11日目に発熱が出現．血液培養からMSSA（メシチリン感受性黄色ブドウ球菌）が検出されたため，12日目にセファゾリン開始．経胸壁心エコーで大動脈弁逆流，左冠尖逸脱もしくは穿孔を疑う所見に加え，同部位に疣贅を認め，「感染性心内膜炎」の診断となった．13日目に意識障害が出現．髄液検査で細胞数上昇，腎機能増悪，脳波で三相波を認めた．抗菌薬をセフトリアキソンに変更．持続的血液濾過透析で改善し，抗菌薬変更により意識状態がさらに改善したことから，尿毒症および感染性心内膜炎に伴う反応性髄膜炎からの意識障害であったと判断した．
　その後，3回/週の血液透析を施行し，抗菌薬は継続．経過は良好であったが，27日目より意識障害が再度出現．見当識も保たれていた状態から，名前も言えずうめき声をあげる状態となる．JCS（Japan Coma Scale）Ⅰ-1➡Ⅱ-10．

Update`16

報告『総合診療』セミナー「Dr.山中×Dr.徳田×Dr.平島　秘伝！フィジカル実演レクチャー・2」開催

著者：『総合診療』編集室

ページ範囲：P.980 - P.980

　2016年6月19日，医学書院（東京）にて『総合診療』セミナー「Dr.山中×Dr.徳田×Dr.平島　秘伝！フィジカル実演レクチャー・2〜カラスが鳴かない日はあっても，診察を愉しまない日はない♪〜」が開催された．
　これは前年に行われた同タイトルのセミナー企画の第2弾で，講師も前回同様，山中克郎氏（諏訪中央病院総合内科／本誌編集委員），徳田安春氏（臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄／本誌編集委員），平島修氏（徳洲会奄美ブロック総合診療研修センター）．第1部「Dr.徳田の心臓フィジカル」および第2部「Dr.山中の肺フィジカル」では，平島氏が模擬患者役として文字どおり一肌脱ぎ，徳田・山中両氏が身体診察のワザとコツを参加者の目の前で実演した（写真1・2）．株式会社京都科学の協力により医学教育用シミュレータ「イチローⅡ」「ラングⅡ」も使用しながらの実践的なレクチャーとなり（写真3），心音・呼吸音を精密に再現するシミュレータの性能にも参加者から驚きの声があがった．そして第3部では，平島氏が「フィジカル！トーク＆トーク」と題して，熱のこもったトークセッションを実施．ケースカンファレンスを交えながら“身体診察”について参加者と語り合い，徳田氏・山中氏も加わって，話は未来の総合診療医像にまで……（→本号p.1043）．前回同様，医学生からベテラン医師まで幅広い年齢層の参加者が全国から集まり，アッという間に4時間のセミナーは終了の時刻を迎えた．

GM Library 私の読んだ本

石岡みさき（著）『ジェネラリストのための眼科診療ハンドブック』

著者：今明秀

ページ範囲：P.1041 - P.1041

　つや消しの白い表紙に空色のタイトル．なんと清潔なんだろう．書き手によって本の顔は変わる．上品な色使いに，多くの医療者は平積みになった新刊の群れから，きっとこの本を手に取りたくなるだろう．そして，ページをめくると，優しい文体に気づく．「○○してください」と．それでは，内容を紹介しよう．
　瞬間接着剤を点眼してしまったらどうするか？その答えは，「睫毛を切る」．読んで笑ってしまった．まるで，4コマ漫画に出てきそうな場面である（p.21）．

GMで語ろう

Dr.平島の「フィジカル！トーク＆トーク」

著者：平島修

ページ範囲：P.1043 - P.1047

　「フィジカルクラブ」開催のため全国各地を飛び回る“若手フィジカルの星”平島修氏が，2016年6月19日に開催された『総合診療』セミナー「Dr.山中×Dr.徳田×Dr.平島　秘伝！フィジカル実演レクチャー・2」に登場（➡本号p.980）．その会場で，ケースカンファレンスを交えながら“身体診察”についてとことん語った白熱セッションの一部を紹介します．

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・9

薬剤熱

著者：上田剛士

ページ範囲：P.1049 - P.1053

症例
　患者：生来健康な42歳，女性．
　現病歴：2日前からの38℃台の発熱，咳，膿性痰があり，他院を受診した．胸部単純X線写真で左肺野に浸潤影を認め，「市中肺炎」と診断され，セフトリアキソンとアジスロマイシンを投与された．その後解熱傾向であったが，治療開始4日目より再度38℃台の発熱が認められた．胸部単純X線写真では浸潤影の改善は認めず，「難治性肺炎」として紹介受診した．
　全身倦怠感や咳・膿性痰は改善していたため，肺炎は治癒過程と考え，抗菌薬を終了としたところ，解熱した．
　Q：さて，どのような時に薬剤熱を疑えばよいのでしょうか？

レジデントCase Conference【最終回】

中米の国ベリーズから来日後に発熱・頭痛・嘔吐で来院した60代女性

著者：白水雅彦 , 仲里信彦 , 比嘉真理子

ページ範囲：P.1054 - P.1057

◆現地の出身者であっても，輸入感染症を鑑別しよう！

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[56]【最終回】

前日からの発熱，左前胸部痛を呈した84歳女性

著者：藤田次郎 , 宮城征四郎

ページ範囲：P.1058 - P.1066

本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，前日からの発熱・左前胸部痛を呈した84歳女性に対するアプローチです．

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掲示板　「ERアップデートin大阪2017」開催参加者募集！

ページ範囲：P.1040 - P.1040

バックナンバー

ページ範囲：P.1067 - P.1067

次号予告

ページ範囲：P.1068 - P.1068

「総合診療」　第26巻　総目次

ページ範囲：P. - P.

雑誌目次