総合診療27巻4号

2017年04月発行

特集 病歴と診察で診断できない発熱！—その謎の賢い解き方を伝授します。 【各論】さて、この検査をしよう！

｢この検査のおかげで助かりました！｣というのもあります—非特異的検査が特異的検査に変身する時

著者： 大野城太郎¹

所属機関： ¹湘南厚木病院総合内科

ページ範囲：P.438 - P.442

Case
患者：不明熱の39歳、女性。
現病歴：X月Y日、37.8℃の発熱に気づく。Y＋3日後、近医受診し、上気道炎疑いでアセトアミノフェンの投与を受ける。アセトアミノフェンを服用してしばらくは解熱するが、すぐ38℃台に発熱し、改善が見られないため、Y＋7日後、当院救急外来を受診。当直医がバイタルサイン、採血などをみて緊急性がないと判断し、ロキソニン^®を処方して帰宅となる。しかし発熱とふしぶしの痛みが続くため、Y＋12日後、当院総合内科を受診する。
　診察では、バイタルサインなど異常なし。体温37.6℃。全身リンパ節腫脹なし。皮疹なし。心音・呼吸音に異常なし。両手関節に熱感と腫脹、他動痛と関節腔の圧痛を認める。同様の関節炎を示唆する所見が両肘関節、両肩関節に認められた。胸部X線異常なし。一般採血では、末梢血白血球数異常なし。白血球分画異常なし。ESR（赤沈）67mm/hr、CRP（C反応性蛋白）4.5mg/dL、その 他の生化学的検査異常なし。発熱と急性多関節炎として精査を開始した。
　まず採血にて抗核抗体、RF（リウマチ因子）、抗CCP抗体などを外注でオーダーした。1週間後（Y＋19日）の外来でそれらが陰性、SLE（全身性エリテマトーデス）なども陰性であることを確認した。前回の外来以後、38℃を超える発熱は連日続き、関節炎症状もあるため、皮膚色、熱型、脈拍などの確認、血液培養採取のため入院を提案したが、家庭の都合で断られた。行き詰まった主治医は、抗RNP抗体、P-ANCA（抗好中球細胞質抗体）、C-ANCA、クリオグロブリンなど、陽性であれば確定診断に近づく、特異度の高い検査を含めたあらゆる免疫生化学検査を、絨毯爆撃的に外注でオーダーした。
　その1週間後（Y＋26日）、それら特異的検査はすべて陰性であった。困り果てて上級医に相談したところ、偶然、貧血があったために、何も考えずにオーダーした、“ある検査”が異常高値であることを指摘された。患者に皮膚の色調の変化の有無を改めて確認したところ、「発熱時に皮膚がピンク色になるような気がする、でもお風呂に入ったらそんなもんではないですか」と答えられた。そこで、ある診断に辿り着いた。患者は診断の遅れに怒りを見せながらも、治療を開始することには同意してくださった。

参考文献

1）Wallach J : Interpretation of Diagnostic Tests. 7th ed. Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2000.

2）Cunha BA : Diagnostic significance of nonspecific laboratory abnormalities in infectious diseases. In : Gorbach SL, et al,（ed）. Infectious Diseases. 3rd ed. pp158-165, Lippincott Williams and Wilkins, Philadelphia, 2004.

3）Cunha BA : Fever of Unkown Origin. CRC Press, Florida, 2007

4）Sen P, et al : Noninvasive and diagnostic procedures and laboratory abnormality methods. In : Murray HW, ed. FUO : Fever of Undetermined Origin. Mount Kisco, pp159-190, Futura Publishing, NY, 1983.

5）Krol V, et al : Diagnostic significance of serum ferritin levels in infectious and non infectious diseases. Infect Dis Pract 27 : 196-197, 2003.

6）Beyan E, et al. The relationship between serum ferritin levels and disease activity in systemic lupus erythematosus. Scand J Rheumatol 32（4）: 225-228, 2003. PMID 14626629

7）Cunha BA : Fever of unknown origin caused by adult juvenile rheumatoid arthritis ; the diagnostic significance of double quotidian fevers and elevated serum ferritin levels. Heart Lung 33（6）: 417-421, 2004. PMID 15597297

8）Schwarz-Eywill M, et al : Evaluation of serum ferritin as a marker for adult Still's disease activity. Ann Rheum Dis 51 : 683-685, 1992.

9）Cunha BA, et al : Fever of unknown origin ; temporal arteritis presenting with persistent cough and elevated serum ferritin levels. Heart Lung 35（2）: 112-116, 2006. PMID 16543040

10）Cunha BA : Fever of unknown origin. In Gorbach SL, et al,（ed）. Infectious Diseases. 3rd ed. pp1568-1577, Lippincott Williams and Wilkins : Philadelphia, 2003.

11）Brusch JL, et al : Fever of unknown origin. Med Clin North Am 72（5）: 1247-1261, 1988. PMID 3045457

12）Kim SE, et al : Diagnostic use of serum ferritin levels to differentiate infectious and noninfectious diseases in patients with fever of unknown origin. Dis Markers 34（3）: 211-218, 2013. PMID 23324584

13）Metha B, et al : Ferritin in adult-onset Still's disease ; just a useful innocent bystander? Int J Inflam : 2012 PMID 22536541

14）Lehmberg K, et al : Determination of an appropriate cut-off value for ferritin in the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 61（11）: 2101-2103, 2014. PMID 24753034

15）Novak S, et al : Extremely high serum ferritin levels as a main diagnostic tool in adult-onset Still's disease : Rheumatol Int 32（4）: 2012 PMID 21359498

16）Allen CE, et al : Highly elevated ferritin levels and the diagnosis of hemophagocytic lymphohistiocytosis. Pediatr Blood Cancer 50（6）: 1227-1235, 2008. PMID 18085676

17）Kirn DH, et al : Marked elevation of the serum ferritin is highly specific for disseminated histoplasmosis in AIDS. AIDS 9（10）: 1204-1205, 1995. PMID 8519465