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本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。
雑誌目次
雑誌文献
総合診療28巻8号
2018年08月発行
雑誌目次
特集 80歳からの診療スタンダードUp to Date—Silver Standard
【総論】
高齢者診療のさまざまなガイドラインとどう付き合うか？
著者： 森臨太郎
ページ範囲：P.1044 - P.1047
「ガイドラインは絶対に守らないといけないのか？」「ガイドラインに拘束力はあるのか？」「ガイドラインと訴訟との関係は？」等々、根拠に基づく医療と診療ガイドラインに関連して、さまざまな疑問や誤解が多い。
本稿では、診療ガイドラインの基礎になっている“科学的根拠に基づく医療”からガイドライン作りの手法を紹介することで、このような疑問や誤解に応えたい。
【80歳以上の高齢者の外来診療 ここがポイント！】
高血圧診療スタンダードUp to Date
著者： 山本浩一 , 楽木宏実
ページ範囲：P.1048 - P.1052
高齢者高血圧の特徴
高血圧の有病率は加齢により顕著に上昇し、65歳以上の高血圧有病率は50％を超える。高齢者の高血圧発症は、非高齢者の高血圧に較べ収縮期高血圧（拡張期は正常以下の高血圧）が増加するなどの特徴がある。また、高齢者の高血圧では血圧が変動しやすく、白衣高血圧が増えるため、家庭血圧計による血圧測定が、診断や治療に重要となる。起立性低血圧、食後低血圧などを伴う高血圧も増加し、転倒・骨折の原因となるため、ふらつき等に関する問診が重要となる。
糖尿病診療スタンダードUp to Date
著者： 原興一郎 , 宇都宮一典
ページ範囲：P.1053 - P.1056
治療に入る前に
近年、2型糖尿病の患者数は増加の一途をたどっており、そのなかでも高齢者の占める割合が大きくなっている。高齢者の糖尿病患者には、若年者の糖尿病患者とは違った問題点があるが、今後より一層、高齢者糖尿病患者の割合が増えることが予想されるため、適切な対処が求められる。
治療方針を考えていくうえで、まず高齢者総合機能評価をしなくてはいけない。すなわち身体機能、認知機能、精神・心理機能、社会・経済状況の評価である。2016年5月に日本糖尿病学会と日本老年学会の合同委員会により高齢者糖尿病の血糖コントロール目標が作成されたが、ADL（activities of daily living ; ADLは着衣、移動、入浴、排泄などの「基本的ADL」と、買い物、食事の準備、服薬管理、金銭管理などの「手段的ADL」に分けられる）や認知機能により、治療目標が変わってくる（図1）。目標のHbA1cの上限が緩和され、下限が設けられる症例もあるため、症例ごとに正確に状態を把握して管理目標を設定していき、そのうえで以下に留意しながら治療を行っていく。
骨粗鬆症診療スタンダードUp to Date
著者： 折茂肇 , 石井成幸
ページ範囲：P.1057 - P.1061
わが国は超高齢社会
わが国の人口のうち、65歳以上の割合は27.3％、そのうち前期高齢者は13.9％、後期高齢者は13.4％であり（2016年）、2065年には約2.6人に1人が65歳以上、4人に1人が75歳以上と予測されている。2016年の日本人の平均寿命は、男性80.98歳、女性87.14歳と、いずれも80歳を超えている。一方、健康寿命では、2016年時点で男性72.14歳、女性74.79歳であり、健康寿命と平均寿命の差（不健康な期間）は、前回の調査に比べてわずかに縮まり、男性8.84歳、女性12.35歳であった。不健康な期間では、要介護等または入院することで、QOL（quality of life）の低下をきたす。
要介護状態とは、寝たきりになったり、自立した生活を送ることができない状態を指す。その原因の多くは、脳血管障害や認知症であるが、関節疾患や骨折・転倒が原因となっている場合も多く、特に女性の場合は両者を合わせると、原因の1位となる。要介護の原因となる骨折の多くは、骨粗鬆症によるものであり、特に足の付け根、すなわち大腿骨近位部骨折の受傷が多くを占めている。超高齢社会となったわが国では、この骨粗鬆症による骨折を防ぐことが重要な課題である。
COPD/喘息診療スタンダードUp to Date
著者： 大田健
ページ範囲：P.1062 - P.1066
わが国においては、高齢化社会が進行中であり、喫煙と加齢を背景にCOPDの発症が増加している。一方、喘息においても、喘息死は2011年の2,060人から2016年には1,454人と減少しているが、その約90％が65歳以上であり、高齢者への対応が大きな課題と捉えられている。
本稿では、高齢者のCOPDと喘息への対応を「COPD診断と治療のためのガイドライン第5版（2018）」1）と「喘息予防・管理ガイドライン（2015）」2）の内容に沿って概説する。
認知症診療スタンダードUp to Date
著者： 古和久典 , 中島健二
ページ範囲：P.1067 - P.1071
わが国の2012年時点での高齢認知症者は462万人と推計され、有病率は15％で、増加傾向にあることが報告されている。本稿では、2017年に改訂された「認知症疾患診療ガイドライン2017」1）から、ガイドライン作成の経緯、認知症の診断、認知症の治療についてその内容を紹介する。
安定狭心症＆慢性心不全診療スタンダードUp to Date
著者： 今井龍一郎 , 関秀一 , 土居義典
ページ範囲：P.1072 - P.1077
虚血性心疾患の一次予防ガイドライン
虚血性心疾患の危険因子としては、高齢、家族歴、高血圧、糖尿病、喫煙、脂質異常症、肥満、メタボリックシンドローム、CKD（慢性腎臓病）、精神的・肉体的ストレスなどが挙げられる。
本稿では、このうち高齢患者でも、重要と思われる因子について述べる。
脳卒中再発予防スタンダードUp to Date—脳卒中治療ガイドライン2015［追補2017］対応
著者： 大槻俊輔
ページ範囲：P.1078 - P.1083
人生の晩期に頻発する脳卒中は、片麻痺や失語、認知症という難治性の後遺症を残し、本人や家族を悲観に暮れさせる。わが国では脳卒中は、5人に1人が生涯で経験する疾患であると疫学調査で示されている。そのなかで機能的後遺症により、自宅に戻れない「要介護3」以上に転落する患者は少なくない。
本Caseのように、脳梗塞発症後にかかりつけ主治医に歩いて再会できたのも、脳梗塞超急性期治療が、この1〜2年の間に目覚ましく進歩しているためである。脳卒中の症状について、市民や救急隊に対しても啓発が進み、脳卒中センターに迅速にバイパス搬送され、発症後4.5時間以内のrt-PA（アルテプラーゼ）静脈投与による血栓溶解療法、また残存ペナンブラ救援療法としての機械的血栓除去カテーテル術をハイブリッドさせる治療、さらに高血圧性脳内出血に対して迅速な降圧療法や抗凝固薬の中和療法による止血療法により、死亡率は改善している。とはいえ、脳卒中は亜急性期以降も再発率が非常に高く、再発により再起不能の寝たきりや、死亡に至る症例が多い。
【80歳以上の高齢者のプロブレムへのアプローチ】
転倒予防スタンダードUp to Date
著者： 鳥羽研二
ページ範囲：P.1084 - P.1086
転倒骨折は、寝たきりの3番目の原因である。
骨折予防効果のある骨粗鬆症薬が登場して久しいが、依然として大腿骨頸部骨折は増加している。高齢人口の伸びを考慮しても、骨折の原因の8割以上を占める転倒の予防対策が不十分であることは明らかである。
尿失禁診療スタンダードUp to Date
著者： 岡村菊夫
ページ範囲：P.1087 - P.1089
CaseⓆの答え
Ⓐ夜間頻尿に関しては、いろいろなことを考えなければならない。本稿にて、その答えを含めながら解説する。
誤嚥性肺炎診療スタンダードUp to Date
著者： 石田直
ページ範囲：P.1090 - P.1093
誤嚥性肺炎とは
誤嚥性肺炎（嚥下性肺炎）は、嚥下機能の障害により食物や口腔内容物が下気道へ流入することにより生じる肺炎である。年齢が高くなるにつれて誤嚥性肺炎の割合は増加し、高齢者肺炎の多くは誤嚥性肺炎である（図1）1, 2）。高齢者では、市中肺炎、院内肺炎、医療・介護関連肺炎（nursing and healthcare associated pneumonia : NHCAP）のいずれにおいても誤嚥は重要なファクターであるが、特に医療・介護関連肺炎の主体をなすのは、高齢者の誤嚥性肺炎と考えられている3）。
誤嚥の危険因子として、一般的に、脳血管障害、中枢神経系の変性疾患およびParkinson病、鎮静薬・睡眠薬などの薬物投与、認知症、口腔衛生の不良、気管切開、人工呼吸器使用、免疫低下状態、うつ状態などの精神疾患、ADL（activities of daily living）低下、食道の通過障害などが挙げられるが、高齢者はこれらの因子の多くを有する。
高齢者ケアの意思決定スタンダードUp to Date
著者： 大内尉義
ページ範囲：P.1094 - P.1098
自分の将来に関しては自分が決定権を有していることは、自明の理である。これは医療の場においても当然成り立っており、何人も自分の意に沿った医療を受ける権利がある。
【80歳以上の高齢者診療トピックUp to Date】
—Q1 ポリファーマシー—ポリファーマシーの患者さん、忙しい診療の中での「超整理法」は？
著者： 徳田安春
ページ範囲：P.1100 - P.1101
◦ポリファーマシーと薬剤有害事象のリスク
高齢者診療では、マルチモビディティ（multimorbidity）のため、どうしてもポリファーマシー（polypharmacy）になりがちである。ポリファーマシーは薬の有害事象のリスクとなり、特に転倒や骨折のリスクとなることがわかっている。以前私たちが行った研究で、高齢者の救急入院のうち少なくとも5％は、薬の有害事象が原因であったことが判明した。そのうち多くの患者さんでポリファーマシーを認めた1）。
つまり高齢者では、腎機能や肝機能の低下、体内の脂肪割合の増加、そして血清アルブミン濃度の低下などが原因でポリファーマシーとなると、薬剤相互作用なども加わり、薬の有害事象のリスクが高まるのである。
—Q2 マルチモビディティ—より複雑化するマルチモビディティへのアプローチ法は？
著者： 藤沼康樹
ページ範囲：P.1102 - P.1103
◦日本におけるマルチモビディティ
マルチモビディティ（multimorbidity）とは、いくつかの慢性疾患各々が、病態生理的に関連する・しないにかかわらず併存している状態であり、診療の中心となる疾患を設定しがたい状態をいう。
たとえば、心房細動、心不全、骨粗鬆症、転倒傾向、糖尿病、慢性閉塞性肺疾患（COPD）、うつ状態を伴う血管性認知症が、併存するような場合である。マルチモビディティ状態では、どの科の専門家が中心となるべきかが明確になりにくく、ケアが科別に分断され、容易にポリファーマシーや予期せぬ入院などを生じやすい。
—Q3 高齢者総合機能評価（CGA）—高齢患者さんのアセスメント、限られた時間での正しい評価法は？
著者： 玉井杏奈
ページ範囲：P.1104 - P.1106
◦CGAとは？
高齢者総合機能評価（comprehensive geriatric assessment :以下CGA）は、疾患や障害のある高齢者に対して、医療、社会、精神・心理、機能的観点から総合的に評価を行う手法で、通例は介入を伴う1）。そのセッティングは入院、救急、外来、在宅、施設などさまざまで、欧米ではトレーニングを受けた老年医や認定看護師を中心に、多職種チームで行われることが多い。具体的には、医学的情報の他、ADL（activities of daily living）、栄養状態、家庭環境など多面的に情報収集・評価を行い、しばしば患者や家族も巻き込んで、介入計画を作成する。
—Q4 ユマニチュード—ユマニチュードの実際の使用法は？
著者： 本田美和子
ページ範囲：P.1107 - P.1108
▶ユマニチュードは、関係性に基づくケア（relationship based care）である。
▶4つのコミュニケーションの柱を同時に用いる、マルチモーダル・コミュニケーションである。
▶情報学的に定量でき、人工知能などを用いた評価とコーチングが可能である。
Editorial
今まさに旬なTopic！“高齢者診療のスタンダード” フリーアクセス
著者： 片岡仁美
ページ範囲：P.1033 - P.1033
わが国で公開された診療ガイドラインを収集し、評価選定のうえ、著作者の許諾に基づき掲載しているMindsガイドラインライブラリ1）を活用されている方も多いでしょう。同ライブラリに本文が掲載されているガイドラインは222、登録ガイドラインは419に上ります。ガイドラインは年々その数が増しており、診療スタンダードをつねにupdateし続けることは、容易とは言えない状況があるでしょう。
一方、わが国は世界のどの国も経験していない勢いで高齢社会に突入し、日常診療でも“高齢者診療のスタンダード”という切り口は、まさに旬な話題と考えます。
What's your diagnosis?[188]
学校の浸水事件
著者： 蓑田紗希 , 佐田竜一 , 石丸裕康 , 八田和大
ページ範囲：P.1036 - P.1040
病歴
患者：43歳、女性。
主訴：顔面のむくみ。
現病歴：全身性エリテマトーデス（systemic lupus erythematosus : SLE）で、多剤免疫抑制療法中の患者。入院2日前に人混みに行き、帰りに雨の中を30分くらい歩いた後から鼻汁が出現した。その後から顔面のむくみが出現し、2日経っても症状が改善しないため当院を受診。血液検査で著明な補体低値を認めたため、精査目的で入院した。
ROS（review of systems）（＋）：鼻汁、咳嗽（軽度で以前と変化なし）、口渇、排尿回数減少。
ROS（-）：頭痛、倦怠感、悪寒戦慄、喀痰、咽頭痛、関節痛。
既往歴・並存疾患：
●12年前〜；SLEで治療中（関節痛、発熱、蝶形紅斑、抗ds-DNA抗体・抗核抗体陽性）。
●3年前および2年前；血栓性血小板減少性紫斑病（thrombotic thrombocytopenic purpura : TTP）を発症し、血漿交換とステロイドパルスなどを施行して、寛解している。
●5カ月前〜：微熱、関節痛、補体低下を生じ、SLEの増悪としてプレドニゾロン（PSL）10mgからプレドニゾロン20mg＋ミコフェノール酸モフェチル（MMF）1,000mgに治療強化され、症状は軽快。
アレルギー歴：なし。
薬剤歴：プレドニゾロン20mg、ミコフェノール酸モフェチル1,000mg、エソメプラゾール20mg、レボセチリジン5mg、テルミサルタン40mg、アレンドロン酸ナトリウム35mg/週。
家族歴：母方従兄弟が、重症筋無力症。
喫煙歴：5本/日×20年（41歳、入院時に禁煙）。
飲酒歴：機会飲酒。
患者背景：夫、子ども2人（15歳、13歳）との4人暮らし。
職業：看護師。
みるトレ Special・20
「高アンモニア血症」の意外な原因
著者： 笠原敬
ページ範囲：P.1121 - P.1124
患者：80歳代、男性。
主訴：発熱、意識障害。
現病歴：約1カ月前に、入所中の施設で心肺停止となり、当院に搬送され療養中であった。全身状態も徐々に改善し、施設へ戻る準備をしているところであったが、1日前から傾眠傾向となった。本日朝から発熱も認め、「意識障害」の原因検索のため血清アンモニアを測定したところ、132μg/dLと高値を示した。また、尿道留置カテーテルが挿入されていたが、1日前の夜から「無尿」となっており、確認したところ閉塞していた。カテーテルを入れ替え、排出された尿の一般検査および培養検査を提出したところ、検査室から尿沈査所見に「多数の結晶を認める」と連絡があった（図1）。
身体所見：GCS（Glasgow Coma Scale）E3V3M5、血圧104/62mmHg、心拍数122回/分・整、体温38.6℃、呼吸数24回/分、SpO2 96％（室内気）。
血液検査：WBC 19,800/μL（Stab 6％、Seg 81％、Lym 6％）、CRP 13.7mg/dL。
尿検査：比重1.015、pH 8.5、蛋白≧300mg/dL、ブドウ糖（-）、潜血（3＋）。
もやもや処方の処方箋・5
胃薬だけで、おなかイッパイ!?
著者： 青島周一 , 矢吹拓 , 山本祐 , 武井大
ページ範囲：P.1126 - P.1134
今月の処方箋
A病院内科より
•ロキソニン®（ロキソプロフェン）60mg
1回1錠 1日3回 毎食後
•ムコスタ®（レバミピド）100mg
1回1錠 1日3回 毎食後
•ネキシウム®（エソメプラゾール）20mg
1回1カプセル 1日1回 朝食後
•ツムラ六君子湯エキス顆粒2.5g/包
1回1包 1日3回 毎食前
•マーズレン®S配合顆粒（L-グルタミン＋アズレンスルホン酸）0.67g/包
1回1包 1日3回 毎食後
•ドグマチール®（スルピリド）50mg
1回1カプセル 1日3回 毎食後
•ガスモチン®（モサプリド）5mg
1回1錠 1日3回 毎食後
•アルロイドG内用液（アルギン酸ナトリウム）0.5g/10mL
1回20mL 1日3回 毎食前
•カロナール®（アセトアミノフェン）200mg
1回2錠 疼痛時屯用 1日3回まで
B皮膚科より
•タリオン®（ベポタスチン）10mg
1回1錠 1日2回 朝夕食後
•アタラックス®-P（ヒドロキシジンパモ酸塩）25mg
1回1カプセル 1日1回 眠前
•ヒルドイド®ローション（ヘパリン類似物質）
体と四肢に1日1回塗布
ジェネラリスト漢方Basics｜東西2つの視点でアプローチ・8
「だるいし微熱があるのに、退院させられました…」—気虚；元気のない状態
著者： 岡部竜吾
ページ範囲：P.1135 - P.1137
本連載では以前、漢方において“気”とは、人が死ぬと消えてしまう機能であると説明した。その“気”を高める機能を持つとされる生薬の代表が朝鮮人参だが、本連載タイトルの左上にあるイラストは「オバケ」や「謎の海洋生物」ではなく、まさに朝鮮人参を表している。
朝鮮人参の学名はPanax ginsengで、「Panax」とは、ギリシャ語の「pan（汎、全）」と「axos（薬）」から成り、“万能薬”の意味を持つ。朝鮮人参は野生株の採取は困難で、主に栽培される。私の住む長野県も朝鮮人参の産地だが、出荷できるまでに4〜6年を要し、採取した後の農地は痩せてしまうため、安定的な供給には広大な農地を要する。このことを考えても、無駄な漢方薬の処方は慎みたくなる。
診察で使える！｜急性期Point-of-Care超音波ベーシックス・17
肺炎を疑った時
著者： 亀田徹
ページ範囲：P.1138 - P.1143
はじめに
肺炎を超音波で診断？
肺炎の診断は、病歴、身体所見、血液検査、喀痰グラム染色・培養、そして胸部X線で行われます。X線で肺野に浸潤影を認めれば、肺炎の診断はより確かになりますが、X線の精度は決して高くはなく1）、総合的な評価が求められ、必要に応じてCTが追加されます。CTの追加で肺炎の予後が改善するかについては明らかではありませんが、肺炎の診断精度が高まるのは事実です2）。
本邦では、以前より呼吸器領域で、超音波を用いた肺炎の診断について検討が行われていましたが3, 4）、広く普及には至りませんでした。近年Point-of-Care超音波が普及し、診察の一環として、超音波による肺炎の診断が注目されるようになっています。肺炎の診療において、将来Point-of-Care超音波は胸部X線を補うものとなるのか、果たしてX線の代用になりうるのか、近年報告された多くの臨床研究と実例をもとに、皆さんと一緒に考えていきたいと思います。
＊本論文中、[▶動画]マークにつきましては、関連する動画を見ることができます（公開期間：2020年7月31日まで）。
I LOVE Urinalysis｜シンプルだけどディープな尿検査の世界・17
低カリウム血症がある場合、尿検査で何がわかるか？
著者： 上田剛士
ページ範囲：P.1144 - P.1149
Case
患者：35歳、女性。
現病歴：年余にわたる倦怠感にて受診。経口摂取は良好で、偏食もない。K 2.1mEq/Lと、低カリウム血症を認めた。
Mg 2.8mg/dL
血清浸透圧 298mOsm/kg
尿K 18mEq/L
尿Cr 98mg/dL
尿浸透圧 869mOsm/kg
オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・20
全身の痛みで来院した15歳女性
著者： 本村和久 , 徳田安春
ページ範囲：P.1150 - P.1153
CASE
患者：15歳、女性。
主訴：全身の痛み。
現病歴：
●来院7日前：起床時から身体全体の倦怠感が強かった。昼頃には頭痛・嘔気・軟便が出現した。夕方には両手のしびれ感も出現した。
●来院6日前：頭痛は増悪していた。全身の痛みも徐々に自覚するようになった。上肢はしびれ感が強く、挙上できなくなり、両足も重く感じていた。そのため近医の脳神経外科を受診した。頭部CT検査を行ったが、異常はなかった。検査後に当院への受診を勧められ、夕方になって当院救急センターを受診。体温を含め、バイタルサインに異常はなく、身体所見でも神経学的異常はなかった。検査として、頭部CTさらにMRIを行ったが、頭部から頸髄に異常所見はなかった。さらに髄液穿刺も行ったが、初圧は正常であり、細胞数0、蛋白・糖も正常だった。救急センターでは、神経疾患や膠原病では症状をうまく説明できないと考えられ、解離性障害などを鑑別に小児精神科への紹介も検討が必要と判断され、後日総合内科で症状の経過観察を行う方針となり、帰宅となった。
●来院当日：このような全身の痛みは初めての経験で、どこを押しても痛く、頭痛・倦怠感が強いとの訴えだった。学校生活は今まで問題なく、友人関係も良好。母親と別に面談の時間をもったが、家族の問題もないとの本人談だった。気分の落ち込み、興味や喜びの喪失はなかった。睡眠リズムに問題なく、昼間の眠気もない。明らかな先行感染はない。この数年ワクチンは未接種。
既往歴：出生40週2日、出生体重3,740g、成長発達は問題なし。
アレルギー歴：エビで皮膚発赤・掻痒感、ロキソプロフェンで頭痛・吐き気。
社会歴：普通高校1年生、成績は中。学校生活は放送部、軽音部。母・祖父母と暮らしている（父は本人が7歳時に離婚）。
内服歴：定期内服薬はなし。
家族歴：特記すべきことなし。
受診時身体所見：
●バイタルサイン；血圧 107/69mmHg、心拍数 91回/分、体温 37.0℃、酸素飽和度 98％（室内気）。
●頭頸部；眼球黄染・眼瞼蒼白なし、項部硬直なし、jolt accentuationは陰性。
●下腿；下腿浮腫なし。
●皮膚；皮疹なし。
神経学的所見：
●対光反射あり、眼球運動障害なし、眼振なし。
●顔面の運動異常なし。
●聴力左右差なし、肩挙上可能。
●構音障害なし（「パ」「タ」「カ」を明瞭に発音）、呂律難なし。
●腱反射左右差なし、Babinski反射陰性、歩行障害なし。
●両上肢は筋収縮可能だが、動かしたがらず、挙上は不可。下肢の明らかな筋力低下なし。
●感覚；知覚低下はないが、頭部を含め、全身の多くの場所で触れるだけで痛みやしびれなど、不快感を訴える。
受診時検査所見：WBC 7.7/μL、Hb 15.1g/dL、Ht 43.2％、MCV 89fL、Plt 32.3×104/μL、Na 140mEq/L、K 4.1mEq/L、Cl 106mEq/L、Mg 1.9mEq/L、BUN 12mg/dL、Cr 0.49mg/dL、AST 20IU/L、ALT 22IU/L、T-Bil 0.5mg/dL、CRP 0.24mg/dL、TSH 3.1mU/L、Free-T4 1.42ng/dL。
こんなときオスラー｜超訳『平静の心』・20
医師同士の人間関係で悩むとき—「結束、平和、ならびに協調」の章より
著者： 徳田安春
ページ範囲：P.1154 - P.1157
CASE 1
厚生労働大臣のA氏は、医療システムを改善するための政策導入を日々行っている。
A氏は、専門医の質を向上させるための制度を導入するための専門家委員会を、省内で開催することにした。参加した委員の多くは、大学の教員であり、医師である。しかし、委員会内での討論では、委員同士だけでなく、参加していない医師に対する非難や誹謗中傷などがかなりあった。大臣である議長のA氏は困惑した。
国試にたずねよ・20
患者さんのその一歩が、診断への一歩なのです。
著者： 山中克郎
ページ範囲：P.1159 - P.1162
蓼科の森の中にひっそりと建つ、木造りの小さな家が「ハーバルノート」だ。諏訪中央病院のハーブガーデン（p.1162に写真）をプロデュースした萩尾エリ子さんのハーブショップである。もとは、開拓農家の住まいであったという。
林を吹き抜ける風が心地よい。店の入り口に置かれたハーブティを味わいながら、商品を眺めることができる。ドライハーブ、紅茶、ハーブティ、アロマオイル、手づくりクラフトを眺めているだけで、心が癒やされてくる。
投稿 GM Clinical Pictures
右膝痛と膝くずれ
著者： 吉田英人
ページ範囲：P.1163 - P.1164
CASE
患者：30歳代、男性。
現病歴：坂道に駐車してある車に乗り込もうと思ったところ足が滑ってしまい、膝を捻じるような姿勢になった。直後より右膝の痛みと膝くずれを認めたため、救急外来を受診した。
既往歴：なし
内服：なし
アレルギー：花粉症
身体所見：右膝外側部に圧痛あり、膝蓋跳動あり。
膝X線所見：図1
Empirical EYE
Pivot & Cluster Strategyと精神科診療のアナロジー—診療領域間の診断教育のブレイクスルー
著者： 田宗秀隆 , 志水太郎
ページ範囲：P.1166 - P.1171
抄録
基礎的な診断戦略とされるSystem 1（直観的診断）・System 2（網羅的・論理的・分析的診断）は、総合診療領域を中心に広く使われており、System 1,2はdual process theory（DPT）と総称される相補概念である。精神科領域では、未だSystem 1に近い「従来診断」と、System 2に近い「操作的診断基準」が、あたかも対立構造のようである。しかし、System 1とSystem 2は優劣をつけるべきものではなく、時と場合によって適切に使い分ける、あるいはPivot & Cluster Strategy（PCS）のようにハイブリッドさせることが求められる。
精神科で「状態像」を決め、そこから「病名」を探る作業は、漠然としたClusterを想起し、時間経過とともにClusterをあるPivotに収束させていく。逆方向のPCSになぞらえることができる。治療においては、フローチャート式の対応ではなく、一種の作業仮説である「見立て」に沿って関与しながら観察し、時間経過や個別性を大事にする精神科的な診療姿勢が、総合診療領域でも効果的だろう。「不確実性への耐性」や「可能性に開かれること」といったキーワードも、精神科診療から総合診療に提供できるよいメッセージになりうる。
＃総合診療
＃今月の特集関連本 フリーアクセス
ページ範囲：P.1113 - P.1115
＃医学書院の新刊 フリーアクセス
ページ範囲：P.1116 - P.1118
＃編集室に送られてきた執筆者関連本 フリーアクセス
ページ範囲：P.1118 - P.1118
＃書評：認知症疾患診療ガイドライン2017 フリーアクセス
著者： 小野賢二郎
ページ範囲：P.1120 - P.1120
わが国では、高齢者人口が未曾有の速さで増加し、それに伴い「認知症」を有する高齢者が増え、大きな医療・社会問題となっている。認知症高齢者の数は現在、全国に約462万人と推計されており、2025年には700万人を超えると推計される。これは、65歳以上の高齢者のうち、「5人に1人」が認知症に罹患する計算となる（厚生労働省、2015年1月）。
認知症のなかでも最も頻度の高い疾患がAlzheimer型認知症であり、わが国では治療薬としてドネペジル、ガランタミン、リバスチグミン、メマンチンが用いられているが、これらの薬剤は投与を続けても認知機能低下の速度を低下させることができないため、認知機能低下の速度を低下させる薬剤、すなわち、早期投与によって進行そのものを修正できる疾患修飾薬（disease-modifying drug：DMT）の開発が活発に行われ、実際にわが国においてもDMTの臨床治験が増えてきている。
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『総合診療』編集方針 フリーアクセス
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1991年に創刊した弊誌は、2015年に『JIM』より『総合診療』に誌名を変更いたしました。その後も高齢化はさらに進み、社会構造や価値観、さらなる科学技術の進歩など、日本の医療を取り巻く状況は刻々と変化し続けています。地域医療の真価が問われ、ジェネラルに診ることがいっそう求められる時代となり、ますます「総合診療」への期待が高まってきました。これまで以上に多岐にわたる知識・技術、そして思想・価値観の共有が必要とされています。そこで弊誌は、さらなる誌面の充実を図るべく、2017年にリニューアルをいたしました。本誌は、今後も下記の「編集方針」のもと、既存の価値にとらわれることなく、また診療現場からの要請に応え、読者ならびに執筆者のみなさまとともに、日本の総合診療の新たな未来を切り拓いていく所存です。
2018年1月 『総合診療』編集委員会
読者アンケート
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基本情報
バックナンバー
34巻12号（2024年12月発行）
特集 妊婦・褥婦が外来に来たらUpdate—症状対応からワクチン・プラネタリーヘルスまで
34巻11号（2024年11月発行）
特集 電子カルテとベッドサイドの壁を打ち破る！—患者情報の「言語化」への挑戦
34巻10号（2024年10月発行）
特集 化かしが得意なカメレオンな疾患を捕まえろ！—よくある騙され方のゲシュタルト
34巻9号（2024年9月発行）
特集 今伝えたいクリニカル・パール—つくり方、使い方、活かし方
34巻8号（2024年8月発行）
特集 ストーン・ウォーズ 果てしなき“石”と医師との闘い
34巻7号（2024年7月発行）
特集 どうする!? 健診異常—これってホントに異常なの？ どう説明する？
34巻6号（2024年6月発行）
特集 医師のウェルビーイング
34巻5号（2024年5月発行）
特集 —優柔不断にサヨウナラ！—あなたの「臨床判断」を高めるケーススタディ11選
34巻4号（2024年4月発行）
特集 困ったときの漢方—この症状に役立ちます！
34巻3号（2024年3月発行）
特集 —え、ウソ！実は◯◯だった!?—“コモンディジーズ”の診断ピットフォール
34巻2号（2024年2月発行）
特集 日常診療で出合う筋骨格疾患—脳神経内科と整形外科からのアプローチ
34巻1号（2024年1月発行）
特集 —“体験型”臨床クイズで習得する！—フィジカル診断エクセレンス
33巻12号（2023年12月発行）
特集 海の外へ渡る航行者を診る—アウトバウンドにまつわるetc.
33巻11号（2023年11月発行）
特集 —続・総合診療外来に“実装”したい—最新エビデンスMy Best 3
33巻10号（2023年10月発行）
特集 ○×クイズ110問！日常診療アップグレード—Choosing WiselyとHigh Value Careを学ぼう
33巻9号（2023年9月発行）
特集 ジェネラリストのための「発達障害（神経発達症）」入門
33巻8号（2023年8月発行）
特集 都市のプライマリ・ケア—「見えにくい」を「見えやすく」
33巻7号（2023年7月発行）
特集 “消去法”で考え直す「抗菌薬選択」のセオリー—広域に考え、狭域に始める
33巻6号（2023年6月発行）
特集 知っておくべき！モノクロな薬たち（注：モノクローナル抗体の話ですよ〜）
33巻5号（2023年5月発行）
特集 —疾患別“イルネススクリプト”で学ぶ—「腹痛診療」を磨き上げる22症例
33巻4号（2023年4月発行）
特集 救急対応ドリル—外来から在宅までの60問！
33巻3号（2023年3月発行）
特集 —自信がもてるようになる！—エビデンスに基づく「糖尿病診療」大全—新薬からトピックスまで
33巻2号（2023年2月発行）
特集 しびれQ&A—ビビッとシビれるクリニカルパール付き！
33巻1号（2023年1月発行）
特集 COVID-19パンデミック 振り返りと将来への備え
32巻12号（2022年12月発行）
特集 レクチャーの達人—とっておきの生ライブ付き！
32巻11号（2022年11月発行）
特集 不定愁訴にしない“MUS”診療—病態からマネジメントまで
32巻10号（2022年10月発行）
特集 日常診療に潜む「処方カスケード」—その症状、薬のせいではないですか？
32巻9号（2022年9月発行）
特集 総合診療・地域医療スキルアップドリル—こっそり学べる“特講ビデオ”つき！
32巻8号（2022年8月発行）
特集 こんなところも！“ちょいあて”エコー—POCUSお役立ちTips！
32巻7号（2022年7月発行）
特集 —どうせやせない!? やせなきゃいけない??苦手克服！—「肥満」との向き合い方講座
32巻6号（2022年6月発行）
特集 総合診療外来に“実装”したい最新エビデンス—My Best 3
32巻5号（2022年5月発行）
特集 「診断エラー」を科学する！—セッティング別 陥りやすい疾患・状況
32巻4号（2022年4月発行）
特集 えっ、これも!? 知っておきたい！ 意外なアレルギー疾患
32巻3号（2022年3月発行）
特集 AI時代の医師のクリニカル・スキル—君は生き延びることができるか？
32巻2号（2022年2月発行）
特集 —withコロナ—かぜ診療の心得アップデート
32巻1号（2022年1月発行）
特集 実地医家が楽しく学ぶ 「熱」「炎症」、そして「免疫」—街場の免疫学・炎症学
31巻12号（2021年12月発行）
特集 “血が出た！”ときのリアル・アプローチ—そんな判断しちゃダメよ！
31巻11号（2021年11月発行）
特集 Q&Aで深める「むくみ診断」—正攻法も！一発診断も！外来も！病棟も！
31巻10号（2021年10月発行）
特集 医師の働き方改革—システムとマインドセットを変えよう！
31巻9号（2021年9月発行）
特集 「検査」のニューノーマル2021—この検査はもう古い？ あの新検査はやるべき？
31巻8号（2021年8月発行）
特集 メンタルヘルス時代の総合診療外来—精神科医にぶっちゃけ相談してみました。
31巻7号（2021年7月発行）
特集 新時代の「在宅医療」—先進的プラクティスと最新テクノロジー
31巻6号（2021年6月発行）
特集 この診断で決まり！High Yieldな症候たち—見逃すな！キラリと光るその病歴＆所見
31巻5号（2021年5月発行）
特集 臨床医のための 進化するアウトプット—学術論文からオンライン勉強会、SNSまで
31巻4号（2021年4月発行）
特集 消化器診療“虎の巻”—あなたの切実なギモンにズバリ答えます！
31巻3号（2021年3月発行）
特集 ライフステージでみる女性診療at a glance!—よくあるプロブレムを網羅しピンポイントで答えます。
31巻2号（2021年2月発行）
特集 肺炎診療のピットフォール—COVID-19から肺炎ミミックまで
31巻1号（2021年1月発行）
特別増大特集 新型コロナウイルス・パンデミック—今こそ知っておきたいこと、そして考えるべき未来
30巻12号（2020年12月発行）
特集 “ヤブ化”を防ぐ！—外来診療 基本の(き) Part 2
30巻11号（2020年11月発行）
特集 診断に役立つ！ 教育で使える！ フィジカル・エポニム！—身体所見に名を残すレジェンドたちの技と思考
30巻10号（2020年10月発行）
特集 —ポリファーマシーを回避する—エビデンスに基づく非薬物療法のススメ
30巻9号（2020年9月発行）
特集 いつ手術・インターベンションに送るの？｜今でしょ！ 今じゃないでしょ！ 今のジョーシキ！【感染症・内分泌・整形外科 編】
30巻8号（2020年8月発行）
特集 マイナーエマージェンシー門外放出—知っておくと役立つ！ テクニック集
30巻7号（2020年7月発行）
特集 その倦怠感、単なる「疲れ」じゃないですよ！—筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群とミミック
30巻6号（2020年6月発行）
特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする—ジェネラリストだからできること！
30巻5号（2020年5月発行）
特集 誌上Journal Club—私を変えた激アツ論文
30巻4号（2020年4月発行）
特集 大便強ドリル—便秘・下痢・腹痛・消化器疾患に強くなる41問！
30巻3号（2020年3月発行）
特集 これではアカンで！こどもの診療—ハマりがちな11のピットフォール
30巻2号（2020年2月発行）
特集 いつ手術・インターベンションに送るの？｜今でしょ！ 今じゃないでしょ！ 今のジョーシキ！【循環器・消化器・神経疾患編】
30巻1号（2020年1月発行）
特集 総合診療医の“若手ロールモデル”を紹介します！—私たちはどう生きるか
29巻12号（2019年12月発行）
特集 困っている“あなた”に届く 認知症診療
29巻11号（2019年11月発行）
特集 臨床写真図鑑 レアな疾患編—見逃したくない疾患のコモンな所見
29巻10号（2019年10月発行）
特集 教えて！医師のためのビジネス・スキル
29巻9号（2019年9月発行）
特集 “ヤブ化”を防ぐ！—外来診療 基本の(き)
29巻8号（2019年8月発行）
特集 —ノーモア見逃し—日常の検査と画像に潜むピットフォール
29巻7号（2019年7月発行）
特集 リウマチ・膠原病ミミック症例帖—“膠原病っぽくみえてしまう疾患たち”にだまされない！
29巻6号（2019年6月発行）
特集 皮膚科診療エクササイズ—1枚の写真から
29巻5号（2019年5月発行）
特集 一般外来で診断できたら「えっへん！」な疾患38
29巻4号（2019年4月発行）
特集 “ナゾ”の痛み診療ストラテジー｜OPQRSTで読み解く
29巻3号（2019年3月発行）
特集 —あなたのギモンに答えます！—循環器診療のハードルを下げるQ&A31
29巻2号（2019年2月発行）
特集 意外な中毒、思わぬ依存、知っておきたい副作用—一般外来で！OTCも処方薬も！
29巻1号（2019年1月発行）
特集 教えて検索！—膨大な医学情報を吟味・整理するスキル
28巻12号（2018年12月発行）
特集 こんなときこそ漢方を！
28巻11号（2018年11月発行）
特集 日本一マジメな「おしっこドリル」—今これだけは押さえておきたい腎・泌尿器のモンダイ
28巻10号（2018年10月発行）
特集 クリニカル・パールPremium!—憧れのカリスマ医師はかく語りき
28巻9号（2018年9月発行）
特集 オンコ・ジェネラリスト—「がん」に強い総合診療医をめざして
28巻8号（2018年8月発行）
特集 80歳からの診療スタンダードUp to Date—Silver Standard
28巻7号（2018年7月発行）
特集 この薬だけは押さえておきたい！ 総合診療医のためのSpecialist Drug 40
28巻6号（2018年6月発行）
特集 聴診・触診×エコーで診断推論！—Point-of-Care超音波（POCUS）の底力
28巻5号（2018年5月発行）
特集 “一発診断”トレーニング問題集—懸賞論文「GM Clinical Pictures」大賞発表！
28巻4号（2018年4月発行）
特集 感染症外来診療「賢医の選択」—検査・経口薬・ワクチンをどう使えばいいんですか？
28巻3号（2018年3月発行）
特集 糖尿病のリアル—現場の「困った！」にとことん答えます。
28巻2号（2018年2月発行）
特集 頭痛患者で頭が痛いんです！
28巻1号（2018年1月発行）
特集 シン・フィジカル改革宣言！—私の“神技”伝授します。
27巻12号（2017年12月発行）
特集 小児診療“苦手”克服！！—劇的Before & After
27巻11号（2017年11月発行）
特集 今そこにある、ファミリー・バイオレンス｜Violence and Health
27巻10号（2017年10月発行）
特集 めまいがするんです！─特別付録Web動画付
27巻9号（2017年9月発行）
特集 うつより多い「不安」の診かた—患者も医師も安らぎたい
27巻8号（2017年8月発行）
特集 見逃しやすい内分泌疾患─このキーワード、この所見で診断する！
27巻7号（2017年7月発行）
特集 感染症を病歴と診察だけで診断する！Part 3 カリスマ編
27巻6号（2017年6月発行）
特集 「地域を診る医者」最強の養成法！
27巻5号（2017年5月発行）
特集 コミュニケーションを処方する—ユマニチュードもオープンダイアローグも入ってます！
27巻4号（2017年4月発行）
特集 病歴と診察で診断できない発熱！—その謎の賢い解き方を伝授します。
27巻3号（2017年3月発行）
特集 これがホントに必要な薬40—総合診療医の外来自家薬籠
27巻2号（2017年2月発行）
特集 The総合診療ベーシックス—白熱！「総合診療フェスin OKINAWA」ライブ・レクチャー！ 一挙公開 フィジカル動画付！
27巻1号（2017年1月発行）
特集 総合診療の“夜明け”—キーマンが語り尽くした「来し方、行く末」
26巻12号（2016年12月発行）
特集 これでパッチリ！ 眼の健康問題
26巻11号（2016年11月発行）
特集 続・しびれるんです！
26巻10号（2016年10月発行）
特集 内科診療を劇的に変える“まとめ”の達人
26巻9号（2016年9月発行）
特集 症状・症候別 エコーを使った診断推論─Point-of-Care超音波
26巻8号（2016年8月発行）
特集 The 初診外来
26巻7号（2016年7月発行）
特集 感染症ケアバンドル・チェックリスト
26巻6号（2016年6月発行）
特集 “賢い処方”と“ナゾ処方”
26巻5号（2016年5月発行）
特集 しびれるんです！─知っておくべきシビレル疾患
26巻4号（2016年4月発行）
特集 ケースとクイズで総ざらい！ 街場の2型糖尿病治療
26巻3号（2016年3月発行）
特集 こんな時は漢方でしょう！
26巻2号（2016年2月発行）
特集 フィジカル改革宣言！ ──診断からフォローアップまで
26巻1号（2016年1月発行）
特集 妊婦・褥婦が一般外来に来たら─エマージェンシー&コモンプロブレム
25巻12号（2015年12月発行）
特集 外来で「複数の疾患」をもつ患者を診る─マルチモビディティの時代のプライマリ・ケア
25巻11号（2015年11月発行）
特集 レアだけど重要な「痛み」の原因─システム1診断学
25巻10号（2015年10月発行）
特集 感染症を病歴と診察だけで診断する！Part 2
25巻9号（2015年9月発行）
特集 診断ピットフォール10選─こんな疾患，見逃していませんか？
25巻8号（2015年8月発行）
特集 健診データで困ったら─こんな検査結果を持ってこられたら
25巻7号（2015年7月発行）
特集 ここを知りたい！頭部外傷初期対応・慢性期ケア
25巻6号（2015年6月発行）
特集 高齢者救急の落とし穴─紹介する時，される時
25巻5号（2015年5月発行）
特集 咳を聴きとり，咳を止める
25巻4号（2015年4月発行）
特集 関節が痛いんです！─コモンからレアものまでの診断と治療
25巻3号（2015年3月発行）
特集 神経難病ケアのコペルニクス的転回
25巻2号（2015年2月発行）
特集 総合医のためのスポーツ医学ベーシックス
25巻1号（2015年1月発行）
特集 動悸・息切れ─ヤバい病気の見つけ方 そして見つからなかった時の対処法
