総合診療28巻1号

2018年01月発行

みるトレ Special・13

胸に手を当てて考えてみよ！

著者： 佐田竜一¹

所属機関： ¹亀田総合病院 総合内科

ページ範囲：P.113 - P.117

患者：77歳、男性。
主訴：発熱、意識障害。
生活歴・既往歴：ADL自立、独居、生活保護受給者。高血圧・脂質異常症で他院かかりつけ。
海外渡航歴・ペット飼育歴・動物曝露歴などなし。
薬剤歴：ニフェジピン、アトルバスタチン、オロパタジン。
現病歴：2日前まで元気。1日前から全身の痛みと38.4℃の発熱が出現したため近医を受診。アジスロマイシンを処方され帰宅したが、入院当日たまたま来訪した友人が自宅の布団の中でぐったりしている患者を発見したため救急要請。
身体所見：血圧160/91mmHg、脈拍数90回/分、体温40.4℃、呼吸数30回/分、SpO₂ 98％（室内気）、GCS（Glasgow Coma Scale）E4V2M5（11点）。
項部硬直あり、下顎から前胸部まで3横指開大、胸腹部に明らかな所見なし。神経学的所見は従命できないため正確な把握は困難だが、瞳孔4mm／4mmで左右差なく対光反射も正常、腱反射亢進・減弱なく病的反射も認めない。
血液検査：WBC 12,400/μL、Hb 10.9g/dL、Plt 14×10⁴/μL、PT-INR 1.16、APTT 50.2秒、TP 6.6g/dL、Alb 2.6g/dL、AST 39IU/L、ALT 15IU/L、BUN 14mg/dL、Cr 0.7mg/dL、Na 131mEq/L、K 3.3mEq/L、Cl 98mEq/L、CRP 29.6mg/dL。
血液ガス分析；pH 7.565、pCO₂ 17.5mmHg、pO₂ 84.1、HCO₃^- 15.6mmol/L、乳酸3.6mmol/L。
尿検査：尿定性；尿タンパク（2＋）、尿潜血（3＋）。尿沈渣；赤血球5〜9/HPF、白血球0/HPF。
脳脊髄液検査：グラム染色で図1のような所見が得られた。

参考文献

1）Glimåker M, et al : Adult bacterial meningitis ; earlier treatment and improved outcome following guideline revision promoting prompt lumbar puncture. Clin Infect Dis 60（8） : 1162-1169, 2015. PMID 25663160

2）日本神経学会，他（監修），細菌性髄膜炎診療ガイドライン作成委員会（編）：細菌性髄膜炎診療ガイドライン2014. 南光堂，2014.

3）llan RT, et al : Acute Meningitis. Bennett JE, et al （ed） : Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 8e. pp1097-1137, Saunders, 2014.

4）Tunkel AR, et al : Practice guidelines for the management of bacterial meningitis. Clin Infect Dis 39（9） : 1267-1284, 2004. PMID 15494903

5）Brouwer MC, et al : Nationwide implementation of adjunctive dexamethasone therapy for pneumococcal meningitis. Neurology 75（17） : 1533-1539, 2010. PMID 20881273

6）Gossage JR : Pulmonary arteriovenous malformations；Epidemiology, etiology, and pathology in adults. Post TW （Ed）：UpToDate. Waltham, MA, 2017. （Accessed on December 08, 2017）

7）Donaldson JW, et al : Complications and mortality in hereditary hemorrhagic Telangiectasia ; a population-based study. Neurology 84（18） : 1886-1893, 2015. PMID 25862798

8）Cartin-Ceba R, et al : Pulmonary arteriovenous malformations. Chest 144（3） : 1033-1044, 2013. PMID 24008954

9）寺田豊，他：多発性肺動静脈瘻を合併した遺伝性出血性末梢血管拡張症の1例．日呼吸会誌 37（11） : 915-921, 1999.

10）Hasbun R, et al : Computed tomography of the head before lumbar puncture in adults with suspected meningitis. N Engl J Med 345（24）: 1727-1733, 2001. PMID 11742046

11）Moïsi JC, et al : Enhanced diagnosis of pneumococcal meningitis with use of the Binax NOW immunochromatographic test of Streptococcus pneumonia Antigen ; a multisite study. Clin Infect Dis 48（Suppl 2） : S49-56, 2009. PMID 19191619