総合診療28巻10号

2018年10月発行

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・22

酒飲みの腹水？　やっぱり…

著者： 山中裕介¹ 杉田周一¹ 徳田安春²

所属機関： ¹沖縄県立宮古病院総合診療科 ²臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄センター

ページ範囲：P.1440 - P.1444

CASE
患者：44歳、女性。
主訴：腹痛。
現病歴：受診1週間前から下腹部痛が出現した。腹痛は徐々に増悪しており、いきむと増強する。食事の度に痛みがあるが、下痢、嘔吐、黒色便、鮮血便は認めなかった。近医クリニックを受診し、腹部超音波検査で腹水の貯留を認めたため、紹介受診となった。
既往歴：高血圧、不眠症。C型肝炎キャリア（輸血歴なし、タトゥーによるものと考えられる）。子宮頸部高度異形成で、2年前に円錐切除術を受け、その病理結果で、肉芽腫性病変の指摘があった。婦人科でのフォローアップなし。
内服歴：アムロジピン5mg 1錠 分1、ウルソデオキシコール酸100mg 3錠 分3、トラゾドン25mg 1錠 分1、フルニトラゼパム1mg 1錠 分1、レボメプロマジン25mg 1錠 分1、スボレキサント20mg 1錠 分1。
生活歴：スナックに勤務。飲酒；泡盛水割り10杯以上/日。喫煙；1箱/日、24 pack years。S県出身、宮古島市に移住後9年。離婚後、母子家庭。最終月経；2週間前、不順なし。1年以内の性交渉歴なし。
来院時身体所見：
●概観：身長158cm、体重79kg、BMI 31。
●バイタルサイン：体温37.2℃、血圧114/67mmHg、脈拍数86回/分、呼吸数18回/分、SpO₂ 94％（室内気）。
●頭頸部：眼瞼結膜の黄疸や蒼白なし、有意なリンパ節腫脹なし、甲状腺腫大なし。
●肺野：肺雑音なし。
●心音：整。心雑音なし、過剰心音なし。
●腹部：膨満。下腹部は軽度圧痛あり、反跳痛なし。鼠径リンパ節腫大なし。
●四肢：下腿浮腫なし。左上腕にタトゥーあり。
入院時検査所見：
血算：WBC 5,800/μL（Neut 63％）、RBC 486×10⁴/μL、Hb 12.3g/dL、Ht 37.6％、Plt 28.6×10⁴/μL。
生化学：TP 7.4g/dL、Alb 3.3g/dL、Na 138mEq/L、K 4.0mEq/L、Cl 110mEq/L、Ca 8.3mg/dL、BUN 8.7mg/dL、Cr 0.9 mg/dL、AST 23IU/L、ALT 12IU/L、LDH 267IU/L、γ-GTP 10IU/L、T-Bil 0.5mg/dL、AMY 24IU/L（正常16〜51IU/L）、HIV抗体 陰性、HCV抗体 陽性。
凝固：APTT 29.5秒、PT 77％、PT-INR 1.21。
尿検査：蛋白（-）、糖（-）、潜血（-）、白血球（3＋）。
胸部CT/腹部造影CT：図1〜3。

参考文献

1）Sanai FM, et al : Systematic review ; tuberculous peritonitis ; presenting features, diagnostic strategies and treatment. Aliment Pharmacol Ther 22（8） : 685-700, 2005. PMID 16197489

2）Riquelme A, et al : Value of adenosine deaminase （ADA） in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis ; a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 40（8） : 705-710, 2006. PMID 16940883

1）結核研究所疫学情報センター：結核年報2010（1）結核発生動向速報Kekkaku 87（6） : 481-485, 2012. 〈日本の結核の年次統計、新規発症者数の統計〉

2）Sharma JB : Current diagnosis and management of female genital tuberculosis. J Obstet Gynaecol India 65（6） : 362-371, 2015 PMID 26663993 〈女性の生殖器結核のレビュー〉

3）Riquelme A, et al : Value of adenosine deaminase（ADA） in ascitic fluid for the diagnosis of tuberculous peritonitis ; a meta-analysis. J Clin Gastroenterol 40（8） : 705-710, 2006. PMID 16940883 〈結核性腹膜炎患者における腹水ADAのカットオフ値を検討したメタ解析〉

4）國司 洋祐，他：腹水貯留で発症した腹膜サルコイドーシスの1例．日本消化器病学会雑誌 113（10） : 1743-1751, 2016. 〈腹水ADAが84IU/Lと上昇していた腹膜サルコイドーシスの症例報告〉

5）Norman G : Dual processing and diagnostic errors. Adv Health Sci Educ Theory Pract 14（suppl 1） : 37-49, 2009. PMID 19669921 〈臨床医の臨床推論のプロセスをSystem 1と2に分けて分析している〉