総合診療27巻3号 | 医学書院_医療情報サービス

特集これがホントに必要な薬40—総合診療医の外来自家薬籠

知っておきたいエビデンス一覧

ページ範囲：P.347 - P.353

本欄は、【総合診療医の薬40選】（p.302〜341）の各薬剤における「知っておきたいエビデンス」他の文献情報を一覧化したものです。（以下、URLはすべて2017年2月10日現在のもの）

今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題

ページ範囲：P.354 - P.354

本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

総論

適正な薬物療法とは何か？—プライマリ・ケアにおいてどのように処方集を構成すべきか

著者：植田真一郎

ページ範囲：P.288 - P.295

　適正な薬物療法とは、「その患者において適正な薬剤を選択し、適正に使用する」ということである。「使用」には、適切な用量や用法（投与間隔・投与期間など）、剤形などが含まれる。したがって、重要な病態生理学的な知識、臨床疫学や臨床薬理学の知識、その理論の理解と感覚を身につけることは基本であるが、本稿では「総合診療医」があらかじめ必要な薬剤を選択し、その薬について知り尽くして適切に処方するにはどのような感覚をもち、どのように考えればよいのか、というコンセプトのもとに記述してみた。

「自家薬籠の薬」をどのように選択したか

著者：藤沼康樹

ページ範囲：P.297 - P.300

　以下に述べるパーソナルドラッグ（Personal drug：P-drug☞p.289）は、筆者自身が診療の現場（主として都市診療所）で選定したものです。

総合診療医の薬40選呼吸器疾患治療薬

フルチカゾン

著者：喜瀬守人

ページ範囲：P.302 - P.302

「気管支喘息」の長期管理を劇的に改善させた「吸入ステロイド薬（ICS : inhaled corticosteroids）」の代表格と言える薬。副作用も少なく使いやすい。吸入手技がアドヒアランスに直結しやすいため、指導は丁寧に行わなければならない。合剤も含めて、さまざまな製剤があるのも特徴。「COPD（慢性閉塞性肺疾患）」では、あくまで2番手以降として考える。

チオトロピウム

著者：喜瀬守人

ページ範囲：P.303 - P.303

「長時間作用型抗コリン薬」による慢性期治療は、「COPD（慢性閉塞性肺疾患）」の長期予後を改善しないと認識することが重要である。よって、無症状の患者に対する治療は原則不要であるが、症状のある患者では呼吸困難の緩和、運動耐容能およびQOL（quality of life）の改善が、治療の主な目標である。

抗アレルギー薬

フェキソフェナジン

著者：清田実穂

ページ範囲：P.304 - P.304

「第二世代ヒスタミンH₁受容体拮抗薬」に分類される薬である。血液脳関門を通りにくいため中枢抑制作用が少なく、眠気などの副作用が出にくい特長がある。また抗コリン作用も弱いため、下部尿路閉塞性疾患を有する患者にも処方しやすい。2012年より、「スイッチOTC医薬品」として市販されている。

エピネフリン注

著者：清田実穂

ページ範囲：P.305 - P.305

アナフィラキシー治療の第一選択となる薬である。「アナフィラキシー」を起こした患者の受診への対処だけでなく、医療機関内での処置・検査・予防接種などでアナフィラキシーが院内発生することもあるため、使用量や投与経路についてはスタッフ全員で周知しておくなどの工夫が必要である。また、アナフィラキシーを起こす可能性の高い患者が、補助治療剤として自己注射剤（エピペン®）の処方を必要とすることもある。

プレドニゾロン

著者：清田実穂

ページ範囲：P.306 - P.306

「経口ステロイド剤」のなかでも、よく使われる薬剤である。正しく使用すればさまざまな効用があるが、不適切に使用されていることも多い。

神経疾患治療薬

スマトリプタン（成人）

著者：泉水信一郎

ページ範囲：P.307 - P.307

「片頭痛」は単なる頭痛ではなく、世界で6番目に疾病負担が大きい疾患である［Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators：Lancet, 2015］^19）。急性期治療薬として、トリプタン製剤は有効性が高く、日本では現在5種類が使用可能となっている。なかでもスマトリプタンは、最も古くから使用されている。

解熱・消炎・鎮痛薬

アセトアミノフェン（成人）

著者：金子惇

ページ範囲：P.308 - P.308

WHO（世界保健機関）3段階除痛ラダーの1段目として位置づけられる重要な薬。「古い薬で、副作用が少ないが効果もあまり期待できない」といったイメージがついてまわるが、近年、保険適応量の改正や点滴製剤の発売があり、注目を浴びている。また、これまでに比べ高用量で使われることが多くなったぶん、副作用の知識も確認しておく必要がある。

アセトアミノフェン（小児）

著者：金子惇

ページ範囲：P.309 - P.309

「小児の解熱薬」の定番であり、実際に自分や家族が服用したことがある方も多いと思われる。基本的な薬であり、今一度効果と副作用を確認しておく必要がある。

イブプロフェン

著者：金子惇

ページ範囲：P.310 - P.310

「頭痛」や「筋骨格の痛み」など、幅広く用いられる。腎障害・消化器系有害事象・心血管系有害事象など、NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）全般に共通の副作用がよく知られているにもかかわらず、漫然と使用されていることも多い。使用量や期間を予め患者と相談し、安全に使うことが必要である。

モルヒネ塩酸塩

著者：金子惇

ページ範囲：P.311 - P.311

WHO（世界保健機関）3段階除痛ラダーの3段目として位置づけられる強オピオイド。「癌性疼痛」に欠かせない重要な薬。担癌患者の疼痛管理には積極的に用いられるべきだが、副作用プロファイルやそのコントロール、他のオピオイド（オキシコドン、フェンタニル）との使い分けも理解しておく必要がある。

抗けいれん薬

バルプロ酸

著者：石川美緒

ページ範囲：P.312 - P.312

日本では、1975年に発売されて以来40年以上臨床的に用いられており、「抗てんかん薬」「気分安定薬」として、また「片頭痛」の発症抑制にも使用されるなど適用範囲の広い薬剤として評価を得ている。カルバペネム系抗菌薬との併用は禁忌、妊産婦・授乳婦への投与は原則禁忌となっている。

抗菌薬・抗ウイルス薬

バラシクロビル

著者：町野亜古

ページ範囲：P.313 - P.313

アシクロビルのプロドラッグで生物学的利用率が高い「抗ウイルス薬」。投与回数が少なくて済むが高価。乳幼児などの薬用量のエビデンスが不足している場合は、アシクロビルを使用する。

アモキシシリン（成人）

著者：髙木博

ページ範囲：P.314 - P.314

グラム陽性菌から陰性菌まで幅広くカバーしており、「外来抗菌薬」のファーストチョイスと言ってもいいほどよく処方される薬の1つである。ただし、当然「急性上気道炎」（かぜ症候群）に処方してはいけない。また、近年は耐性化の問題があるので注意。

アモキシシリン（小児）

著者：町野亜古

ページ範囲：P.315 - P.315

急性鼻副鼻腔炎や中耳炎など「上気道感染症」でよく使われる代表的な抗菌薬。アンピシリンより腸管吸収がよい。小児では、肺炎、副鼻腔炎、中耳炎、髄膜炎などに使われる（成人ではピロリ菌の除菌、扁桃炎などの軽症な上気道感染など）。「尿路感染症」では耐性菌が多く、感受性を評価したうえでの使用が望ましい。

アジスロマイシン

著者：髙木博

ページ範囲：P.316 - P.316

グラム陽性菌・グラム陰性菌から非定型菌や抗酸菌、スピロヘータまでカバーしており、3日間投与で1週間程度の効果があるため、外来で処方されることが多い。近年は「肺炎球菌」への耐性化が問題となっており、安易な処方には注意。

レボフロキサシン

著者：髙木博

ページ範囲：P.317 - P.317

広いスペクトラムから内科に限らず外来で頻繁に処方される抗菌薬であるが、副作用や耐性化の問題から濫用は避けなければならない。さらに、近年は「結核治療薬」のセカンドラインとして推奨されており、日本でも2016年1月から承認されている。

セフトリアキソン注

著者：髙木博

ページ範囲：P.318 - P.318

「第三世代セフェム系抗菌薬」であるセフトリアキソン注は、診療所に置く注射用抗菌薬としてはなくてはならないアイテムと言っても過言ではない。単回投与可能でかつ腎機能に応じた調整が不要であり、緑膿菌には効果はないが、そのスペクトラムの広さから在宅医療でもよく使われる。

血液疾患治療薬

クエン酸第一鉄ナトリウム

著者：増山由紀子

ページ範囲：P.319 - P.319

「鉄欠乏性貧血」の治療に使用される薬である。単なるヘモグロビン値の低下に対して漫然と使用されていたり、副作用により治療が中断されてしまうこともある。正しい診断を行い、治療が適正に行われるよう、使用に当たっては十分に説明し、治療後の評価や継続についても話しておくことが重要である。

循環器疾患治療薬

ワルファリン

著者：永田拓也

ページ範囲：P.320 - P.320

ビタミンKの作用に拮抗し、肝臓におけるビタミンK依存性凝固因子（プロトロンビン、第Ⅵ・Ⅸ・Ⅹ因子）の生合成を抑制して抗凝固効果を発揮する。これまでに多くの知見が蓄積されており、しっかり使いこなせば効果・安全性が高く、そして廉価な「抗凝固薬」である。

エナラプリル

著者：永田拓也

ページ範囲：P.321 - P.321

アンジオテンシンⅡの生成を抑制して末梢血管抵抗を減少させ、後負荷を軽減する。さらにアルドステロンの分泌を抑制してナトリウム・水の体内貯留を減少させ、前負荷をも軽減することによって心血行動態を改善する。「高血圧症」「慢性心不全」「糖尿病腎症」「慢性腎臓病」の治療に有効な薬剤である。

アムロジピン

著者：永田拓也

ページ範囲：P.322 - P.322

作用持続時間の長い「ジヒドロピリジン系カルシウム拮抗薬」の1つである。耐糖能・脂質・電解質に対する大きな影響がなく、臓器障害合併例や高齢者でもよい適応となる。優れた降圧効果と安全性から、「降圧療法」の第一選択薬として使用されることが多い。

トリクロルメチアジド

著者：重島祐介

ページ範囲：P.323 - P.323

トリクロルメチアジドは古くからある薬だが、そのためかえってレジデントや若手医師にとっては馴染みの薄い「降圧薬」かもしれない。しかし最新の高血圧診療ガイドラインにおいても、薬物治療の第一選択とされており、安価な点や安全性からもっと使われてよい薬である。

フロセミド

著者：重島祐介

ページ範囲：P.324 - P.324

その効果発現の速さと強力な利尿作用から、「体液過剰の心不全」治療に必須の代表的な「利尿薬」である。しかし、その使用にあたっては、特に高齢者では尿量増加からADL（activities of daily living）低下につながるおそれもあり、生活状況への配慮もしたい。

カルベジロール

著者：重島祐介

ページ範囲：P.325 - P.325

βブロッカーは、「慢性心不全」治療に関しては、ACE（アンジオテンシン変換酵素）阻害薬と合わせ標準治療薬である。カルベジロールは、そのなかで唯一、日本人のエビデンスがある。ただ、降圧薬としては、最新の高血圧診療ガイドラインにおいては第一選択薬からは外されている。

アスピリン

著者：重島祐介

ページ範囲：P.326 - P.326

アスピリンの「脳・心血管疾患」におけるイベント発症の低減効果や再発抑制効果には、豊富なエビデンスがある。その有用性・安全性と低コストの観点から、現在世界で最も使用されている「抗血小板薬」である。

消化器疾患治療薬

オメプラゾール

著者：関口由希公

ページ範囲：P.327 - P.327

胃酸の分泌を抑制する薬剤（プロトンポンプ阻害薬：PPI）で、「胃十二指腸潰瘍」や「逆流性食道炎」の治療に多く使用される。比較的安全な薬剤だが、長期投与が増えたことで消化器症状や骨折などの新たな副作用が報告されている。保険適用上も投与期間の制限があるため、漫然と処方を継続せず、必要性を定期的に見直し、減量・中止することも大切である。

泌尿器疾患治療薬

プロピベリン

著者：関口由希公

ページ範囲：P.328 - P.328

抗コリン作用とカルシウム拮抗作用をもち、膀胱の平滑筋を弛緩させることで膀胱容量が増大し、排尿回数を減らす効果がある。高齢者に多い「過活動膀胱」や「神経因性膀胱」による頻尿・尿失禁の治療に使用する。ただし、高齢者ではコリン分泌能が低下しているため、副作用が顕在化しやすく注意が必要である。

向精神薬

セルトラリン

著者：坂戸慶一郎

ページ範囲：P.329 - P.329

「SSRI（選択的セロトニン再取り込み阻害薬）」と呼ばれる抗うつ薬の1つである。「うつ病／大うつ病性障害」「全般不安症／全般性不安障害」などに用いられる。小児・青年への使用は、有効性と危険性のバランスを慎重に考慮する必要がある。

リスペリドン

著者：坂戸慶一郎

ページ範囲：P.330 - P.330

「セロトニン・ドーパミン拮抗薬」と呼ばれる種類の非定型抗精神病薬である。主に「統合失調症」の治療に用いられる。また、「認知症」における幻覚・妄想・興奮状態にも用いられることがあるが、その適応には慎重な検討が必要である。

アルプラゾラム

著者：坂戸慶一郎

ページ範囲：P.331 - P.331

「ベンゾジアゼピン系」の短期間作用型「抗不安薬」および「筋弛緩薬」の一種。ベンゾジアゼピン系は依存形成の問題があり、長期間の使用には注意が必要であるが、慎重に使用すれば有効性の高い薬剤である。

代謝疾患治療薬

メトホルミン

著者：青木拓也

ページ範囲：P.332 - P.332

有効性・安全性双方の面から、「2型糖尿病」に対する第一選択薬に位置づけられる重要な「経口血糖降下薬」である。副作用として乳酸アシドーシスが有名だが、頻度は稀であり、適応や用量に注意すれば安全に使用できる。日本でも2010年に、最大投与量が国際的な基準と同等になった。

インスリングラルギン

著者：青木拓也

ページ範囲：P.333 - P.333

インスリン基礎分泌の補充目的に使用される「持効型インスリン」の1つであり、「2型糖尿病」のインスリン療法において中心的な役割を果たす。作用が平坦かつ持続的であることから、他のインスリン製剤と比較し低血糖のリスクがやや少ないとされる。

アトルバスタチン

著者：青木拓也

ページ範囲：P.334 - P.334

世界で最も広く使用されているスタチン製剤である。アトルバスタチンは、スタチンのなかでもLDLコレステロール降下作用が強力な「ストロングスタチン」に分類され、その平均LDLコレステロール降下割合は標準用量で約37%（参考値）である。CYP（シトクロムP450）3A4で代謝されるため、併用薬剤に注意が必要である。

漢方薬

麻子仁丸

著者：樫尾明彦

ページ範囲：P.335 - P.335

麻子仁丸 126 など「便秘」に使用する漢方薬は、西洋医学の便秘薬とは異なり、複数の生薬から構成されている。このことから、西洋医学の便秘薬を内服中でも、漢方薬を加えることで、便秘を緩和させる可能性があることが示唆される。本特集で他に便秘薬があげられていないことからも、本剤は総合診療医にとって便秘の第一選択薬とできると筆者は考える。

芍薬甘草湯

著者：樫尾明彦

ページ範囲：P.336 - P.336

芍薬甘草湯 68 が「こむら返り」に即効性があることは、多くの医師に一般化されてきていると考えられる。その一方で、構成生薬の甘草による偽アルドステロン症発症には常に留意が必要で、頓用の投与を含めて特に連用する場合には、副作用の知識も得ておくことが望ましい。

代用食

エンシュア・リキッド^Ⓡ

著者：齋木啓子

ページ範囲：P.337 - P.337

経口・経管両用の「経腸栄養剤」である。医療保険制度上、医薬品に分類されるため選択されやすい傾向にあるが、近年、栄養剤は組成や剤形などが多様化しており、病態に応じた使い分けが必要である。

外用剤

ベタメタゾン吉草酸エステル（外用）

著者：堀越健

ページ範囲：P.338 - P.338

ストロングランクに位置する「ステロイド外用剤」である。適切な用法・用量で使用することが重要だが、説明不足や理解不足から効果が不十分となり、ステロイド外用剤の忌避に至るなどの誤解も生みやすい。処方時にコミュニケーションを意識して行うことが重要である。

テルビナフィン（外用）

著者：堀越健

ページ範囲：P.339 - P.339

表在性の「皮膚真菌症」において広く用いられている外用剤である。日本国内でもOTC医薬品が増えているように、世界的に医療機関への受診の必要性が低い領域となっている。日常診療においては、糖尿病患者のフットケアなど、真菌による皮膚障害の有無を、医療者から積極的に疑うことが重要である。

白色ワセリン

著者：堀越健

ページ範囲：P.340 - P.340

ワセリンを精製しており、高い純度で眼軟膏の基剤としても用いられる。皮膚に油性の膜を張ることによって、保湿効果や保護効果を発揮する。「スキンケア」「創傷処置」など使用用途は多彩で副作用も少ないため、小児から高齢者まで全年齢に使用しやすい。

ケトプロフェン（貼付）

著者：堀越健

ページ範囲：P.341 - P.341

いわゆる湿布として「疼痛」部位に医療保険で処方される非常にポピュラーな「非ステロイド性抗炎症外用剤」。OTC医薬品にも湿布はあるが、医療保険で安価に手に入るため受診ついでに処方を希望されるケースが相当数あり、使い回しや多数の残薬が生じるなど「ポリファーマシー」の観点からも問題になる。

【スペシャル・アーティクル】

CaseとQ&Aで学ぶ「ジェネリック医薬品」

著者：水八寿裕

ページ範囲：P.343 - P.346

Case1
患者：63歳、男性。血圧が少し高いが健康。
処方：妻が病気で入退院するようになり、エチゾラムの先発品（デパス^®錠）0.5mgを、必要時は就寝前に服用している。
　昨今の医療事情を説明して「ジェネリック医薬品（後発医薬品）でも一緒の効果ですよ」と話し、薬局でも説明を受けてもらったが、変更してもしなくても自己負担金は変わらないという結果だったので、「安心感」を優先して先発品を継続することを患者さん自身が選択した。
薬価：
◦先発品：デパス^®錠0.5mg＝9.0円/錠
◦後発品：
エチゾラム錠「SW」0.5mg＝6.3円/錠

Editorial

地域における困難事例と医師

著者：藤沼康樹

ページ範囲：P.277 - P.277

　2016年は、ひょんなことから、地域包括ケア関連の研究の一貫として実施された事例検討会に定期的に参加する機会を得た。その検討会は、首都圏で活動しているケアマネジャーたちが抱える難しい事例について、多職種で検討・アドバイスを試みるといったもので、僕は医師としてコメントするという立場だった。
　「こんな大変なケースがあるのか！」と驚くような複雑事例が、議論の俎上に乗っていた。参加している優秀な看護師、セラピスト、薬剤師、そしてケアマネジャーたちらのハッとさせられる経験・解釈やアドバイスには感銘を受けることが多々あり、「多職種連携実践」のお手本のようなコミュニケーションに、僕自身が励まされもしたのだった。

What's your diagnosis?[171]

G？G！

著者：田中孝正 , 藤本卓司

ページ範囲：P.282 - P.285

病歴
患者：35歳、女性。
主訴：腕が痛い。
現病歴：受診約3カ月前より右肩から上腕にかけて痛みが出現し、徐々に悪化傾向となった。洗濯物を干そうとしても腕が上がらず、近医を受診してMRIを撮影したところ、「異常所見があるが腫瘍とも考えにくい」と言われ紹介受診となった。
陰性症状：頭痛、発熱、咽頭痛、鼻汁、咳嗽、喀痰、胸痛、腹痛、腰痛、背部痛、吐気、下痢、日光過敏、Raynaud現象、浮腫、体重変化。
既往歴：子宮筋腫。
家族歴：なし。
内服薬：ブロチゾラム0.25mg、クエン酸第一鉄 50mg、モサプリド 15mg。
アレルギー：セレコキシブで薬疹。
喫煙・飲酒歴：なし。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！　クスリとリスク・12【最終回】

薬剤性血球減少

著者：上田剛士

ページ範囲：P.355 - P.359

症例
　患者：68歳、男性。
　現病歴：コントロール不良な糖尿病のため足部潰瘍・骨髄炎で入院となり、ピペラシリン／タゾバクタム（4.5g、1日4回）で治療開始した。来院時に心房細動も指摘され、経口摂取が困難であったため、ヘパリンの持続静注も開始された。
　入院4日目の血液検査で、血小板数が20×10⁴/μLから12×10⁴/μLに減少したが、D-dimerは高値でDIC（播種性血管内凝固症候群）の存在が疑われ、ヘパリンは継続したところ、入院11日目には血小板数は回復した。この時点で感染徴候は改善していたが、入院25日目の血液検査で白血球数が1,500/μL、好中球数380/μLとなった。「薬剤性無顆粒球症」と判断し、抗菌薬を変更したところ、入院35日目に白血球数は7,100/μLまで回復した。
　Q：無顆粒球症や血小板減少をきたしやすい薬剤には、どのようなものがあるでしょうか？
ヘパリンによる血小板減少が他の薬剤による血小板減少と異なるのは、どのような点でしょうか？

こんなときオスラー｜超訳『平静の心』・3

オスラー流！臨床（ベッドサイド）教育「病院は大学である」の章より

著者：山中克郎

ページ範囲：P.360 - P.363

　1903年、ジョンズ・ホプキンズ大学医学部内科教授であったウィリアム・オスラー（当時54歳）がニューヨークの医学協会に招かれ、「病院は大学である」というタイトルの講演を行った。医学生3・4年次（日本の医学部5・6年生に相当）の臨床教育は、講堂ではなく、病院の外来や病棟のベッドサイドを中心に行うという、“病院を主体とする医学生の臨床教育法”について説明した。オスラーはその4年前（1899年に）、新しく創立されたジョンズ・ホプキンズ大学医学部の教授となって医学教育の改革に力を注いできた。この実地教育を重視した臨床教育は、その後、アメリカ医学教育の本流となった。

苦手克服｜野獣のリアル勉強法・3

20年間苦手だった「心音の聴診」が今になって上達してきたワケ

著者：小野正博

ページ範囲：P.364 - P.367

　私は、医師になって24年目になる内科医です。心音の聴診が苦手で、20年目になっても、Ⅳ音は全くわかりませんでした。Ⅱ音の分裂も苦手でした。今も得意というわけではありませんが、この4年間でかなり進歩したと感じています。
　どうしたら心音の聴診を上達させることができるのか？　得意ではない、むしろ苦手であった自分だからこそ書けることもあるのではないかと、勇を鼓して書いてみたいと思います。

国試にたずねよ・3

瞳から診るトキシドローム鑑別診断

著者：山中克郎

ページ範囲：P.368 - P.370

　医師国家試験（以下、国試）を終えた先輩たちの話を聞いて、これからの試験準備に不安を感じている医学生は、たくさんいるのではないだろうか。ひたすら国試合格のために時間を費やす試験勉強はつらいが、合格してからの医師としての生活を考えると楽しくなる。責任が重く長時間にわたる肉体労働なので、つらい時はもちろんあるが、病気がよくなり患者さんから感謝される時は充実感があり、喜びもひとしおである。
　資格試験なので、一番で合格する必要はない。医学知識だけでは、良医にはなれない。一般書も読んで教養を深め、素晴らしい音楽や映画に触れて人間性を高めてほしい。他人との競争は、全く意味がない。「理想の自分」を目指して、今を全力で生きてほしい。

西伊豆発！画像読影道場｜これくらい読めてもいいんでナイカイ？・3

体で覚える神経支配—頸椎編2

著者：仲田和正

ページ範囲：P.371 - P.374

　冒頭の頸椎MRI画像では、C4/5の椎間板に突出があります。C4/5椎間板レベルから出る神経根は「C5」です。C5神経根はC5椎体の上から出ています。C5運動神経は、肩挙上と肘屈曲を支配しています。また、C5とC6神経根に由来する放散痛は、僧帽筋から肩関節にかけて訴えます。
　この患者さんは、誘因なく左肩の挙上が困難に、また左肘屈曲が弱くなっており、また左僧帽筋から肩にかけての疼痛を訴えていました。
　どの神経根に病変があると、どこにどんな症状が出るのか。これを覚えておくと、大変役に立ちます。そこで今回は、頸椎の神経支配を「体操」で覚えましょう。

みるトレ Special・3

デングっぽいけど……

著者：忽那賢志

ページ範囲：P.375 - P.378

CASE 3
症例：40歳台、男性。　　　　主訴：微熱、皮疹。　　　　既往歴：特記事項なし
現病歴：X日より、頭痛を伴う発熱が出現した。カタル症状や下痢はなかった。市販の感冒薬を内服して様子をみていた。X＋1日夜に前胸部から腹部にかけて皮疹が出現していることに気づき、37℃台の微熱もみられたため、X＋2日に当院外来を受診した。
海外渡航歴：発症の2〜8日前まで、ベトナムのホーチミンに観光目的で渡航していた。
身体所見：体温37.1℃、血圧120/78mmHg、脈拍数88回/分、呼吸数15回/分。
眼脂を伴わない眼球結膜充血が両側にあり（図1）。顔面・四肢・体幹に散在する紅斑を認める（図2）。

オール沖縄！カンファレンス・3

高齢者の初発心不全を追え！

著者：木下聡 , 島袋祐士 , 平辻知也 , 徳田安春

ページ範囲：P.384 - P.389

CASE
患者：79歳、男性。
主訴：呼吸困難。
既往歴：右手根管症候群術後（約5年前）、高血圧（50歳から）、慢性腎臓病、前立腺癌（約1年前〜ホルモン療法）、右膝偽痛風、虫垂炎術後（約40年前）。アレルギー歴なし。
家族歴：父；慢性白血病。
生活歴：職業；元潜水士（5年前まで）。最近まで漁業の手伝いをしていた。喫煙；1箱/日×60年、飲酒；なし。
内服薬：ニフェジピン40mg 1錠/分1、アムロジピンベシル酸塩5mg 1錠/分1、オルメサルタン10mg 1錠/分1、ビカルタミド80mg 1錠/分1。
現病歴：2週間前からの就寝時の呼吸困難を主訴に近医受診。胸部単純X線写真で両側胸水を認め、心胸郭比は60％と心拡大があり、心不全が疑われ、当院紹介受診した。

55歳からの家庭医療｜明日から地域で働く技術とエビデンス・3

—家庭外来の構造化2—PATIENT PANEL and PRACTICE FLOW

著者：藤沼康樹

ページ範囲：P.390 - P.394

　前回は、家庭医によるプライマリ・ケア外来（以下、家庭医外来）における個別ケアのアジェンダは直線的な診断・治療にとどまらない、という話をしました。しかし、それでは診療時間が長引いてしまい、待ち時間も長くなるし、外来1単位あたりの患者数にも制限が加わってしまうので、「現実的ではない」という意見もよく耳にするところです。

総合診療病棟

防水スプレー吸入および吸入後の喫煙により急性肺障害を発症した1例

著者：南真人 , 網屋俊 , 岩田美恵子 , 小山田美紀 , 岩屋博道 , 福岡嘉弘 , 濵田富志夫 , 青﨑眞一郎 , 徳永公紀 , 井戸章雄

ページ範囲：P.396 - P.398

防水スプレーはスキーウェアや靴などの防水目的に日常的に使用され、その成分の吸入による肺障害が報告されている。多くは数日で自然軽快するが、死亡に至る例もみられる^1）。
本稿では、防水スプレーガス成分の直接吸入後に、喫煙による熱分解産物の吸入によって急性肺障害に陥った1例を経験したので報告する。

＃総合診療

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.301 - P.301

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.346 - P.346

＃参加者募集

ページ範囲：P.363 - P.363

＃今月の特集関連本（”薬がわかる本”）

ページ範囲：P.379 - P.379

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.380 - P.380

＃今月の連載関連本

ページ範囲：P.380 - P.380

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.381 - P.381

＃書評：『外来診療ドリル——診断＆マネジメント力を鍛える200問』

著者：鈴木富雄

ページ範囲：P.382 - P.382

　『外来診療ドリル』。「ドリル」と名前がついたこの本は、気軽に読めるようで実は極めて骨太の本である。今回書評の依頼をいただいたので、ひとまず問題を解きながら、すべて通読してみた。最初は「1日20問、10日で終了できる。これは軽い」と思っていたが、大きな間違いであった。問題を解き始めてみると、「う〜ん、なるほど！」「そ、そうだったか……」の連続で、なかなか先に進めない。1回目を終了するまでに結局2カ月近くもかかり、しかも正答率は大学の進級試験であれば、「なんとか合格点はとれたが……」という体たらく。得点の公表は、私も立場があるので、どうかご容赦を……。
　あまりの不出来ぶりに自分自身もショックを受け、「このままでは終われない」と、再度挑戦。もう一度、初めから終わりまで問題を解いてみた。「今度は2回目だからスイスイ行くだろう」と思っていたが、これまた今ひとつで、やはり同じところを間違える（笑）。結局2回目も1カ月以上かかってしまった。ただし、1回目はとにかく問題をこなすだけであったが、2回目は疑問に思った部分に関して、記載文献を参考に自分でも調べてみる余裕ができた。そのうえで解説を読み直してみると、コンパクトにまとめられたその記載の素晴らしさに改めて納得することができた。

＃参加者募集

ページ範囲：P.383 - P.383

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『総合診療』編集方針—リニューアルにあたって

ページ範囲：P.279 - P.279

　2015年、1991年に創刊した弊誌は、下記の「編集方針」を掲げて、『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。以来、この2年間のうちにも高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされます。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、リニューアルいたしました。本誌は、今後も既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。
2017年1月　　『総合診療』編集委員会

読者アンケート

ページ範囲：P.395 - P.395

『総合診療』バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.400 - P.401

お得な年間購読のご案内

ページ範囲：P.401 - P.402

次号予告

ページ範囲：P.403 - P.403

雑誌目次