総合診療28巻7号

2018年07月発行

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・19

「目の奥が刺されているように痛い！」「ものが二重に見える！」を主訴に救急室を受診した50代男性

著者： 齋藤隆弘¹ 永田恵蔵¹ 平辻知也¹ 徳田安春²

所属機関： ¹沖縄県立北部病院内科 ²臨床研修病院群プロジェクト群星沖縄センター

ページ範囲：P.988 - P.992

CASE
患者：57歳、男性。
主訴：頭痛。
現病歴：入院する5日前から、左眼と左眼奥の部位の頭痛を自覚している。頭痛は徐々に出現しており、突発発症ではない。頭痛の性状は鈍痛であり、拍動性ではなかった。頭痛の程度は「人生で一番痛い」ほどではないが、これまでとは異なる痛みだった。症状の経過は徐々に増悪傾向であった。随伴症状として、嘔気と複視を伴った。光過敏や音過敏は認めなかった。入院3日前に近医を受診し、頭部CTを撮影し、頭蓋内疾患は指摘されなかったが、症状の軽快をみないため、当院を受診した。経過中の発熱や鼻汁、意識障害、顎跛行は認めなかった。
既往歴：片頭痛、左視床出血、心筋梗塞。アレルギーはない。
内服薬：ピタバスタチン4mg、アスピリン100mg、ボノプラザン10mg、カンデサルタン2mg、プラスグレル3.75mg、エドキサバン60mg、カルベジロール1.25mg。
家族歴：父親が高血圧。
生活歴：ADL（activities of daily living）は自立。
嗜好歴：喫煙は6年前まで、10本/日×28年間。飲酒なし。
来院時身体所見：血圧 151/101mmHg、脈拍数54回/分、呼吸数18回/分、体温35.6℃、SpO₂ 97％（室内気）。
全身状態：疼痛強く活気低下。GCS（Glasgow Coma Scale）はE4V5M6。左眼球結膜に充血あり。黄疸なし。咽頭発赤はなく、口腔内衛生環境は保たれている。髄膜刺激症状はなし。
胸部：心音は整・心雑音なし。呼吸音は清・左右差なし。
腹部：平坦で軟、腸蠕動音は正常、圧痛なし。下腿浮腫なし。
神経所見：視野異常はなし、左眼瞼下垂あり。瞳孔径は右2mm、左3mm。左眼の散瞳を認め、対光反射は緩慢だった。左眼の内転、外転障害を認める（図1）。
脳神経所見：異常は認めず。
四肢：体幹の筋力低下を認めず。四肢腱反射も正常で、病的反射は陰性であった。
来院時検査所見：
●血算：WBC 6,100/μL、RBC 416×10⁴/μL、Hb 13.5g/dL、 Hct 39.8％、Plt 18.1×10⁴/μL。
●生化学： Na 140mEq/L、K 4.3mEq/L、BUN 18mg/dL、Cr 0.82mg/dL、AST 18IU/L、ALT 19IU/L、LDH 228IU/L、RF 2.6IU/L、C3 108mg/dL、C4 18mg/dL、CRP 0.02mg/dL、ESR 2mm/hr。
●頭部CT：明らかな異常所見なし。

参考文献

1）日本頭痛学会・国際頭痛分類委員会（訳）：国際頭痛分類 第3版beta版．医学書院，2015． 〈頭痛の大辞典。さまざまな頭痛の解説、診断基準が詳細に記載されている〉 http://www.jhsnet.org/kokusai.html

2）Venkatesan A : Case 13 ; a man with progressive headache and confusion. MedGenMed 8（3） : 19, 2006. PMID 17406159 〈頭痛のred flag signを参考に診断を進めていく、低髄圧症候群の1例〉

3）Hung CH, et al : Painful ophthalmoplegia with normal cranial imaging. BMC Neurol 14 : 7, 2014. PMID 24400984 〈MRI陰性の糖尿病性眼筋麻痺、THS、眼筋麻痺性片頭痛に関する研究〉

4）Kline LB, et al : The tolosa-hunt syndrome. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71（5） : 577-582, 2001. PMID 11606665 〈THSに関するレビュー。有痛性眼筋麻痺に関する鑑別も記載されている〉

5）水野美邦（編）：神経内科ハンドブック—鑑別診断と治療 第5版．pp841-842，医学書院，2016． 〈簡潔な説明でさまざまな神経疾患に記載されているハンドブック〉