総合診療26巻9号 | 医学書院_医療情報サービス

特集症状・症候別　エコーを使った診断推論─Point-of-Care超音波

今月のQuestion & Keyword Index

ページ範囲：P.725 - P.725

より早く，より的確に内容をとらえるために，QuestionとKeywordによるIndexをご利用ください．
それぞれ各論文の要点を示す質問とキーワードで構成されています．
Question
Q1　「Point-of-Care超音波」とは？　726
Q2　肋骨に囲まれ，空気を大量に含む肺を，超音波（エコー）で観察することの意義は？　730
Q3　胸痛の患者が来院した時に，超音波（エコー）は有用ですか？　735
Q4　ショック状態の患者に，どのように超音波（エコー）を使用するとよいでしょうか？　741
Q5　上腹部痛に対するアプローチ，および超音波検査（エコー）の適応，有用性について教えてください．　747
Q6　診療医による下腹部痛の超音波診断は，どの程度有用でしょうか？　751
Q7　腹部膨満の患者の鑑別診断に，超音波検査（エコー）はどの程度有用でしょうか？　756
Q8　黄疸を見た時にCTではなく，エコーをする意義は何でしょうか？　761
Q9　診察医による下肢腫脹に対する超音波検査（エコー）は，どの程度有効でしょうか？　766
Q10　広義の肩関節周囲炎で，X線検査が有用な疾患は？　770
Q11　膝関節液貯留の診断方法は？　770

【総論】

病歴と身体所見に基づいたエコーを使った診断推論—「Point-of-Care超音波」というコンセプト

著者：亀田徹

ページ範囲：P.726 - P.729

「Point-of-Care超音波」とは？
　超音波（エコー）は，検査室で専門家が行う場合と，診療医（clinician）がベッドサイドで行う場合とに分けられる．前者は適切に精度管理がなされ一定の質が保たれているが，後者の診療医がベッドサイドで行う超音波に関してはどうだろうか？
　非侵襲的で手軽な超音波は，不慣れであってもとりあえず施行可能だが，現状ではその活用は各診療医の裁量に委ねられている．また本邦では，診療医がどのレベルで超音波を施行するのが妥当か明示されていない．さらに，超音波のトレーニングを受ける機会も限られている．その結果，いわゆる超音波の専門家ではない診療医が施行する超音波は，一定の質が確保されず，また同僚や他科の医師との間で「情報の共有」が難しく，臨床の現場では正当な評価が得られにくい．

【症状・症候別各論】

超音波で聴きたい！肺エコー—呼吸困難

著者：鈴木昭広

ページ範囲：P.730 - P.734

Case 1
患者：68歳，男性．
主訴：呼吸困難感．
既往歴：肺気腫，上肺野のブラ（気腫性肺囊胞）．
現病歴：肺気腫で定期通院している患者．1週間ほど前に感冒症状があり，その後数日間咳が続いた．痰は増えておらず，咳も落ち着いてきたが，昨日から胸痛と呼吸困難・息切れ感を自覚して来院．
身体所見：血圧144/92mmHg，脈拍数94回/分・整，体温36.8℃，SpO₂ 92％（室内気），呼吸は口すぼめ様．喘鳴を軽度聴取するが，呼吸音に明らかな左右差は認めず，打診上は両側で鼓音（過共鳴音）．その他明らかな異常なし．水分は摂取できており，脱水はない．

ジェネラリストがマスターしたい！心エコー—胸痛

著者：方波見謙一

ページ範囲：P.735 - P.740

Case
胸痛を主訴にショック，意識障害をきたした1例
患者：55歳，男性．
主訴：胸背部痛，意識障害．
既往歴：糖尿病．
現病歴：2週間前から寒い所へ行くと胸部に絞扼感があったが，我慢していた．突然の左背部痛，胸痛を自覚し，その後意識消失．痙攣を伴ったために，妻より救急要請となった．
　救急隊到着時には意識は改善していて，会話可能な状態だった．搬入時のバイタルは，血圧70/30mmHg，脈拍数48回/分，呼吸数20回/分，SpO₂ 97％（室内気）であった．
胸部の違和感を訴えていて，末梢の冷汗が著明な状態であった．搬入時の心電図で，Ⅱ，Ⅲ，aVfにST上昇を認め，Ⅰ，aVl，V2-3にST低下を認めた（図1）．

領域にとらわれない！横断的エコー—ショック

著者：小淵岳恒

ページ範囲：P.741 - P.746

Case 1
月経困難症？
患者：19歳，女性．
主訴：急激な下腹部痛．
既往歴：特になし．
現病歴：1時間前から突然の下腹部痛で救急受診となる．「このような腹痛は初めて」とのこと．嘔気あり，嘔吐なし．明らかな下痢症状は認めない．
身体所見：意識清明，血圧120/80mmHg，脈拍数66回/分，体温36.7℃．身体所見上は下腹部全体に圧痛あり．腹膜刺激症状は明らかではない．

自信をもって行いたい！腹部エコー—上腹部痛

著者：瀬良誠

ページ範囲：P.747 - P.750

Case
患者：72歳，男性．
主訴：上腹部痛．
既往歴：慢性腎障害，高血圧症．
嗜好歴：喫煙は60本/日×35年，飲酒は1〜2合/日×52年．
現病歴：就寝中に腹痛を自覚し，1時間ほど痛みを我慢していたが，軽快しないために救急要請．嘔吐，下痢なし．
身体所見：EVM（eye opening＋best verbal response＋best motor response）15，血圧164/78mmHg，脈拍数76回/分，体温36.3℃，呼吸数12回/分，SpO₂ 98％（室内空気），BMI（body mass index）25.7kg/m²．
腹部は平坦で軟．右上腹部に自発痛・圧痛あり．手術痕なし．腸雑音亢進減弱なし．CVA（肋骨脊柱角）叩打痛なし．その他目立った異常所見なし．

外科医と共有したい！腹部エコー—下腹部痛

著者：亀田徹

ページ範囲：P.751 - P.755

Case 1
患者：28歳，男性．
主訴：下腹部痛．
既往歴：急性扁桃炎（27歳）．
現病歴：救急外来受診3時間前に，じわじわと持続性の下腹部痛が出現．部位は右寄りで，歩行時に響く．受診までに3回嘔吐があり，下痢はない．このような症状は初めてとのこと．
身体所見：血圧144/92mmHg，脈拍数84回/分，体温37℃，BMI（body mass index）21kg/m²．
腹部は平坦で軟，tappingで右下腹部に限局して痛みが増強，また同部位の軽度の圧迫で痛みは明らかに増強する．CVA（肋骨脊柱角）叩打痛なし．その他目立った異常所見なし．

腸管の動きも診たい！消化管エコー—腹部膨満

著者：小縣正明

ページ範囲：P.756 - P.760

Case 1
患者：73歳，男性．
主訴：腹部膨満，便秘．
既往歴：3カ月前より前立腺癌に対してホルモン治療開始．手術歴なし．
現病歴：1カ月前より便秘があり，10日前より腹部膨満感と食欲不振を伴った．吐き気・嘔吐や腹痛はなかった．腹部膨満感の増強のため，かかりつけ医を受診し，救急外来に紹介された．最終排便は4日前で，血便はなかった．便秘薬の服用はなかった．1年前と比べて体重が5kg減少した．
身体所見：血圧136/92mmHg，脈拍数98回/分，体温36.8℃，SpO₂ 93％（room air）．貧血なし．
腹部は緊満しているが，筋性防御や腹膜刺激症状，圧痛はなかった．直腸指診で腫瘤や血便を触れず，鼠径部に膨隆を認めなかった．

黄疸の鑑別に利用したい！胆道エコー—黄疸

著者：松坂俊

ページ範囲：P.761 - P.765

Case 1
ビリルビンの軽度上昇？
患者：80代，女性．
主訴：嘔吐，右側胸部の違和感．
既往歴：高血圧，脂質代謝異常．
現病歴：来院前日に食後に嘔吐し，右側胸部の違和感を感じ，その後も続いていたため来院した．寒気が軽度あったが，発熱には気づかなかったという．
嗜好歴：飲酒・喫煙・タバコなし．
現症・採血結果：全身状態は良好．眼球結膜には黄染を認めない．腹部は平坦だが，右季肋部に腫瘤を触れて圧痛を認める．くも状血管腫や手掌紅斑，腹壁静脈の怒張は認めない．血圧は問題なし．37.7℃の発熱を認める．WBC 19,300/μL，CRP 13.6mg/dL，T-Bil 2.3mg/dL，D-Bil 1.4mg/dL，ALP 227mg/dL，AST/ALT 23/14U/dL，γGTP 60U/dL．

Wells scoreに基づいて行いたい！2ポイントエコー—下肢腫脹

著者：吉井肇

ページ範囲：P.766 - P.769

Case
患者：72歳，男性．
主訴：右下肢腫脹．
既往歴：腰部脊柱管狭窄症．
現病歴：もともと腰部脊柱管狭窄症を認めていたが，受診の10日ほど前より疼痛が悪化したため，ベッド上で臥床しがちになっていた．受診の4日前より左下肢腫脹を認めるようになり，圧痛を伴うようになってきた．特に発熱の出現は認めなかった．整形外科外来に定期通院のため受診し，主治医に腰痛の悪化と右下肢浮腫について相談し，右下肢浮腫の原因精査のため救急科に相談となった．
身体所見：血圧135/78mmHg，脈拍数78回/分，体温36.9℃，呼吸数14回/分，SpO₂ 98％（room air）．
右下肢全体に圧痕を伴う浮腫を認め，把握痛を認める．同部位に発赤や熱感は認めず．左下肢には所見を認めず．その他，特記すべき事項なし．

診療の幅が広がる！運動器エコー—肩痛・関節痛

著者：白石吉彦

ページ範囲：P.770 - P.774

Case 1
患者：49歳，男性．
家族歴：特になし．
既往歴：5年前より健診で耐糖能異常を指摘されているが定期通院なし（来院時HbA1c 7.0％）．
現病歴：2カ月前から，右肩屈曲時に疼痛を感じるようになり，2週間前より疼痛のため，夜間に目が覚めるようになり受診．
身体所見：右肩屈曲135度，外転135度（70〜120度で痛み），伸展45度．

Editorial

「病歴・身体所見」と「超音波」は互いに助け合う！

著者：亀田徹

ページ範囲：P.717 - P.717

私事で申し訳ありません
　救急の現場に関わってきた私が，超音波（エコー）に興味をもち，取り組むようになったのは，今から思えば2つの理由があります．
　1つは，2000年頃に日本で普及し始めた，片手で持ち運び可能な超音波装置との出会いです．画像診断が，“場所を選ばずどこでも可能になった”という事実に衝撃を受けたのであります．「いずれ診断学にパラダイムシフトが起こるんじゃないか！」と，まだまだ医師として修練が必要な身でありながら，生意気なことを考えていました．

What's your diagnosis?[165]

樹に交われば痛くなる

著者：横江正道 , 吉見祐輔 , 末松篤樹 , 宮川慶 , 渡邉剛史 , 笹島沙知子 , 野口善令

ページ範囲：P.720 - P.723

病歴
患者：64歳，男性，消防士．ADL自立，独居．
主訴：発熱，下痢．
現病歴：10年前くらいから軟便・水様便がよく出るようになった．2年前からは水様便の頻度が増加し，ほぼ毎日出るようになった．時おり37℃台前半の微熱が出現することもあった．5カ月前に下痢に加えてひどい腹痛があり，かかりつけ医を受診し，腹部骨盤部造影CT，上部・下部消化管内視鏡検査を施行されるも，小腸浮腫と大腸憩室多発の指摘のみであった．その後も腹痛・下痢・微熱が持続しており，当科受診となった．
嗜好品：喫煙・飲酒ともになし．
渡航歴：なし．
結核曝露歴：なし．
家族歴：父は心筋梗塞，母は多発性のう胞腎．
既往歴：多発性のう胞腎（9年前から血液透析導入），高血圧，痛風．
内服薬：メサラジン，ファモチジン，沈降炭酸カルシウム，アロプリノール，アーガメイト^Ⓡ．

臨床の勘と画像診断力を鍛える　コレクション呼吸器疾患[53]

血痰と左背部痛を主訴に紹介された58歳男性

著者：藤田次郎 , 宮城征四郎

ページ範囲：P.776 - P.782

本連載では，沖縄県臨床呼吸器同好会の症例検討会をもとに，実況中継形式で読者のみなさんに呼吸器内科疾患を診る際のポイントとアプローチ方法を伝授したいと思います．宮城征四郎先生の豊富な臨床経験に基づいたコメントに注目しながら読み進めてください．画像診断のポイントと文献学的考察も押さえています．それでは早速始めましょう．今月のテーマは，血痰と左背部痛を主訴とした58歳男性に対するアプローチです．

GM Library 私の読んだ本

Anne M. R. Agur，Arthur F. Dalley（原著）／坂井建雄（監訳）／小林靖，小林直人，市村浩一郎，西井清雅（訳）『グラント解剖学図譜（第7版）』

著者：竹田扇

ページ範囲：P.782 - P.782

現代解剖学の規範的アトラス─変わらないものと，進化するもの
　人間は規範（norm，ノルム）を求める．自らの相対的位置を規範に照合して決めることで，落ち着き，安心できるからである．では，何が規範たりうるのか．現代はインターネットを使ったサイバースペースに情報が満ち溢れており，何を規範としたらよいのかを決めかねる時代である．そこでの情報は玉石混淆であり，かつ専門家や同好の士の査読を経ていないため多くは信頼できず，当然規範とはなり得ない．一方，それぞれの分野で数多の成書が用意されていると，規範とすべきものを選定する判断基準が問われる．このとき，長く版を重ね続けてきた教科書，参考書にはやはり規範たりうる理由がある．そこには伝統というたすきで受け継がれた，変わらない，確かな知識が存在するためである．
　『グラント解剖学図譜第7版』はまさにそのような，解剖学における規範的な知を求める者にとって好適なアトラスであると言える．1943年の初版以来，実に70年以上続いている名著であり，原書は既に13版を重ねている．本書の最大の特徴として，初版より続く実物の観察によって描かれた多くの図版があるが，そこには熟練の解剖学者の肉眼を通じて得られた視覚情報が見事に捨象，統合された構造物として描かれている．これらは初学者が実際に人体を解剖しながら学ぶうえで，写真アトラスでは代用のできない頼りがいのある案内役となるであろう．

GMで語ろう

【座談会】総合診療医/病院総合医にとっての「エコー」について語ろう！

著者：遠藤拓郎 , 名倉功二 , 横須賀公三 , 吉井肇 , 竹井寛和 , 亀田徹 , 小西竜太

ページ範囲：P.784 - P.793

　昨今「Point-of-Care超音波」が普及し始めている．その一方で，超音波スキルを取得するための機会が少ない現状があり，正式なトレーニングや評価を受けることができず，見様見真似で独学で勉強する医師が多いのではないだろうか？
　関東労災病院救急総合診療科では，総合内科医を中心に救急診療，ICU管理（術後管理を含む），一般病棟での入院管理を行っている．これまで救急室での初期診療，ICUでのバイタル管理・全身精査の場面で，心臓・腹部・泌尿器領域，動静脈の脈管系のエコーを行い，また中心静脈カテーテル挿入や胸腔穿刺などの処置でもエコーを使用しており，もはやエコーなしには診療の質・医療安全の面で日常診療は成り立たないと言っても過言ではない．
　今回，関東労災病院救急総合診療科スタッフのための「Point-of-Care超音波勉強会」において，総合診療医によるエコーについて熱く語り合う「座談会」が行われた．ジェネラリストが行うエコーの必要性やメリット・デメリット，そして技術の習得をはかるための具体的方策が示されたので，その模様をお届けしたい．

Dr.加藤のこれで解決！眼科Q&A相談室・12【最終回】

眼内異物にどう対応する？

著者：加藤浩晃

ページ範囲：P.794 - P.795

今月のQuestion
　眼内異物（目に異物が入った時）にどう対応したらいいのか，緊急で眼科紹介をしないといけないのか，眼科でなくても取れるのか，について教えてください．

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・6

高齢者に対する向精神薬

著者：上田剛士

ページ範囲：P.797 - P.803

症例
　患者：81歳，女性．
　既往歴：アルツハイマー型認知症と不眠症があり，ドネペジル，クエチアピン，ゾルピデムを服用している．ここ半年は少しずつ食欲が低下してきており，今までに誤嚥性肺炎も2回起こしている．
　現病歴：自宅で転倒したため救急車で来院し，大腿骨頸部骨折と診断された．
　Q：認知症患者におけるコリンエステラーゼ阻害薬の投与や，高齢者に対する抗精神病薬や睡眠薬の投与で，注意しなければならない点は何でしょうか？

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掲示板　「第2回　Point-of-Care超音波研究会」開催のご案内　テーマ：Point of Careの展開

ページ範囲：P.769 - P.769

バックナンバー

ページ範囲：P.804 - P.804

次号予告

ページ範囲：P.806 - P.806

雑誌目次