総合診療26巻4号

2016年04月発行

What's your diagnosis?[160]

自家薬籠中の鑑別診断

著者： 酒見英太¹

所属機関： ¹洛和会音羽病院

ページ範囲：P.280 - P.283

病歴
患者：66歳，主婦．甲状腺機能低下症で内服治療中．喫煙・飲酒はしない．
主訴：腰部の間欠的灼熱感と寝汗．
現病歴：受診8カ月前より両鼠径部にピリピリ感があり，次第に歩行困難となったため6カ月前に腰部MRIを撮ったところ，Th 11/12に重度の椎間板ヘルニアを認めたため，他院にて椎弓切除とチタン合金による後方固定術を受けた．以後，歩行はほぼ元通りに改善するも，両鼠径部〜大腿内側にかけての不快感は残っていた．リハビリで酷使した両上肢近位部痛（特に右）は徐々に改善し，受診時は消失している．
　ところが，5カ月前より咽頭痛，3カ月前より全身倦怠感と夕方の微熱，1カ月前より両上臀部の間欠的灼熱感と著明な寝汗が出現し，術後に0.58まで低下していたCRPがじわじわと上がり始めて，1カ月前からは10mg/dl前後で持続した．これらは耳鼻科医院，内科医院で抗菌薬（セフジトレンピボキシル，ファロペネム，クラリスロマイシン）の投与を受けるも，改善しなかった．消化器内科医院における上部消化管内視鏡・大腸内視鏡，産婦人科医院における診察はいずれも異常所見なく，当院内科外来における血液培養2セット陰性，RF/ANA/ANCA検査陰性，胸腹部造影CTで甲状腺右葉囊胞と石灰化子宮筋腫2つを指摘されただけで，原因不明のため，紹介受診した．
　悪寒，食欲不振，体重減少，頭痛，頭皮過敏，視力障害，顎跛行，頸部痛，持続する上肢痛，耳鼻症状，嚥下痛，咳・痰，胸痛，呼吸苦，動悸，腹痛・腹満，便通変化，排尿変化，異常帯下，灼熱感ではない背部痛・腰痛・臀部痛，筋力低下，知覚異常・鈍麻，振戦，ふらつき，関節痛・腫脹，浮腫，リンパ節腫脹，皮疹・出血斑は，いずれもなかった．
既往歴：小学生時に扁摘，61歳時に高脂血症，腺腫様甲状腺腫，64歳時に胃潰瘍にてH.pylori除菌，胃食道逆流症（GERD）．薬物・食物アレルギーはない．
薬剤歴：エイコサペンタエン酸，エゼチミブ，レボチロキシン50μ，ラベプラゾール，テプレノン→受診1週間前からレボチロキシンのみとしている（∵1カ月前より肝型ALP↑）．
家族歴：母が78歳で大動脈解離（AoD : Aortic Dissection），姉が75歳でリウマチ性多発筋痛症（PMR）．

参考文献

1）Fernandez-Lopez MJ, et al : Low back pain as presenting manifestation of giant cell arteritis associated to abdominal aortitis. Clin Exp Rheumatol 25（1 Suppl 44）: S31-33, 2007. ＜腹部大動脈のGCAは腰痛をきたす＞

2）Hunder GG : Clinical features of GCA/PMR. Clin Exp Rheumatol 18（4 Suppl 20）: S6-8, 2000. ＜GCAでは咽頭痛も肝障害も起こる＞

3）Carlo S, et al : Polymyalgia ruematica and giant cell arteritis. N Engl J Med 347（4）: 261-271, 2002. ＜GCAでは空咳，咽頭痛，嗄声も起こる＞

4）Gonzalez-Gay MA, et al : Giant cell arteritis ; laboratory tests at the time of diagnosis in a series of 240 patients. Medicine（Baltimore） 84 : 277-290, 2005. ＜GCAでALPの上昇は25％に認める＞