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文献概要
特集 見逃しやすい内分泌疾患─このキーワード、この所見で診断する！ 【Case series 2 ロジカルに迫り確定診断を導く！】
下垂体疾患＋脂肪肝・NASH
著者： 高橋裕1
所属機関： 1神戸大学大学院医学研究科糖尿病内分泌内科学
ページ範囲：P.1061 - P.1064
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成人GH（成長ホルモン）分泌不全症にNASHを合併した1例
症例：31歳、男性。
主訴：肝障害、脂質異常症。
既往歴：小児期に低身長をきっかけに「下垂体茎断裂症候群による汎下垂体機能低下症」と診断され、副腎皮質ホルモン・甲状腺ホルモンとともに、低身長に対するGH補充療法を受けていた。思春期からは性腺補充療法も追加されたが、18歳で成人身長に達したためGH補充療法は中止されていた。
生活歴：アルコール摂取歴；機会飲酒少量。
現病歴：20歳前後より軽度の肝障害と脂質異常症（時に1,000mg/dLを超える高中性脂肪血症）が次第に増悪し、精査のため31歳時に当科を紹介された。
初診時身体所見：身長165cm、体重60kg、BMI 22.0。頭頸部異常なし、胸部異常なし、肝脾腫大・圧痛なし、浮腫・皮疹なし。
一般検査所見：WBC 6,700/μL、RBC 458×104/μL、Hb 14.2g/dL、Plt 28×104/μL、T-Bil 0.8mg/dL、AST 88IU/L、ALT 85IU/L、γGTP 76IU/L、ChE 543IU/L。
空腹時血糖93mg/dL、空腹時インスリン15IU/mL、HbA1c 5.7％。LDL-C143mg/dL、HDL-C 31mg/dL、TG 712mg/dL。HBsAg（-）、HBcAb（-）、HBsAb（-）、HCVAb（-）。抗核抗体（-）、抗平滑筋抗体（-）、ミトコンドリア抗体（-）。
腹部超音波検査：肝腎コントラスト陽性。
腹部CT：肝実質CT値低下、内臓脂肪面積131.6cm2。
下垂体MRI：下垂体前葉の萎縮、下垂体茎の狭小化、異所性後葉。
内分泌学的検査所見：
［下垂体前葉ホルモン基礎値］
GH 0.2ng/mL、IGF-I 17ng/mL、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） 3.5 pg/mL、コルチゾール0.8μg/dL、PRL（プロラクチン） 5.4 ng/mL、TSH（甲状腺ホルモン） 0.23IU/L、FT4（遊離サイロキシン）1.08ng/mL（レボチロキシンNa 125μg服用中）、LH （黄体形成ホルモン）0.8IU/L、FSH（卵胞刺激ホルモン） 1.3IU/L、テストステロン4.8ng/mL（hCG、遺伝子組み換えFSHにより治療中）
［下垂体前葉負荷試験］
インスリン低血糖試験：GH基礎値0.2ng/mL、頂値0.5ng/mL、ACTH基礎値2.6pg/mL、頂値3.4pg/mL、コルチゾール基礎値 0.3μg/dL、頂値 1.8μg/dL。
GHRP-2試験：GH基礎値0.3ng/mL、頂値 1.4ng/mL。
TRH試験：TSH基礎値0.03IU/L、頂値 0.87IU/L、PRL基礎値 6.3ng/mL、頂値12.9ng/mL。
LHRH試験：LH基礎値1.2IU/L、頂値1.8IU/L、FSH基礎値0.6IU/L、頂値1.4IU/L。
内服薬：ハイドロコーチゾン15mg分2、レボチロキシンNa 125μg分1。
自己注射：ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン5,000単位週2回、遺伝子組み換えFSH 150単位週2回。
肝生検所見：大脂肪滴が約40％に沈着している。門脈域には線維性拡大とリンパ球浸潤、実質内にも軽度の炎症反応、好中球浸潤を認める。Pericellular fibrosis、ballooningを認めた。病理学的に「非アルコール性脂肪肝炎」（non-alcoholic steatohepatitis : NASH G1）と診断。
▶肝生検にて「NASH」と診断され、成人GH分泌不全症によるものと考えられたため、GH補充療法を施行し、肝機能、組織所見ともに改善を認めた。
成人GH（成長ホルモン）分泌不全症にNASHを合併した1例
症例：31歳、男性。
主訴：肝障害、脂質異常症。
既往歴：小児期に低身長をきっかけに「下垂体茎断裂症候群による汎下垂体機能低下症」と診断され、副腎皮質ホルモン・甲状腺ホルモンとともに、低身長に対するGH補充療法を受けていた。思春期からは性腺補充療法も追加されたが、18歳で成人身長に達したためGH補充療法は中止されていた。
生活歴：アルコール摂取歴；機会飲酒少量。
現病歴：20歳前後より軽度の肝障害と脂質異常症（時に1,000mg/dLを超える高中性脂肪血症）が次第に増悪し、精査のため31歳時に当科を紹介された。
初診時身体所見：身長165cm、体重60kg、BMI 22.0。頭頸部異常なし、胸部異常なし、肝脾腫大・圧痛なし、浮腫・皮疹なし。
一般検査所見：WBC 6,700/μL、RBC 458×104/μL、Hb 14.2g/dL、Plt 28×104/μL、T-Bil 0.8mg/dL、AST 88IU/L、ALT 85IU/L、γGTP 76IU/L、ChE 543IU/L。
空腹時血糖93mg/dL、空腹時インスリン15IU/mL、HbA1c 5.7％。LDL-C143mg/dL、HDL-C 31mg/dL、TG 712mg/dL。HBsAg（-）、HBcAb（-）、HBsAb（-）、HCVAb（-）。抗核抗体（-）、抗平滑筋抗体（-）、ミトコンドリア抗体（-）。
腹部超音波検査：肝腎コントラスト陽性。
腹部CT：肝実質CT値低下、内臓脂肪面積131.6cm2。
下垂体MRI：下垂体前葉の萎縮、下垂体茎の狭小化、異所性後葉。
内分泌学的検査所見：
［下垂体前葉ホルモン基礎値］
GH 0.2ng/mL、IGF-I 17ng/mL、ACTH（副腎皮質刺激ホルモン） 3.5 pg/mL、コルチゾール0.8μg/dL、PRL（プロラクチン） 5.4 ng/mL、TSH（甲状腺ホルモン） 0.23IU/L、FT4（遊離サイロキシン）1.08ng/mL（レボチロキシンNa 125μg服用中）、LH （黄体形成ホルモン）0.8IU/L、FSH（卵胞刺激ホルモン） 1.3IU/L、テストステロン4.8ng/mL（hCG、遺伝子組み換えFSHにより治療中）
［下垂体前葉負荷試験］
インスリン低血糖試験：GH基礎値0.2ng/mL、頂値0.5ng/mL、ACTH基礎値2.6pg/mL、頂値3.4pg/mL、コルチゾール基礎値 0.3μg/dL、頂値 1.8μg/dL。
GHRP-2試験：GH基礎値0.3ng/mL、頂値 1.4ng/mL。
TRH試験：TSH基礎値0.03IU/L、頂値 0.87IU/L、PRL基礎値 6.3ng/mL、頂値12.9ng/mL。
LHRH試験：LH基礎値1.2IU/L、頂値1.8IU/L、FSH基礎値0.6IU/L、頂値1.4IU/L。
内服薬：ハイドロコーチゾン15mg分2、レボチロキシンNa 125μg分1。
自己注射：ヒト絨毛性性腺刺激ホルモン5,000単位週2回、遺伝子組み換えFSH 150単位週2回。
肝生検所見：大脂肪滴が約40％に沈着している。門脈域には線維性拡大とリンパ球浸潤、実質内にも軽度の炎症反応、好中球浸潤を認める。Pericellular fibrosis、ballooningを認めた。病理学的に「非アルコール性脂肪肝炎」（non-alcoholic steatohepatitis : NASH G1）と診断。
▶肝生検にて「NASH」と診断され、成人GH分泌不全症によるものと考えられたため、GH補充療法を施行し、肝機能、組織所見ともに改善を認めた。
参考文献
1）日本消化器病学会（編）：NAFLD/NASH診療ガイドライン 2014．南江堂，2014.
2）高橋裕：成人成長ホルモン分泌不全症（AGHD）．門脇孝，他（編）：代謝・内分泌疾患診療最新ガイドライン．p183，総合医学社，2012.
3）Takahashi Y : Essential roles of growth hormone（GH） and insulin-like growth factor-I（IGF-I）in the liver. Endocr J 59（11）: 955-962, 2012. PMID 22986486
4）Takahashi Y, et al : Growth hormone reverses nonalcoholic steatohepatitis in a patient with adult growth hormone deficiency. Gastroenterology 132（3）: 938-943, 2007. PMID 17324404
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