総合診療26巻2号

2016年02月発行

特集 フィジカル改革宣言！ ──診断からフォローアップまで 【疾患別極意！コモンの診断・フォローアップはどうしているか？】

—市中肺炎—呼吸数，数えていますか？

著者： 西田幸司¹

所属機関： ¹堺市立総合医療センター 総合内科

ページ範囲：P.137 - P.140

Case
急速に胸水が貯留した肺炎・胸膜炎の一例
患者：48歳，女性．
現病歴・身体所見：3日前より咳・痰，前日に悪寒を伴う39℃の発熱あり．受診当日より右背部痛を自覚，痛みは深呼吸で増強．
　室内気で，呼吸数28回/分，SpO₂ 93％．胸部聴診では，右背部・側胸部でcoarse cracklesを聴取．また胸部X線で，右下肺野の浸潤影を認めた．
入院後経過：「肺炎・胸膜炎」として抗菌薬の点滴を開始．翌日，呼吸数28回/分，SpO₂ 92％と改善ないものの，右背部痛は軽減，胸部聴診でもcoarse cracklesは軽減．研修医Aは「痛みはよくなっているし，大丈夫だろう」と判断した．
　ところが，その夜，呼吸状態が悪化．呼吸数35回/分，SpO₂ 88％，右中下肺で呼吸音減弱．胸部X線で，右肺に多量の胸水を認めた．

参考文献

1）Heckerling PS, et al : Clinical prediction rule for pulmonary infiltrates. Ann Intern Med 113（9）: 664-670, 1990. ＜症状・身体所見の5項目を組み合わせた肺炎診断を提唱＞

2）Emerman CL, et al : Comparison of physician judgment and decision aids for ordering chest radiographs for pneumonia in outpatients. Ann Emerg Med 20（11）: 1215-1219, 1991. ＜過去に提唱された肺炎診断ツールと医師の独自診断を比較．肺炎診断の感度では後者が良好であった＞

3）Metlay JP, et al : Testing strategies in the initial management of patients with community-acquired pneumonia. Ann Intern Med 138（2）: 109-118, 2003. ＜市中肺炎における病歴・身体所見の尤度比のまとめ＞

4）Halm EA, et al : Time to clinical stability in patients hospitalized with community-acquired pneumonia；implications for practice guidelines JAMA 279（18）: 1452-1457, 1998. ＜肺炎患者のバイタルサイン安定までの時間を検討．多くは2〜3日で安定＞

5）藤本卓司：感染症レジデントマニュアル 第2版．医学書院，2013. ＜感染症マニュアルであると同時に身体診察の記載も豊富＞