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特集 病歴と診察で診断できない発熱！—その謎の賢い解き方を伝授します。 【各論】さて、この検査をしよう！
人を見たら結核と思え！—結核は、忘れた頃にやってくる
著者： 皿谷健1
所属機関： 1杏林大学医学部呼吸器内科
ページ範囲：P.448 - P.452
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患者：10カ月前に痙攣を契機に診断された、神経膠芽腫の77歳、男性。
現病歴：開頭術後に経口でテモゾロミド（75mg/m2）を1コース行い、プレドニゾロン （10mg/day）を8カ月内服し、今回2回目の化学療法目的で入院した（day1）。Performance statusは3であり、ここ8カ月間、痙攣に対してゾニサミド（200mg/day）、ニューモシスチス肺炎（PCP）予防のためST合剤1錠/day、心房細動のためアピキサバン（10mg/day）と、pilsicainide hydrochloride hydrate（75mg/day）を内服中である。Day15に1度39℃の発熱があったが、自然に解熱したため、2コース目の経口テモゾロミド（100mg/m2）をday17〜21まで内服した。その後day33に高熱が再燃し、胸部X線および胸部CTで異常陰影が指摘され（図1AB）、day37にすりガラス陰影となり（図1CD）1）、同日から呼吸不全も認めたことから、呼吸器内科にコンサルトとなった。
▶コンサルト時のバイタルサインと身体所見
バイタルサイン：意識清明。体温39.5℃、脈拍数101回/分、血圧126/70mmHg、呼吸数27回/分、SpO2 93％（経鼻カヌラ2L/分）。
頸部：明らかなリンパ節腫大なし。
胸部：両側肺野にcoarse cracklesあり。心雑音なし。
その他：特記すべき異常所見なし。
患者：10カ月前に痙攣を契機に診断された、神経膠芽腫の77歳、男性。
現病歴：開頭術後に経口でテモゾロミド（75mg/m2）を1コース行い、プレドニゾロン （10mg/day）を8カ月内服し、今回2回目の化学療法目的で入院した（day1）。Performance statusは3であり、ここ8カ月間、痙攣に対してゾニサミド（200mg/day）、ニューモシスチス肺炎（PCP）予防のためST合剤1錠/day、心房細動のためアピキサバン（10mg/day）と、pilsicainide hydrochloride hydrate（75mg/day）を内服中である。Day15に1度39℃の発熱があったが、自然に解熱したため、2コース目の経口テモゾロミド（100mg/m2）をday17〜21まで内服した。その後day33に高熱が再燃し、胸部X線および胸部CTで異常陰影が指摘され（図1AB）、day37にすりガラス陰影となり（図1CD）1）、同日から呼吸不全も認めたことから、呼吸器内科にコンサルトとなった。
▶コンサルト時のバイタルサインと身体所見
バイタルサイン：意識清明。体温39.5℃、脈拍数101回/分、血圧126/70mmHg、呼吸数27回/分、SpO2 93％（経鼻カヌラ2L/分）。
頸部：明らかなリンパ節腫大なし。
胸部：両側肺野にcoarse cracklesあり。心雑音なし。
その他：特記すべき異常所見なし。
参考文献
1）Saraya T, et al : Hidden Disease with Pulmonary Alveolar Hemorrhage. Journal of General and Family Medicine 17（1）: 77-82, 2016.
2）Ostergaard L, et al : Relative bradycardia in infectious diseases. J Infect 33（3）: 185-191, 1996. PMID 8945708
3）Cunha BA : The diagnostic significance of relative bradycardia in infectious disease. Clin Microbiol Infect 6（12）: 633-634, 2000. PMID 11284920
4）Bofinger JJ, et al : Fever of unknown origin caused by tuberculosis. Infect Dis Clin North Am 21（4）: 947-962, viii, 2007. PMID 18061084
5）Cunha BA : Fever of unknown origin ; focused diagnostic approach based on clinical clues from the history, physical examination, and laboratory tests. Infect Dis Clin North Am 21（4）: 1137-1187, xi, 2007. PMID 18061092
6）Maartens G, et al : Miliary tuberculosis ; rapid diagnosis, hematologic abnormalities, and outcome in 109 treated adults. Am J Med 89（3）: 291-296, 1990. PMID 18061092
7）Shimoda M, et al : Fatal disseminated cryptococcosis resembling miliary tuberculosis in a patient with HIV Infection. Intern Med 53（15）: 1641-1644, 2014. PMID 25088878
8）Saraya T, et al : Evidence of pulmonary disseminated cryptococcosis ; diffuse multiple micronodules on thoracic computed tomography. Am J Med 128（1）: e21, 2015. PMID 25553634
9）Perkins GL, et al : Serum tumor markers. Am Fam Physician 68（6）: 1075-1082, 2003. PMID 14524394
10）Sturgeon CM, et al : Serum tumour markers ; how to order and interpret them. BMJ 339 : b3527, 2009. PMID 19773328
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