総合診療27巻4号

2017年04月発行

オール沖縄！カンファレンス・4

No Gram Stain, No Diagnosis!!—日頃のルーチン、この一手！

著者： 砂川惇司¹ 榊智佳¹ 本村和久¹ 徳田安春²

所属機関： ¹沖縄県立中部病院 ²臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄

ページ範囲：P.511 - P.515

CASE
患者：自宅で生活を営む80代、女性。
主訴：発熱と倦怠感。
既往歴：数年来の高血圧症に対して内服加療中。
内服歴：アムロジピンベシル酸塩5mg 1錠分1。
ワクチン接種歴：1年前に23価多糖体肺炎球菌ワクチン（ニューモバックス^®NP）接種。
家族歴：特記事項なし。
生活歴：喫煙歴・飲酒歴なし。娘夫婦と同居。
現病歴：来院前日まではデイサービスに出かけ、体調は良く、いつもと変わらない日常生活を過ごしていた。しかし、来院当日朝からの悪寒戦慄（shaking chills）を伴う40℃を超す発熱と倦怠感を主訴に、当院救急センターを受診した。

参考文献

1）Tokuda Y, et al : The degree of chills for risk of bacteremia in acute febrile illness. Am J Med 118（12）: 1417, 2005. PMID 16378800 〈38℃以上の発熱を主訴に、沖縄県立中部病院の救急外来を受診した15歳以上の患者を対象とした前向きの観察研究．菌血症と悪寒戦慄の程度の相関（表1）が示されている〉

2）van de Beek, et al : Clinical features and prognostic factors in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 351（18）: 1849-1859, 2004. PMID 15509818 〈市中感染の細菌性髄膜炎と診断されたオランダでの前向き試験．原因菌はStreptococcus pneumoniae（肺炎球菌）が全症例の51％と最も多かった．発熱・意識障害・項部硬直の3徴が揃うのは全症例の44％だが，95％が頭痛・発熱・後部硬直・精神状態の4徴のうち2つ以上の症状を発現した．転帰不良因子には本症例に合致する肺炎球菌による感染，血液培養陽性，脳脊髄液中の白血球の低下，意識レベルの低下が含まれている〉

3）日本神経学会・日本神経治療学会・日本神経感染症学会（監修）：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014. 南江堂，2015． 〈ペニシリンGに耐性と判断された場合は，第3世代セフェム系抗菌薬のMICが0.5μg/mL以下で感受性であれば，セフトリアキソンまたはセフォタキシムの使用が推奨される〉

4）Hase R, et al : Bacterial meningitis in the absence of cerebrospinal fluid pleocytosis ; a case report and review of the literature. Can J Infect Dis Med Microbiol 25（5）: 249-251, 2014. PMID 25371685 〈初回の腰椎穿刺で細胞数上昇が見られなかった細菌性髄膜炎26症例の集積研究である．本CASEのように，細胞数上昇がないものの，髄液グラム染色で菌体が確認できた症例は，26症例のうち5症例であった．細胞数上昇がなくても，細菌性髄膜炎を完全には除外できないことを示している〉

5）van de Beek, et al : Community-acquired bacterial meningitis in adults. N Engl J Med 354（1）: 44-53, 2006. PMID 16394301 〈市中発症細菌性髄膜炎の初期治療と神経合併症のマネジメントに関するレビューである．グラム染色の感度・特異度に関しても記載されている〉

6）内谷友美：東京都における侵襲性肺炎球菌感染症由来の肺炎球菌の血清型について（2013〜2015年）．東京都微生物検査情報 36（12）: 1-6, 2015 〈2013〜2015年までに東京都感染症情報センターに搬入された肺炎球菌の菌株126株を血清型別に解析している．多く検出された血清型（24Fや15A等）は非ワクチン型であった〉

1）Suzuki H, Tokuda Y, et al : Adult pneumococcal meningitis presenting with normocellular cerebrospinal fluid ; two case reports. J Med Case Rep 3（7）: 294, 2013. PMID 24378083

1）Weinberger DM, et al : Developing better pneumococcal vaccines for adults. JAMA Intern Med 177（3）: 303-304, 2017 Jan 9. PMID 28099668