総合診療27巻5号 | 医学書院_医療情報サービス

特集コミュニケーションを処方する—ユマニチュードもオープンダイアローグも入ってます！

扉

著者：本田美和子

ページ範囲：P.566 - P.567

医学が日々進歩を遂げる一方、その進歩した医療を実践に移す時、患者・家族との「コミュニケーション」がその選択・治療・転帰に大きな影響をもたらすこと、時に双方が望まない帰結にすらなりかねないことを、多くの臨床家が経験している。
また、超高齢社会を迎えた今、医師としての知識と技能、そして治療を患者に受け取ってもらうためには、従前のやり方ではうまくいかないという事実に、日本の臨床現場は直面している。
良いコミュニケーションは、診療をスムーズにするし、患者-医師関係を円滑にする。
それだけではない。効果的なコミュニケーション介入は、時に治療的に機能する。
そのためには、どのようなコミュニケーションを患者、そして自らに“処方”すればよいのだろうか？
医師が職務を遂行するにあたって、本当にとるべきコミュニケーションとは？
経験豊富な第一線の臨床家・専門家らが論じた。

【理論編】

患者・医師間のコミュニケーション—その作用の背景とエビデンス

著者：本田美和子

ページ範囲：P.568 - P.571

医療の効力と創造性を高めるコミュニケーションができているか
　患者-医師関係は、双方向性のコミュニケーションによって形成される。臨床医は誰もが患者の健康に自分が最善と考える医療を提供しようとするが、そのためには❶相手の健康観や意向を知り、❷自分が提案する医療の内容とそれがもたらす利益と不利益の可能性を説明し、さらに❸行った医療の結果について互いに評価することが必要である。

「患者に共感する」とは、どういうことか

著者：尾藤誠司

ページ範囲：P.572 - P.575

Case
　あなたは、卒後6年目の30歳男性で、2年前に結婚し、内科専門医資格を取得して、少なくともこの5年ほどは、人生において社会的にも経済的にも大きな破たんなく過ごしている総合診療医である。現在は、一般内科医として都内にある400床程度の総合病院に勤務し、病棟業務とともに週1回の初診外来を担当している。
　患者は、本日あなたの初診外来を受診した32歳の独身女性で職業はネイリスト、1カ月間持続する両手の痛みを主訴に来院した。あなたは、いつもどおり、医療面接においてオープンクエスチョンから導入し、患者が訴える症状に対して「それは大変でしたね」「つらかったですね」などの共感を表現する言葉を発しながら、鑑別のための面接を進めていった。
　そして、検査計画を立て、診察を終了する際に「まあ、まだ1カ月だし、おおむね大丈夫だと思いますから、安心してくださいね」と話したところ、患者からけげんな表情とともに「大丈夫じゃないから、今日仕事を休んで受診したんです。勝手に決めつけないでください」という思いがけない言葉が投げかけられた。

【実践編】

「総合診療外来」でよくあるコミュニケーション不全とその対応

著者：横谷省治

ページ範囲：P.576 - P.580

癒やし、関係性、共感、希望
Case1
頑固な帯状疱疹後神経痛で生活に支障をきたしていた一例
患者：56歳、女性。
現病歴：3年前の右前額部帯状疱疹から続く、同部位の疼痛を主訴に総合診療科外来を受診。電気が走るような強い痛みが頻繁に生じ、最低限の家事をこなすだけの生活が続いている。
　前医でプレガバリン1回150mg 1日2回を処方されていたが効果がなく、「症状と付き合っていくしかないですね」と言われて絶望的な気持ちになったという。発症当時の様子、治療の経過、生活の様子などを聞き、どれだけ痛みで困っているかを具体的な場面の例をあげて話してもらった。患者へは、「きっと良い方法が見つかりますよ」と伝え、プレガバリンに替えてアミトリプチリン10mgを処方し、再診の予約をした。
　診察を重ねるうちに、とても慎重な性格で急な変化に対応するのが苦手なこと、家族との関係で気に病むことが複数あることなどが語られた。痛みは徐々に減っていき、受診から2カ月後には、ほとんど感じないまでになった。

「総合診療病棟」でよくあるコミュニケーション不全とその対応

著者：鄭東孝

ページ範囲：P.581 - P.585

　医療現場での「良いコミュニケーション」の定義は難しい。
　表面的に摩擦なく経過していれば良いわけではなく、医療者の立場を強化するような、言質をとられないような物言いが良いとも言えない。治療や病棟業務の円滑な進行につながるコミュニケーションは便利ではあるが、患者にとって良いものかどうかは別である。また、相手の認知をすべて受け入れることで対立を避けられるかもしれないが、標準的な診療の遂行に支障をきたす可能性もあり、また非合理的な認知をもった人もいる。

オープンダイアローグが拓く「対話」の地平

著者：斎藤環

ページ範囲：P.587 - P.590

「対話」で幻聴が激減？
　筆者は現在、「オープンダイアローグ（open dialogue：OD。開かれた対話）」と呼ばれる治療ないしケアの技法を、臨床場面で試みている。これまでのところ、事例によってはその有効性を信ずるに足る成果が得られているので、まずその治療経験を紹介したい（プライバシー保護のため、事例の本質に影響のない範囲で細部に変更が加えてある）。

医師のためのユマニチュード—マルチモーダル・コミュニケーションの理論と実践

著者：本田美和子

ページ範囲：P.593 - P.599

“処方”としてのユマニチュード
　ユマニチュード（Humanitude^®）は、イヴ・ジネスト（Yves Gineste、p.557）とロゼット・マレスコッティ（Rosette Marescotti）が、医療・介護の現場で遭遇したケアの実施が困難な事例の経験から生み出した実践的なケア技法である^{3, 4）}。
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訂正履歴
訂正日 2017年7月25日
本論文初出時に図1に誤りがございましたので，正しい画像に差し替えました．
読者ならびに関係の皆さまにご迷惑おかけいたしましたことをお詫び申し上げます．
「総合診療」編集室
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—総合診療医の技能を際立てる—認知症“総合ツール”としてのユマニチュード

著者：今村昌幹

ページ範囲：P.600 - P.602

　「認知症」は、リスクの大小はあっても誰でもなる可能性があり、進行を遅らせたり興奮状態を落ち着かせたりする薬はあっても、治すことはできない。初期症状が出てから20年ほどの経過で肺炎や老衰が直接の原因で死に至る病気で、経過中に治療について重大な判断を求められることも多く、総合診療医は避けて通ることができない。

心理学からみたユマニチュード

著者：𠮷川左紀子

ページ範囲：P.603 - P.603

　「見る」「話す」「触れる」を組み合わせたケア技術（p.593・618）を身につけた、ユマニチュードの熟練者がケアをする。そのケアによって、それまで人との関わりを拒絶したり、生きる気力を失っていた（ように見えた）認知症の人の心が変化し、「動こう」という意欲が復活して、「立つ」「歩く」という人間らしいあり方を回復してゆく──。その様子を見た人が、「まるで魔法のよう」と表現したそうだ。
「魔法ではなく、誰でも身につけることができる技術です」
　そう本田美和子医師は言う。しかし、ユマニチュードに初めて接し、実際にケアを受けた人の変化を目の当たりにすると、「魔法のよう」と表現したくなる気持ちもよくわかる。

「がん治療・緩和ケア」を必要とする患者とのコミュニケーション

著者：田中桂子

ページ範囲：P.604 - P.608

Case
伝えたけど伝わっていなかった残念な一例
患者：65歳、女性。子宮体がん、腹膜播種、肝・骨転移。
　「『腫瘍です』って言われて、『よかった！　がんじゃなくて』って思いました。『体を輪切りにする』なんていう痛い検査や、『頭の中をのぞく』とかいう怖い検査はお断りしたんですが、息子がどうしてもやれっていうのでやりました。そうしたら、本当に輪切りされたり考えてることをのぞかれたりするわけではなかったんで、よかったですけど。それから、『標準的治療』っていうのをしました。あの時、標準コースじゃなくて、松竹梅の松コースをお願いしていたらよかったんですかね。『棺桶屋に行け』って言われたんで、びっくりしたんですが、『かんわけあ』なんですね。そうそう、『男性ストッキング』を買えと言われたんですが、女性用は売ってますか？」
　みなさんは、この状況を笑えるだろうか？

「人生の最終段階」の支援のためのコミュニケーション—アドバンス・ケア・プランニングを始めよう

著者：山田康博 , 森川日出男

ページ範囲：P.609 - P.614

Case
患者： 86歳、男性。78歳の時に起こした左脳梗塞を契機にADLが低下し、現在は要介護4となっている。
　食事は自宅で妻と娘がきざみ食をつくり介助下に摂取しているが、84歳・85歳の時には誤嚥性肺炎となって市中病院に入院した。入院中に家族は「急変時の蘇生行為は行わない」ことを決めていたが、「治癒の可能性のある医療は行ってほしい」との方針だった。2度目の入院では、過活動性せん妄も起こしていた。あなたは訪問診療を行っているが、今後、同様のことが起こった場合に、どのようにするかは決めていなかった。
　ある日、患者の妻から「昨日も痰がすごく多かったんです。また肺炎を起こしたのかしら？同じことの繰り返しで、このままでいいのか、私から夫には話せなくて……。先生、どうしたらいいですか？」とのお話があった。今後の方針について、あなたはこの患者と腰を据えて話をしてみようと考えている。

【スペシャル・アーティクル】

—人工知能技術が紐解くコミュニケーション・ケア—認知症ケアを高度化する「見立て」と「学びの環境」

著者：竹林洋一 , 上野秀樹 , 石川翔吾

ページ範囲：P.615 - P.620

なぜ「人工知能」を使うのか
　認知症への医療やケアは発展途上にあり、ユマニチュード（Humanitude^®）のようなケアによって、認知症の人の行動・心理症状や精神症状を改善できることがわかってきた^1、2）。しかし、それら高度な認知症ケアの有効性を、医学や看護学などの従来の研究手法だけで評価するのは難しい。
　ただでさえ、医療・介護現場は閉鎖的で、認知症のケアは主観的になりやすい。認知症ケアの高度化を図るには、認知症の人の状態を記述し、複雑なコミュニケーションスキルを形式知化して、その効果を客観化する必要がある。
　そこで、「情報学」や「人工知能学」に基づく“evidence-based care”の確立が求められる。

—医療コミュニケーションにおける人工知能の可能性—医師の「五感」をも定量化できる時代へ

著者：中澤篤志

ページ範囲：P.621 - P.623

　いわゆる「人工知能」の医療分野への進出が大きな話題となっている。
　たとえばIBM社の自然言語認識・文書意味検索エンジンWatsonは、医療文書検索に応用され、医師に最適かつ最新の治療指針を提供可能であり、一部の病院で実験的に導入が進められている。Watsonはもともと、米国のクイズ番組「Jeopardy！」に出演し、自然言語で問われた質問に対し、最も適切な回答をインターネットから検索して答えるシステムであり、これを医療分野に応用したものである。また、画像から物体を検出・認識したり、画像から正常／異常を見分ける画像認識技術は、近年の深層学習（deep neural net）技術 G1 で飛躍的に精度が高まり、X線やCT、MRIなどの医用画像からの異常検出で、人と同様の検出力を示している。

【コラム】患者の経験から考えるコミュニケーション

先生と僕の“フラフラ飛行”—「躁うつ病」の体験から

著者：坂口恭平

ページ範囲：P.624 - P.625

　僕は双極性障害Ⅱ型と診断されており、月に一度、住んでいる熊本市内の病院に通っている。主治医と話したあと、カウンセラーの方と話す。
　服薬している薬はデパケン^® 400mg。眠れない時はサイレース^®を飲んでいる。「デパケンが何で効くんですか？」と聞いても、先生も「わからない」と言う。それでも、双極性障害に対して一定の効果があるというデータはあるから、「飲んでみたら」と言われている。
　僕は、気分によって、飲んだり飲まなかったりしてしまう。しかし、そうすると、たしかに調子が悪くなるような気がする。というわけで、飲んだほうがいいんだろう。だけど、「なぜ効くのかわからない」というのは、やっぱり気持ちがよくはない。

医師も患者も幸せになる3つの提案—「レビー小体病」の体験から

著者：樋口直美

ページ範囲：P.626 - P.627

　正しい治療に辿り着くまでの10年にわたる医師たちと私とのコミュニケーションは、あぁ、それはマズイものでした。原因は、医師個人ではなく、医療の抱える問題にあり、私の無知にありました（ですから、医師たちへの恨みはありません）。
　医学情報は細分化し、日々更新し、患者は玉石混交の情報の海に漂い、医師と患者の関係は難しくなっています。その改善のための3つの方法を考えてみました。

【コラム】看護師の経験から考えるコミュニケーション

認知機能が低下した患者から発せられる「不同意メッセージ」のとらえ方とその対応

著者：伊東美緒

ページ範囲：P.628 - P.629

　急速に進む高齢化に伴い、産科・小児科以外の診療科では患者のほとんどが「高齢者」という状況にある。高齢になれば老化に伴い、認知機能や聴覚・視覚などの感覚機能が低下するため、患者とのコミュニケーションに支障をきたしやすい。

ゲストライブ〜Improvisation〜・3

「意思決定」のためのコミュニケーション技術—日々のshared decision makingの素地

著者：佐々木恭子 , 本田美和子

ページ範囲：P.547 - P.556

アナウンサーであり、卓越したインタビュアーとしても名高い佐々木さんは、いわば「伝える」ことと「聞く」ことのプロ。「意思決定（decision making）」の支援では、その両方の技術が求められます。日々、意思決定が患者・家族に迫られるなか、医師はいかに“shared decision making”を行えばよいのか？　本田医師とコミュニケーションの「技術」について語り合っていただきました。
折しもユマニチュードの創始者イヴ・ジネスト氏が来日中で本対談に同席、最後にコメントを寄せてくださいました。お2人の対話を俯瞰し、「コミュニケーション」の意義を明晰に紐解いてくれています。これを一読のうえ、本対談を読み直していただくと、なおさら興味深いはずです。

ゲストライブ

InformationからCommunicationへ

著者：ジネストイヴ

ページ範囲：P.557 - P.557

　この対談を興味深く拝聴していました。非常に興味深かったのは、お話の最初と最後では、趣の異なる内容になっていたことです。
　お2人は最初、「情報提供」についてお話しされていました。意思決定を促すためには、適量の正しい情報を与えることが大切だ、いかに「提供する」か、という話をしていたのです。ところが、対話が進むに従って、提供するのとは逆に、いかに「受け取る」か、そして「いい時間を共に過ごす」ことが大切だ、という話になっていきました。

What's your diagnosis?[173]

ダッシュできますか！？

著者：片岡祐 , 川島篤志

ページ範囲：P.560 - P.564

病歴
患者：生来健康な19歳、男性。
主訴：息切れ。
現病歴：1カ月前から咳嗽があり、階段を昇るのがつらかった。息切れは徐々に増悪し、5日前に近医を受診し「風邪」と言われ内服処方（下記）された。前日より2階まで階段を昇るのに途中で休憩が必要になったため、12月某日に当院救急を受診した。呼吸苦は自宅より職場にいる時のほうが強いようにも思うが、しかしそれほど違いはないとのこと。
Review of systems：
陽性；悪寒、軽度の頭痛、鼻汁、痰。
陰性；悪寒戦慄、咽頭痛、関節痛、腹痛、排尿時痛、食欲低下、受診日以前の発熱。
既往歴：なし。
内服：セフジトレンピボキシル、ロラタジン、カルボシステイン。
生活歴：喫煙；周囲の喫煙は多いが、本人は1本も吸ったことはない。飲酒；なし。仕事；段ボール製造業で紙塵が舞う環境下でマスク使用なし。2カ月前から夜勤が始まり、最後の掃除でさらに紙塵が舞う。自宅環境；変化なし。ペット；5年前から犬2匹。パートナー；1カ月前から交際。これまで性交渉なし。
sick contact：なし。
アレルギー：なし。
家族歴：特記事項なし。同様の症状なし。
身体所見：身長166cm、体重46.5kg、BMI 16.9。全身状態良好。血圧101/68mmHg、脈拍数133回/分・整、体温38.2℃、呼吸数16回/分、SpO₂ 95％（室内気）。眼球結膜黄染（-）、眼瞼結膜貧血（-）、呼吸音；清、no wheezes、no crackles。心音；整、S1→S2→S3（-）、S4（-）、no murmur。腹部；平坦軟、自発痛・圧痛なし。
血液検査：WBC 12,860/μL（Neut 86％、Lym 11％、Mono 3％）、RBC 531×10⁴/μL、Hb 18.0g/dL、Ht 50.3％、Plt 12.7×10⁴/μL、PT-INR 1.25、APTT 26.3秒、D-ダイマー 3.8μg/mL、TP 6.5g/dL、Alb 4.2g/dL、T-Bil 3.7mg/dL、D-Bil 0.6mg/dL、AST 54IU/L、ALT 98IU/L、LDH 361IU/L、ALP 385IU/L、γ-GTP 158IU/L、CK 147IU/L、BUN 16mg/dL、Cr 0.79mg/dL、Na 140mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 107mEq/dL、CRP 0.17 mg/dL、HIV抗体陰性。
動脈血ガス（室内気）：pH 7.452、PCO₂ 23.2mmHg、PO₂ 53.0mmHg、HCO₃^- 15.8mmol/L。
心エコー：EF（駆出率）60％、軽度の僧帽弁逆流のみで特記すべき異常なし（ERで簡易に施行）。
胸部単純X線：明らかな異常を指摘できず。
胸部造影CT：図1・2。
入院後経過❶：入院後すぐに気管支鏡検査が可能な施設（A病院）に転院したが、BAL（気管支肺胞洗浄）や病理組織では有意な所見を認めなかった。
　その1カ月後、労作時呼吸苦が顕著となり、胸水や肝障害の再燃もあり、心不全疑いとして再度当院へ転院となった。

Editorial

「技術」としてのコミュニケーションを考える

著者：本田美和子

ページ範囲：P.565 - P.565

　現在、医学のすばらしい研究成果や技術革新が生まれる一方で、臨床の現場ではいろいろな困ったことが起きています。特に「高齢者医療」を巡る問題は、単に医療の分野にとどまらず、国家的な課題として捉えられるようになってきました。私が、初期研修を受けた東京医療センターで2011年の秋に再び働くことになったのも、研修医時代の先輩、鄭東孝先生（p.581）と尾藤誠司先生（p.572）から、「高齢の患者さんがとても多くなって、検査と薬だけでは治せなくなってきた。この問題を解決するために一緒に仕事をしないか」とお誘いを受けたからでした。
　もちろん、純粋な医学が医療の本質であることは間違いありませんが、私たちが「届けたい医療」を相手に受け取ってもらうためには、私たちがそれを「届ける技術」を身につけなければならない時代になってきました。そして、これは高齢者のみならず、すべての年齢層のどの患者さんに対しても同様です。

オール沖縄！カンファレンス・5

顔が腫れ、手も痛みます！

著者：島袋彰 , 徳田安春

ページ範囲：P.631 - P.636

CASE
患者：51歳、男性。
主訴：顔面の腫脹。
現病歴：風邪気味で、来院1カ月ほど前に葛根湯を内服した。その翌日、農作業中に上口唇と頬の腫脹を自覚し、近医を受診したところ、抗アレルギー薬の点滴を受けた。2日後には症状が消失した。来院3週間前にも同様のエピソードが出現し、再び抗アレルギー薬の点滴を受けて、2日後に消失した。来院1週間前にも農作業中に同部位に腫脹が現れたが、2日で自然寛解した。来院前日には昼過ぎから同部位に腫脹が出現し、夜には両頬まで広がった。エピソードが4週連続で起きており、精査目的で近医より当院紹介となった。症状出現時は長袖の服を着てさとうきびの刈り取り作業をしていたが、農薬などの使用はなく、虫刺されの覚えはない。皮膚の発赤やかゆみもない。飲み込みは問題なく、呼吸困難の自覚はない。発熱や全身倦怠感はない。
Review of systems：頭痛、脱毛はない。視力に問題はない。ドライアイ・ドライマウスの自覚はない。両手関節が痛いが、農作業に伴う症状だと考えている。
既往歴：以前心拡大を指摘された。食物や薬物に対するアレルギーはなく、喘息の指摘もない。
社会歴：喫煙歴；1日10本を30年間。飲酒歴；缶ビールを2本/日。職業；さとうきび農家。
家族歴：同様な浮腫をきたす者はいない。血液疾患・リウマチ性疾患の者もいない。
内服薬：特になし。

西伊豆発！画像読影道場｜これくらい読めてもいいんでナイカイ？・5

「FOOSH! 手をついて転んだ!」の巻—上肢編

著者：仲田和正

ページ範囲：P.637 - P.641

　上肢の外傷は、転倒するなどして手を地面につくことで起こることが多く、これを「FOOSH」と言います。すなわち、「fall on an outstretched hand」です。
　冒頭のX線写真は、左手をついて転倒したあとの左手関節です。正面像で、月状骨と舟状骨間が離開（Terry Thomas sign、後述）しているのがわかります。また、橈骨茎状突起の骨折、尺骨茎状突起の先にsesamoid bone（種子骨）が認められます。側面像では、橈骨の前に月状骨がありますが、その前方にあるはずの有頭骨が背側に脱臼しており、月状骨周囲脱臼を起こしています。
　今回は、FOOSHで起こりやすい上肢の骨折や脱臼のX線写真を読み解いていきます。

I LOVE Urinalysis｜シンプルだけどディープな尿検査の世界・2

その尿蛋白は淡白か？濃厚か？

著者：上田剛士

ページ範囲：P.642 - P.645

Case
患者：24歳、女性。
現病歴：2日前からの発熱、咳、関節痛。
頻尿・残尿感・排尿時痛はない。
　　　　　　　　尿定性
比重　　　　　　1.030
pH　　　　　　　6.5
蛋白　　　　　　2＋
糖　　　　　　　-
ケトン体　　　　-
潜血　　　　　　-
ウロビリノゲン　正常
ビリルビン　　　-
白血球　　　　　-
亜硝酸塩　　　　-

みるトレ Special・5

脳膿瘍の穿刺液から髪の毛のような細菌が……！

著者：笠原敬

ページ範囲：P.647 - P.650

CASE 5
患者：70歳台、男性。特記すべき既往歴はない。
主訴：ふらつき、左半身に力が入らない。
現病歴：普段は、農作業をするなど普通に生活していた。当院受診5日ほど前から立ち上がった時や歩いた時にふらつきを自覚し、徐々に左手足に力が入りにくくなった。受診2日前から、38℃台の発熱を認め、立ち上がるのも困難となった。受診前日には呼びかけにも反応が鈍くなったため、当院を受診した。
身体所見：GCS（Glasgow Coma Scale） E3・V5・M6、血圧110/66mmHg、脈拍数64回/分、体温37.9℃、呼吸数14回/分。項部硬直あり。
左上下肢で軽度の筋力低下を認める。
検査所見：血液検査WBC 9,000/μL、CRP 1.1mg/dL
頭部単純CT（図1）および病変部位穿刺液のグラム染色写真（図 2）を示す。

こんなときオスラー｜超訳『平静の心』・5

人々の健康を守るために、医師として何をするか？—「教えることと考えること」の章より

著者：徳田安春

ページ範囲：P.657 - P.659

CASE
　Aさんは、グループ開業のメンバーとして総合診療外来を担当している多忙な医師である。
　ある日、地域の市民団体から講演依頼がきた。「戦争による人々の健康被害」について、講演してほしいとのことであった。日常診療で忙しいなか、慣れないテーマでの講演依頼を引き受けるのは大変である。講演準備のために、資料作成などの負担について考えると、少々億劫にもなる。Aさんはこの依頼を引き受けるかどうか、迷った。

診察で使える！｜急性期Point-of-Care超音波ベーシックス・2

腸閉塞を疑った時

著者：亀田徹

ページ範囲：P.660 - P.665

はじめに
腸閉塞を超音波で診断？
　「腸閉塞」と「イレウス」という用語がありますが、本邦と欧米では使い方が異なります。本邦では両者は同じ意味で使用されることが多いのですが、欧米では前者は通過障害をきたす腸管閉塞（intestinal obstruction）、後者は腸管麻痺（paralytic ileus）として区別されます^1、2）。外来で主に問題になるのは前者であり、Point-of-Care超音波先進国である欧米諸国と整合性をはかるために、ここでは両者を区別し、前者「腸閉塞」を中心に、Point-of-Care超音波について考えてみたいと思います。
　「えっ、腸閉塞を超音波で診断？」と思わされる方がいらっしゃるかもしれません。もしくは「なんとなく知っているけれども、実際はまず単純X線で診断して、それからCTで詳しく調べるに決まってるでしょ」というご意見が大半かもしれません。実は、腸閉塞の超音波診断の歴史は古く、1970年代頃から臨床研究と応用が行われ^3、4）、2000年代初頭までに、外科や放射線科から存在診断や質的評価に関する報告がされてきました^5〜12）。病歴と身体所見から腸閉塞が疑われた場合に、初期評価として考慮される単純X線と超音波の比較検討が行われましたが、実は「超音波のほうが精度は高い」という結果が主流となっています^{6〜8、10）}。超音波による存在診断は、「腸液の充満した拡張腸管の描出」によってなされますが、拡張した腸管内にガスが多いと診断が困難になります^9）。一方、単純X線はその逆で、ガスが貯留した拡張腸管像をもって存在診断が可能になりますが、一般に腸液の充満した拡張腸管は同定できません。「超音波と単純X線、どちらが診断能が高いか？」といった議論は必要ですが、存在診断に関して、両者は相補の関係にあることも念頭に置くべきだと思います。もっとも閉塞部位の特定やその原因診断^10、12）、また絞扼の有無^4、5、7）については、超音波が有用であることが示されており、単純X線よりも超音波のほうが優れています。また絞扼性を始め重症度の高い腸閉塞では、腹水の評価は重要ですが^{1、4、5、7、11）}、超音波では容易に描出されます。
＊本論文中、[▶動画]マークにつきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2019年4月30日まで）。

国試にたずねよ・5

いろんな意味で「ショック」！

著者：山中克郎

ページ範囲：P.666 - P.670

　よき医師として活躍するためには、広い医学知識や高度な技術（サイエンス）だけでは十分ではない。人間に対する優しさ（アート）を兼ね備えることが大切である。当然、医師国家試験（以下、国試）に合格したからといって、身につくものではない。
　素晴らしい映画との出会いは、「立派な医師になりたい」という気持ちに火をつける。映画やテレビ番組の一部を医学教育に取り入れて、医療倫理やプロフェッショナリズムを学ぶ試みがある。「シネメデュケーション」と呼ばれるものだ。医師としての生き方について考えさせられる映画をいくつか紹介したい。

総合診療専門医（仮）セルフトレーニング問題・2

「紹介状を持って受診した高齢女性」

著者：金子惇

ページ範囲：P.671 - P.673

セッティング
あなたは大都市郊外の無床診療所で、3人体制で診療をしている。ここでは尿検査（定性のみ）、単純X線、心電図などはすぐに結果がわかるが、血液検査はすべて外注である。CT、MRI、上部消化管内視鏡などの検査および入院は、車で30分の総合病院に依頼している。

55歳からの家庭医療｜明日から地域で働く技術とエビデンス・5

—家庭医療における「家族」1 —FAMILY in FAMILY MEDICINE

著者：藤沼康樹

ページ範囲：P.674 - P.678

　今から10年ほど前、米国の家族療法（Family Therapy）分野のリーダーの1人で、西海岸で家庭医療レジデンシーの指導も行っているウィノナ（仮名）という女性セラピストが来日しました。その際、日本のプライマリ・ケアや家庭医療に興味があるということで、私が仕事をしていた診療所の外来に見学にいらしたのでした。その時、最も感銘を受けたエピソードを紹介します。

苦手克服｜野獣のリアル勉強法・5

町医者が“最先端”であり続けるには？

著者：板金広

ページ範囲：P.679 - P.682

　「良い場所、良い仲間、良い仕事」は、私の尊敬する恩師の言葉です。ここ数年の私を取り巻く「良い場所、良い仲間、良い仕事」のおかげで、私の臨床能力は確実にステップアップしました。自分としても激的に変化したと思える、ここ数年の“町医者生活”をご紹介したいと思います。

＃総合診療

＃今月の特集関連本❶

ページ範囲：P.571 - P.571

＃今月の特集関連本❷

ページ範囲：P.575 - P.575

＃今月の特集関連本❸

ページ範囲：P.585 - P.585

＃今月の特集関連本❹

ページ範囲：P.591 - P.591

＃今月の特集関連本❺

ページ範囲：P.608 - P.608

＃今月の特集関連本❻

ページ範囲：P.614 - P.614

＃今月の特集関連本❼

ページ範囲：P.630 - P.630

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.651 - P.652

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.653 - P.653

＃今月の連載関連本

ページ範囲：P.653 - P.653

＃書評：『死にゆく患者と、どう話すか』

著者：佐藤恵子

ページ範囲：P.654 - P.654

　本書は、著者の國頭先生が「死に臨んだ患者さんにどう対応したらよいか」について、看護大学の1年生、つまり、ついこの前まで高校生だった人たちと問答したり対話したりした様子をまとめたものである。死にゆく患者さんと話をするのは、がん領域の医療者であっても、しんどいことである。私も昔、乳がんで骨転移のある患者さんに、「よくならないのだったら、いっそのこと早く死にたい」と言われて往生した。医療者がへどもどする姿がみっともないのは自明であり、なるべく避けているのが無難でもある。「この病院ではできることがなくなりましたので、転院をお勧めします」という常套句は、患者さんが言われたくないセリフの1つであるが、医療側にとっては救いの抜け道であるがゆえに、今日もどこかで“がん難民”が生まれているのだろう。
　しかし、「それをやっちゃあ、おしめえよ」と國頭先生は言う。「『どうせ治らないから』といって患者を見放すことは許されません。『死んでいく』患者といかに向き合い、少しでもベターな『ライフ』を過ごしてもらえるか、というのは我々の使命です」と、序盤から活を入れる（「はじめに」より）。理由も単純明快で、患者さんは死を迎えるその日まで生き続けるわけだし、果てしない孤独と山のような不安を抱えながら歩くのはつらかろう、だからそれを理解している人が三途の川の手前までついていかなきゃいけないのは道理でもあり、人情でもある。それに、心を穏やかに保てさえすれば、限られた時間を豊かに過ごすことができるだろう。おお、シャクにさわるくらいかっこいいではないか。実際は、かわいい学生たちに囲まれて、やに下がっているひひジジイにしか見えないのだけれど。

＃参加者募集

ページ範囲：P.655 - P.655

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『総合診療』編集方針—リニューアルにあたって

ページ範囲：P.683 - P.683

　2015年、1991年に創刊した弊誌は、下記の「編集方針」を掲げて、『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。以来、この2年間のうちにも高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされます。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、リニューアルいたしました。本誌は、今後も既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。
2017年1月　　『総合診療』編集委員会

読者アンケート

ページ範囲：P.685 - P.685

『総合診療』バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.686 - P.687

お得な年間購読のご案内

ページ範囲：P.687 - P.688

次号予告

ページ範囲：P.689 - P.689

雑誌目次