総合診療26巻8号

2016年08月発行

特集 The 初診外来 【忘れられない初診】

上から下から

著者： 中西重清¹

所属機関： ¹中西内科

ページ範囲：P.681 - P.682

Case
電話対応で診断した吐下血の一例
患者：81歳，男性．普段は元気．
初診時の主訴：妻から突然電話があり，「上から下から血が出て止まらない．何度も出血する」とのこと．
既往歴：65歳時に，総合病院心臓血管外科で腹部大動脈瘤（abdominal aortic areurysm : AAA）手術（最大径6cm）．瘤部に人工血管置換術．腹痛でCT検査時に偶然発見．67歳時に，総合病院循環器内科で狭心症と診断，当院に逆紹介され通院開始．74歳時に，胃潰瘍でランソプラゾール15mg投与開始．現在81歳，元気に通院中．
処方薬：ランソプラゾール15mg，チクロピジン100mg，トリメブチン300mg，ブロチゾラム0.25mg．
現病歴：学会参加のため移動中に，妻から突然の電話で「上から下から真っ赤な血が出ています」と連絡あり．電話対応なので診察なし．
初期診断：消化管疾患による出血（吐下血）と推論し，総合病院救急を受診するよう指示し，電話紹介した．
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その後の経過：救急受診した総合病院にて即日入院となり，緊急内視鏡を行うも上部消化管に出血部位はなし．その後も3日間，3度の上部消化管内視鏡検査を行ったが，出血源は不明．
　入院3日後に出血性ショック（意識障害と血圧低下）をきたし，気管内挿管と輸血を行いながらCT検査を行う．AAA術後仮性動脈瘤の腸管穿破（十二指腸穿破）と診断．心臓血管外科で緊急手術（人工血管置換術），AAA術後の中枢側に仮性瘤を認め，十二指腸水平脚と接した部位に穿破．術後5日目に死亡．
最終診断：大動脈腸管瘻（AAA術後仮性瘤の十二指腸穿破）．

参考文献

1）Moore RD, et al：Laparoscopic aortic injury leading to delayed aortoenteric fistula；an alternative technique for repair. Ann Vasc Surg 13（6）: 586-588, 1999.

2）Bergqvist D, et al : Secondary arterioenteric fistulation；a systematic literature analysis. Eur J Vasc Endovasc Surg 37（1）: 31-42, 2009.

3）Perencevich M, et al : Clinical problem-solving. The search is on. N Engl J Med 368（6）: 562-567, 2013.