総合診療27巻6号

2017年06月発行

特集 「地域を診る医者」最強の養成法！ 【各論：実況中継！】

—地域のシームレスな医療に強くなる！❷—緩和ケア

著者： 大中俊宏¹²³

所属機関： ¹順天堂大学大学院医学研究科緩和医療学 ²順天堂大学医学部緩和医療学研究室 ³賛育会病院緩和ケア内科

ページ範囲：P.742 - P.745

Case
コントロール不良ながん性疼痛、せん妄を伴いながら、在宅を希望する患者さん
患者：70歳、女性。
家族歴：週3回透析をしている夫と、2人暮らし。子どもはいない。
現病歴：1年前に「直腸がん」と診断された。初診時にすでに広範な転移を認め、腫瘍内科医の指導の下に総合診療医が抗がん治療を行ってきた。半年ほど前に重症感染症を併発し、以後、抗がん治療は中止。夫の透析の時間帯は1人きりになるが、「PS（performance status）3」の状態の本人がセルフケアを行いつつ、在宅療養をしてきた。
　今回、両側水腎症による腎前性腎不全で緊急入院。腎盂ステント留置術により腎機能は改善したものの、「PS4」と大きく低下し、せん妄も合併。今まで自分で内服してきたオピオイドも使用できなくなった。悪性腸腰筋症候群のため、下肢に触れるだけで大きな声を出し、疼痛コントロールは十分ではない。本人の「家に帰りたい」と繰り返す言葉を聞き、夫は「すぐに自宅に連れて帰りたい」と焦っている。状況から、在宅はとても現実的ではないと考えた総合診療医は、緩和ケアチームに相談した。

参考文献

1）Lynn J : Perspectives on care at close of life. Serving patients who may die soon and their families ; the role of hospise and other services. JAMA 285（7）: 925-932, 2001. PMID 1180736 〈がん，および非がんの病の軌跡（illness trajectory）について提唱している．〉

2）K.W.M.（Bill）Fulford, Ed Peile and Feidi Carroll. 2012／大西弘高・尾藤誠司（監訳），大中俊宏（訳）：価値に基づく診療─乳がんでの「ベスト」；臨床家の価値と当人中心のケア　VBPの要素5　当人の価値中心の診察．pp131-150, 医学書院，2016． 〈EBMとNBMをつなぎ，この次にやってくるトレンドとも言えるVBMの，今のところ日本語で読める唯一の教科書〉

3）Christakis NA, et al : Extent and determinants of error in doctors' prognoses in terminally ill patients ; prospective cohort study. BMJ 320（7223）: 469-472, 2000. PMID 10678857 〈医師の予後予測が楽観的になることを述べた古典的な文献〉

4）Maltoni M, et al : A new palliative prognostic score ; a first step for staging of terminally ill cancer patients. Italian Multicenter and Study Group on Palliative Care. J Pain Symptom Manage 17（4）: 231-239, 1999. PMID 10203875 〈PaPスコアについて〉

5）The Palliative Prognostic Index : a scoring system for survival prediction of terminally ; ill cancer patients. support care center 7 : 128-133, 1999. PMID 10335930 〈PPIについて〉

6）Gwilliam B, et al : Development of prognosis in palliative care study（PiPS） predictor models to improve prognostication in advanced cancer ; prospective cohort study. BMJ 343 : d4920, 2011. PMID 21868477 〈PiPSモデルについて〉

7）聖隷三方原病院症状緩和ガイド：予後の予測．http://www.seirei.or.jp/mikatahara/doc_kanwa/contents7/71.html 〈WEBで公開されている症状コントロールのガイダンス．ネット環境であれば素早く参照できて心強い．PaPスコア，PPI，PiPSモデルについて，わかりやすく併記されている〉

8）Pereira JL : The Pallium Palliative Pocketbook ; A peer-reviewed, referenced resource, 2 ed. 1-1〜1-8, Pallium Canada, Ottawa, 2016. 〈北米を中心に広く用いられており「緩和ケアにおけるワシントンマニュアル」と言える．日本からペーパー版の購入はできないが，iBooks Storeで電子版が購入できる．現在翻訳進行中〉

9）内富庸介，他（編集）：がん医療におけるコミュニケーション・スキル─悪い知らせをどう伝えるか．医学書院，2007． 〈SHAREを散りばめたコミュニケーション・スキルの定番．DVD付き〉

10）日本緩和医療学会：PEACEプロジェクト．http://www.jspm-peace.jp 〈これまで，がん医療での緩和ケアの基本的知識の習得が目標であったが，今後は非がんに関する緩和ケアも取り扱うようである〉

11）大坂巌：緩和医療におけるチーム医療．癌と化学療法 40 : 444-447, 2013. 〈緩和医療に適したチームのあり方について考察している〉