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「循環器疾患」。
この文字を目にしただけで、「ハードルが高い！」と思ってしまう医師も少なくないだろう。
「急変しやすい」「心電図がキライ」「高度な検査治療が多い」……。
苦手意識の要因は、こんなところだろうか。
一方で、循環器疾患はその多くが、「コモンディジーズ」である。
おおよそ、循環器疾患はメジャーな病気のオンパレードであり、レアな疾患概念はあまりない。
「ハードルが高いにもかかわらず、コモンである」。
これはつまり、日常的に多くの疑問がわいてくるにもかかわらず、なかなか正解にまで至らない。
そういった“くすぶり感”を診療現場にもたらすことにつながる。
本企画では、そうした循環器診療特有の“くすぶり感”を払拭するため、現場においてこそ日々生じる循環器診療に対するギモンを徹底的に洗い出し、できるかぎりコンパクトに解決できるような誌面構成を試みた。
本号をいつも診察室に置いておきたい——。
そんな特集になれば、この上ない幸せである。
雑誌目次
雑誌文献
総合診療29巻3号
2019年03月発行
雑誌目次
特集 —あなたのギモンに答えます！—循環器診療のハードルを下げるQ&A31
扉 フリーアクセス
著者： 小田倉弘典
ページ範囲：P.252 - P.253
文献一覧 フリーアクセス
ページ範囲：P.315 - P.323
今月の「めざせ！ 総合診療専門医！」問題
ページ範囲：P.324 - P.325
本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。
【急性期外来】
—歩いてきたけど実は重症な心疾患を見逃さない—Q1 どんな疾患がある？ 見分け方のポイントは？
著者： 名村正伸
ページ範囲：P.254 - P.255
一般外来においても救急外来においても、重症の患者が歩いてやってくる、いわゆる“ウォークイン”で受診してくることは、稀ならず（0.2〜0.7％程度）見受けられる。なかでも循環器疾患は、急変リスクが高く、生命に関わることも多いため、見逃すことのないよう常にその存在を念頭に置いておく必要がある。見逃しやすく、かつ頻度的に多いのは、❶急性冠症候群、❷急性大動脈症候群、❸急性肺血栓塞栓症の3疾患である。
—歩いてきたけど実は重症な心疾患を見逃さない—Q2 「急性冠症候群」を見逃さないためには？
著者： 金澤健司
ページ範囲：P.257 - P.261
急性冠症候群（acute coronary syndrome ; ACS）は、臨床的に急性心筋梗塞・不安定狭心症を含む病態であり（p.254）、心電図変化・心筋トロポニン変化によりST上昇型心筋梗塞および非ST上昇型心筋梗塞・不安定狭心症に分けられる。前者は早期に冠動脈を再疎通させる治療、後者はリスクに応じた治療と方針が異なるため、外来医師には「ACSかどうか」「どの治療方針が適切か」の判断が求められる。
ACSは、表11）に示す典型的胸痛と表22）の典型的心電図変化がそろえば、診断は容易である。とは言え、症例の重症度は来院方法が「救急車か徒歩か」では判断できないばかりか、ACSの約3分の1に「来院時胸痛」がなく、約半数に「心電図上ST上昇」がないため、診断に悩む症例が多い。すぐそばに循環器医がいない、心エコーがない、心電図判読に自信がもてない、といったいくつもの「ない」のなかで外来診療するわれわれ総合診療医にとって、“歩いてきたけど実は重症なACS”をできるだけ見逃さないためのポイントを、3つの場面に分けて概説する。
—歩いてきたけど実は重症な心疾患を見逃さない—Q3 「急性肺塞栓症」を見逃さないためには？
著者： 田村俊寛
ページ範囲：P.262 - P.263
急性肺塞栓症は、「呼吸苦」や「失神発作」などを主訴に救急受診することが少なくない。よって、このような症状を訴える患者に対しては、まずは急性肺塞栓症を疑うことが大事で、「病歴聴取」に始まり、「胸部X線」「心電図」「Wellsスコア」「PERCスコア」「Dダイマー」などで他疾患を除外することが、安全でかつ効果的と考えられる。
Q4 初診の「心房細動」患者、どうすればいい？
著者： 西原崇創
ページ範囲：P.264 - P.264
❶症状の有無、❷心不全の有無、❸心雑音の有無、❹発作性か持続性かを確認し、病像の概要を把握する。ただし、いずれの場合も「抗凝固療法」を検討する。
Q5 急性冠症候群の患者が「入院」を拒否！ どうすればいい？
著者： 小田倉弘典
ページ範囲：P.265 - P.265
拒否の理由として、「症状が軽微」「仕事や家事がある」などがあげられる。多くの患者は混乱しているため、入院しないリスクと入院する利益について、冷静で共感的な説明に努める。やむをえず入院しない場合は、その旨のカルテ記載と、緊急時の連絡方法の伝達が欠かせない。
Q6 失神：「心原性」か「非心原性」かを見分けるポイントは？
著者： 新垣大智 , 岩田充永
ページ範囲：P.266 - P.267
失神は、約半分のケースで「病歴」と「身体所見」から診断がつくとされる。「心電図」は簡便で非侵襲的であり全例に施行するべきであるが、診断に寄与するのは数％程度である。「心エコー」は、心電図異常や心雑音などの心臓の異常が示唆されるならば行うべきである。「頭部CT・MRI、脳波」などは頭痛などの神経学的異常がなければ不要であり、診断にはほとんど寄与しない1）。
【慢性期外来 虚血性心疾患】
Q7 安定狭心症には「PCI」をしなくて、ホントにいいの？
著者： 香坂俊
ページ範囲：P.268 - P.269
すべての安定狭心症患者にルーチンで経皮的冠動脈形成術（PCI）を行う時代でなくなったことは確か。現場では、まず「本当に症状は安定しているのか？」を確認し、安定しているのなら「外来で薬剤を導入し、並行してリスク評価」を進めていく（PCIを考えるのは、これらのステップを踏んだあと）。
Q8 「PCI後」の抗血小板薬、いつまで飲めばいい？
著者： 上月周
ページ範囲：P.270 - P.271
経皮的冠動脈形成術（PCI）後「半年〜1年」経過していれば、2剤抗血小板療法（DAPT）は1剤に減薬できる可能性が高い。ただし、症例ごとに中止のリスクは大きく異なるため、極力循環器内科主治医（PCI施行医）に確認するのが望ましい。抗血小板薬1剤は、可能なかぎり長期間の内服が望ましい。
Q9 狭心症で「紹介」すべきは、どんな時？
著者： 若林禎正
ページ範囲：P.272 - P.273
狭心症のリスク因子がないと思われる患者や症状が非典型的な患者が、実は狭心症であることは決して珍しくない。「低リスクと思われても典型的な症状の患者」「非典型的な症状の高リスク患者」、どちらも紹介する。紹介状に「症状が典型的」「高リスク患者」と明記する。そのため、「典型的な症状」「リスク評価方法」を知っておきたい。「緊急度」は、リスク評価により決定する。
【慢性期外来 心不全】
Q10 「HFrEF」と「HFpEF」って、そもそもどこが違う？
著者： 坂田泰彦
ページ範囲：P.274 - P.274
左室駆出率（LVEF）が低下した心不全「HFrEF」と保たれた心不全「HFpEF」の最大の違いは、その定義のとおり、「LVEF低下（＜50％）」の有無である。HFrEFとHFpEFは「基礎疾患の頻度」（ともに虚血性心疾患が多いが、両者を比較すると、HFrEFと比べてHFpEFでは高血圧性心疾患や肥大型心筋症が多く、拡張型心筋症が少ない）や「予後」（HFrEFのほうがより不良）が異なる。またHFrEFでは、「治療法」（β遮断薬やACE阻害薬など）が確立しているが、HFpEFでは確立していない。
Q11 「ACE阻害薬」「β遮断薬」、何をいつからどれだけ使う？
著者： 齊藤輝 , 水野篤
ページ範囲：P.275 - P.276
「心収縮力が低下しているHFrEF患者」であれば、ACE阻害薬・β遮断薬を心保護薬として、忍容性がある範囲で少量より2週間ごとに増量していく。「心収縮力が保たれているHFpEF患者」においては、ACE阻害薬・β遮断薬の使用に強いエビデンスはないが、高血圧などの併存疾患の状況に合わせて使用することが多い。
Q12 むくみ：「ループ利尿薬」が効かなくなったら？
著者： 土肥薫
ページ範囲：P.277 - P.277
経口ループ利尿薬の増量でもむくみが改善しない場合、フロセミド20〜40mgを「静脈投与」し、無効であれば入院のうえ引き続き「トルバプタン」の内服を開始する。組織低灌流所見があれば、「強心薬」の投与も行う。
Q13 「BNP値」は、どう活用する？
著者： 高岡慶光 , 水野篤
ページ範囲：P.278 - P.278
BNPは、心不全のバイオマーカーのなかでは、他に類のない圧倒的な存在である。心不全の診断の一助となり、重症度や予後予測も評価できる万能な指標となる。しかし、あくまで補助的なマーカーであるため、身体所見やその他の検査との総合判断で心不全診療を行うことが重要である。
【慢性期外来 不整脈】
Q14 抗凝固薬の適応：どの「リスクスコア」を、どう使う？
著者： 鈴木信也
ページ範囲：P.279 - P.280
塞栓症リスクの評価は「CHADS2スコア」を用い、2点以上を抗凝固薬開始の基準とする。「出血リスク」に対しては、❶抗血小板薬やNSAIDsの併用、❷腎機能障害や肝機能障害、❸出血の可能性がある消化管疾患など、リスクを可能なかぎり改善するように努めることが重要である。
Q15 「ワルファリン」か「DOAC」か？ DOACならば、どのDOACか？
著者： 奥山裕司
ページ範囲：P.281 - P.282
脳卒中予防と大出血の観点からは、70歳未満で腎機能が良好であれば、「ダビガトラン（300mg/日）」か「ワルファリン」のどちらかを選ぶ。ワルファリン療法は、高いTTR（後述）が保てるなら続ける。腎機能低下あるいは高齢者では、「アピキサバン」を選択する。どうしても1日2回内服ができない場合には、「エドキサバン」あるいは「ワルファリン」（こちらも高いTTRが保てるなら継続）を投与する1）。
Q16 「抗凝固薬を飲みたくない」患者さんに、どう説明する？
著者： 志賀剛
ページ範囲：P.283 - P.283
医療者（医師、薬剤師）が抗凝固薬を勧める理由があるのと同じように、患者さんにも「飲みたくない」理由がある。そこを探ることが大事であり、何が抗凝固薬の服用を妨げているのか、医療者から一方的に解決策を示すのでなく、患者さん自身に考えてもらい、“前向き発言”を引き出す「対話」を行う。
Q17 慢性心房細動の「レートコントロール」、何を使ってどこまで抑える？
著者： 速水紀幸
ページ範囲：P.284 - P.284
レートコントロール（心拍数調節）の目的は、「心不全の軽減」「症状の改善」である。心不全の軽減のためには、「安静時心拍数＜110回/分」を目標とする。頻脈による症状が強ければ、「安静時心拍数＜80回/分」、「中等度の運動時心拍数＜110回/分」を目標とする。薬剤は「β遮断薬」「ベラパミル」がよい。
Q18 心房細動の「カテーテルアブレーション」、誰をいつ紹介する？
著者： 井上耕一
ページ範囲：P.285 - P.286
「薬剤抵抗性有症候性心房細動」が最もよい適応である。このほか、「比較的若年の患者が完治を望む場合」「心不全を合併している場合」「発作性から持続性心房細動に進展してしまった場合」なども治療が考慮される。
【慢性期外来 弁膜症・血管疾患】
Q19 「超高齢者」の大動脈弁狭窄、どうすればいい？
著者： 鎌田太郎 , 平岡栄治
ページ範囲：P.287 - P.287
日本循環器学会ガイドライン1,2）によると、class Ⅰの手術適応は、有症状高度大動脈弁狭窄症（aortic stenosis：AS）、無症状高度ASでも他の胸部心血管手術（冠動脈、大血管、他の弁膜症）を行う時や左室駆出率（EF）≦50％の場合である1）。手術には、「外科的大動脈弁置換術（SAVR）」「経カテーテル的大動脈弁置換術（TAVR）」がある。SAVRのリスクが高い場合は、TAVRが考慮される。
Q20 大動脈弁膜症・僧帽弁膜症、「手術/カテーテル治療」にいつ踏み切るか？
著者： 鎌田太郎 , 平岡栄治
ページ範囲：P.288 - P.289
心臓弁膜症は、一般的に「症状（呼吸困難、息切れ、下腿浮腫など）」を伴えば手術／カテーテルなどの侵襲的治療の適応である。その目的は、「症状の改善」「左室機能の保護」「生命予後の改善」などである。年齢や全身状態、手術リスク、手術を行った場合の予後なども踏まえて、治療適応を検討する必要がある。
Q21 大きな「腹部大動脈瘤」の高齢者、どうすればいい？
著者： 横山泰孝
ページ範囲：P.290 - P.291
日常生活が自立しておりフレイルティがないなら、血管内治療である「腹部大動脈瘤ステントグラフト内挿術（EVAR）」を行なうべきである。
Q22 たくさんできた「下肢静脈瘤」はどうする？
著者： 横山泰孝
ページ範囲：P.292 - P.293
「易疲労感」「疼痛」「浮腫」「こむら返り」など下肢静脈瘤による症状があるか、「うっ滞性皮膚炎」を伴っている場合は、手術を検討する。
Q23 「歩くと足が痛くなる」患者さん、どう診断する？ どんな治療が？
著者： 山﨑直仁
ページ範囲：P.294 - P.294
間歇性跛行を訴える患者では、「下肢血流障害」を疑う。下肢動脈の触知が不良で、下肢血圧が低下していれば、「末梢血管疾患」と診断できる。治療は「運動・薬物療法」が基本であるが、症状改善が乏しければ「血行再建術」を考慮する。これには、カテーテルを用いた「血管内治療」と「外科的バイパス手術」がある。
Q24 複雑な「心エコー」、読むべきポイントは？
著者： 藤本眞一 , 水野麗子
ページ範囲：P.295 - P.296
心エコー図所見をみる場合、よく知らない疾患が出てくると、通常、初心者はお手上げ状態となる。所見を理解するためには、その疾患の病型・病態に関する基礎知識の把握が必要である。知らないのは恥ではなく、知らないまま置いておくことこそ、むしろ恥ずべきである。「聞くは一時の恥、聞かぬは末代の恥」である。教科書や症例数の豊富なデータを掲載している総説などをすぐに調べてみよう。
【健診、術前評価】
Q25 健診の「心電図」、細かいけど、重要な所見は？
著者： 田中仁啓 , 津田豊暢 , 林研至
ページ範囲：P.298 - P.300
健診心電図の目的は、「器質心疾患」のスクリーニングである。心電図単独での診断能は決して高くないが、❶心肥大、❷陰性T波、❸異常Q波、❹QT延長などを認めた場合には、「心臓突然死」や「心不全発症」と関連することがあるため、重要な所見である。
Q26 「非心臓手術を受けてもいいか。抗血栓薬を休薬してもいいか」と聞かれたら？
著者： 中野誠
ページ範囲：P.301 - P.303
「不安定な冠動脈疾患」「非代償性心不全」「重篤な不整脈」「高度の弁膜疾患」がなければ、実施可能である。「抗血小板薬」内服例では出血リスクが高い症例でなければアスピリン単剤の継続、「抗凝固薬」内服例ではワルファリンは治療域であれば継続、直接経口抗凝固薬（DOAC）は手術当日もしくは前日から休薬（手術内容・使用薬剤・腎機能による）となる症例が多い（経皮的冠動脈形成術〔PCI〕既往例、2剤以上の抗血栓薬使用例は症例ごとに検討）。
【高齢者・在宅患者 心不全】
Q27 「急性増悪」に気づくには？ その対処は？
著者： 横山広行
ページ範囲：P.304 - P.305
心不全の急性増悪を早い段階で見つけ出すには、臨床病型分類「Nohria-Stevenson分類」が有効である。「収縮期血圧＜90mmHg」の低血圧症例は特に予後不良であり、呼吸困難が著しく「起坐呼吸」となっている症例とともに、専門病院への搬送を検討する。
Q28 「併存疾患」の管理はどうする？
著者： 横山広行
ページ範囲：P.306 - P.307
高齢心不全患者を長期にわたり診察する時、最も重要なことは「併存疾患」を管理することである。「虚血性心疾患」「心房細動」「弁膜症」など直接心臓に関わる併存疾患とともに、「慢性腎機能障害」「貧血」「低栄養」「抑うつ」など心臓以外の併存疾患の管理も必要である。
Q29 「栄養状態」をどう評価し、どう補充する？
著者： 鬼村優一 , 弓野大
ページ範囲：P.308 - P.309
心不全患者の場合、塩分の過剰摂取が体液貯留を助長することは言うまでもないが、高齢者では、画一的に「塩分制限」を行うことで食欲の低下を引き起こし、食事摂取量の低下から栄養障害をかえって助長する可能性もある。そのため、適切な「うっ血評価」を行いながら栄養摂取を促していくことが望ましい。
Q30 在宅における「緩和ケア」と「終末期医療」、どう考え、どうすべきか？
著者： 弓野大
ページ範囲：P.310 - P.312
在宅は“密室”であるがゆえ、医療者本位で物事が進むことがある。このため「患者本人の価値観」を大切にし、判断に迷う場合は家族を含むチームでの合意形成を行う。また、在宅現場では、「苦痛の予防」を意識しながら、多施設・多職種のチームで診ていかなければならない。そのためには、❶チームでの情報共有、❷意思決定支援、❸介護負担軽減の3つが欠かせない。
Q31 後期高齢者・超高齢者の「循環器薬」の適応は？ やめてもいいの？ やめるとしたら、いつやめる？
著者： 山根崇史
ページ範囲：P.313 - P.314
「二次予防」あるいは「一次予防」として処方されている循環器薬（降圧薬、スタチン、抗血小板薬、抗凝固薬）に関しては明確な中止基準はない。だからと言って、「併存疾患」の多い超高齢者に対して、そもそも予防の必要性がどこまであるのか、そこにエビデンスなどはほとんどなく、個々の患者の背景に基づいてわれわれが個別に対応することが求められる。
Editorial
「工学知」と「人文知」を橋渡しする共通言語が欲しい フリーアクセス
著者： 小田倉弘典
ページ範囲：P.241 - P.241
最新のテクノロジーを用いれば、3Dマッピングによりモニター上にバーチャルなヒトの心房を描き、異常な電気的興奮の最早期部位を正確にとらえることができる。圧センサー付きのカテーテルと高周波電流を用いれば、その部位を安全に焼灼することは、もはや困難なことではない。
カテーテルアブレーションの現場に一歩足を踏み入れたなら、たとえ循環器専門医といえども、それに慣れ親しんでいなければ、そこで描かれるコンピューターグラフィックさながらの画像の斬新さに驚嘆し、交わされる言葉は宇宙語のように感じられるだろう。
What's your diagnosis?[195]
Blind Spot
著者： 中山洋一 , 石丸裕康 , 八田和大
ページ範囲：P.245 - P.251
病歴
患者：57歳、男性。
主訴：関節痛・咳嗽。
既往歴：関節リウマチ（RA）。
内服：処方薬はなし。市販薬・漢方・サプリメントもなし。
アレルギー歴：薬物・食物・喘息・花粉症・ハウスダストなど、アレルギーはなし。
嗜好歴：タバコは25〜35歳頃まで、10本/日、現在は2本/日。アルコールは機会飲酒。
家族歴：父はスキルス胃がん、祖母は卵巣がん。
現病歴：受診の5〜2年前までRAに対して、サラゾスルファピリジン（SASP）で加療していた。寛解を維持していたことから、2年前よりSASPは終了し、無治療で経過観察されていた。
●（X-18）日：全身倦怠感、38℃台の発熱が出てきた。
●（X-10）日：両膝・両肘の関節痛と乾性咳嗽が出てきた。
●（X-7）日：近医で胸部X線・CT検査を施行され、右下葉の肺炎があり、セフトリアキソン（CTRX）で4日間点滴加療された。
●（X）（当科初診）日：症状の改善に乏しく、当院を受診した。
胸部X線検査では、右下葉肺炎が残存しており（図1）、炎症反応・リウマチ因子（RF）高値を認めたことから、RAに伴う間質性肺炎（IP）、細菌性肺炎の遷延などを考え、まずは細菌性肺炎の治療を1週間追加継続する方針で、アモキシシリン・クラブラン酸塩（AMPC/CVA）で加療を行った。
●（X＋7）日：関節痛が増悪し、疼痛部位も増加傾向にあった（図1）。発熱は消失していたものの、咳嗽は持続し、肺の陰影も増悪傾向にあった。RAの治療を強化する目的で、プレドニゾロン（PSL）5mg＋SASP1,000mgを開始した。
●（X＋17）日：上記加療開始後3日程度は、関節痛・咳嗽は改善傾向にあったものの、その後再び38℃台の発熱が出現し、悪寒・戦慄も伴うようになってきた（図1）。
肺の陰影は拡大傾向にあり、胸部CT検査（図2）・気管支肺胞洗浄（BAL）を行った。
胸部CT検査では、右肺のすりガラス陰影・浸潤影を認め、BALでリンパ球優位の細胞数上昇を認めたことから、RAに伴うIPの増悪として、（X＋27）日より、PSL30mgで加療を開始した。
●（X＋41）日：一時症状は軽快していたものの、この2〜3日前から息切れ・咳嗽の頻度が著明に増悪してきたということで、外来を予約外受診した。室内気で、SpO270％と酸素化不良を認め、緊急入院となった。
オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・27
薬剤投与。でもその前に、忘れていないか？ あの疾患！！
著者： 石川樹 , 仲村義一 , 徳田安春
ページ範囲：P.332 - P.336
CASE
患者：91歳、女性。
主訴：左口角下垂、左半身麻痺、呂律難。
既往歴：胆囊摘出術後、狭心症（詳細不明）。
アレルギー：なし。
喫煙歴：never smoker。
アルコール歴：なし。
内服薬：ケプトロフェンテープ、サリチル酸メチル・グリチルレチン酸配合剤スチック、防巳黄耆湯。
現病歴：近医整形外科に膝痛で通院も、それ以外既往はなかった。X年に搬送1時間前より急に呂律難、左口角下垂、左半身麻痺が出現したため、入所施設より当院へ救急搬送となる。搬送中に呂律難、左口角下垂は徐々に改善し、当院搬送時には消失。また左上肢麻痺は改善傾向であったが、左下肢の麻痺は残存していた。頭痛や胸痛、背部痛の訴えはなし。
I LOVE Urinalysis｜シンプルだけどディープな尿検査の世界・24【最終回】
関節液にも、爪にも、血液にも尿試験紙を！
著者： 上田剛士
ページ範囲：P.337 - P.339
Case
患者：80歳、女性。
病歴：本日より右膝痛が出現した。変形性関節症の既往があり、両膝にヒアルロン酸の関節内投与を度々受けている。外傷の既往はない。体温37.4℃。右膝関節に熱感・腫脹・圧痛・可動域制限を認める。単純X線写真にて軟骨の石灰化を認めた。
みるトレ Special・27
よくローマ法王とかが持ってるアレは？
著者： 忽那賢志
ページ範囲：P.349 - P.352
患者：75歳、男性
現病歴：20年前に「皮膚筋炎」と診断され、現在はプレドニゾロン20mg/日で加療中。3日前から徐々に増悪してきた「労作時呼吸困難」を主訴に、救急外来を受診した。
身体所見：血圧124/80mmHg、脈拍数82回/分、呼吸数14回/分、体温36.2℃、SpO298％（室内気）。呼吸音に異常なく、そのほかにも特に異常所見を認めなかった。
検査所見：胸部X線にて「腫瘤影」がみられたため、精査のため胸部CTを撮影したところ、右肺野に空洞を伴う「結節影」がみられた（図1）。入院のうえ、気管支鏡検査が行われ、気管支肺胞洗浄（bronchoalveolar lavage：BAL）液が採取されたため、グラム染色を行ったところ、図2のような所見が得られた。
指導医はスマホ!?｜誰でも使えるIT-based Medicine講座・3
—臨床能力を高める！—Evernote活用法［応用編］
著者： 森川暢
ページ範囲：P.353 - P.356
時は20XX年、IGSコーポレーションでは、研修医ロボットを開発した！ その名も、成長するAI搭載型ロボット「森川くん2号」。森川くん2号と一緒に、ITを活用して自分をヴァージョンアップしよう!!
三銃士共導法・3
指導医の悩み—「自分を語る」ことの重要性
著者： 髙橋宏瑞
ページ範囲：P.357 - P.359
皆さんは、教育がもたらすものについて考えてみたことはありますか？ 教育はただ単に、学習者に知識を提供するためのものなのでしょうか？
たとえば、あなたが研修医のために時間を割いているにもかかわらず、研修医はあまり積極的ではないし参加率も悪い、そんな経験はないでしょうか？
もやもや処方の処方箋・11【最終回】
“イソップの向こう側”って！？
著者： 矢吹拓 , 北和也 , 吉田英人 , 青島周一
ページ範囲：P.360 - P.366
今月の処方箋
A診療所より
•ネキシウム®（エソメプラゾール）20mg
1回1錠1日1回 朝食前
•ザイザル®（レボセチリジン）5mg
1回1錠1日1回 朝食後
•テオドール®（テオフィリン）200mg
1回1錠1日2回 朝夕食後
•オノン®（プランルカスト）112.5mg
1回2錠1日2回 朝夕食後
•メプチン®（プロカテロール）50μg
1回1錠1日2回 朝食後・眠前
•ムコソルバン®（アンブロキソール）15mg
1回1錠 1日3回 毎食後
•メジコン®（デキストロメトルファン）15mg
1回2錠 1日3回 毎食後
•ホクナリン®テープ（ツロブテロール）2mg
1回1枚 1日1回 眠前
投稿 GM Clinical Pictures
食後の嘔吐と前胸部痛
著者： 佐野美香
ページ範囲：P.327 - P.328
CASE
患者：80歳代、女性。
主訴：朝食後の嘔吐・前胸部痛。
現病歴：受診当日、朝食後に吐気が出現し嘔吐あり。同時に前胸部痛が出現し、15分ほど続いた。疼痛はおさまったものの、胸部絞扼感の改善がないため救急外来受診。
既往歴：高血圧。
身体所見：血圧160/107mmHg（左右差なし）、脈拍数77回/分、体温37.7℃。
画像所見：胸部非造影CT（図1）。
懐に潜む小刀の正体
著者： 八島広典
ページ範囲：P.329 - P.330
CASE
患者：24歳、女性。
主訴：胸部異常陰影。
病歴：生来健康な若年女性。近医に定期健康診断で受診した際に、胸部異常陰影を指摘され、CTを含めた精査目的に当院へ紹介受診した。
既往症：特記事項なし。
家族歴：特記事項なし。
身体所見：心音・整、雑音なし。肺音・清、ラ音なし。発熱なし。
＃総合診療
＃今月の特集関連本❶ フリーアクセス
ページ範囲：P.255 - P.255
＃今月の特集関連本❷ フリーアクセス
ページ範囲：P.256 - P.256
＃今月の特集関連本❸ フリーアクセス
ページ範囲：P.269 - P.269
＃今月の特集関連本❹ フリーアクセス
ページ範囲：P.273 - P.273
＃今月の特集関連本❺ フリーアクセス
ページ範囲：P.276 - P.276
＃今月の特集関連本❻ フリーアクセス
ページ範囲：P.280 - P.280
＃今月の特集関連本❼ フリーアクセス
ページ範囲：P.286 - P.286
＃今月の特集関連本❽ フリーアクセス
ページ範囲：P.289 - P.289
＃今月の特集関連本❾ フリーアクセス
ページ範囲：P.291 - P.291
＃今月の特集関連本❿ フリーアクセス
ページ範囲：P.293 - P.293
＃今月の特集関連本⓫ フリーアクセス
ページ範囲：P.297 - P.297
＃今月の特集関連本⓬ フリーアクセス
ページ範囲：P.303 - P.303
＃今月の特集関連本⓭ フリーアクセス
ページ範囲：P.309 - P.309
＃今月の特集関連本 フリーアクセス
ページ範囲：P.340 - P.343
＃医学書院の新刊 フリーアクセス
ページ範囲：P.344 - P.345
＃参加者募集 フリーアクセス
ページ範囲：P.345 - P.345
＃書評：—The GENECIALIST Manifesto—ジェネシャリスト宣言 フリーアクセス
著者： 徳田安春
ページ範囲：P.347 - P.347
日本が直面している医療課題は深刻化している。特に、超高齢社会によるマルチモビディティー患者の増加、在宅ケアのニーズ増大、ポリファーマシーと過剰医療の問題、診断エラー対策、などだ。このような山積する医療課題に対して増加すべき診療科として期待されていたのが、「総合診療科」や「家庭医療科」であった。
しかし、2018年度からスタートした日本専門医機構の専攻医登録者数をみると約180人（全登録者100人中2人程度）にとどまった。各種メディアは、「総合診療は惨敗した」と報道した。
＃書評：ERのクリニカルパール—160の箴言集 フリーアクセス
著者： 今明秀
ページ範囲：P.348 - P.348
山中克郎先生の『医学生からの診断推論—今日もホームランかっとばそうぜ』（羊土社）、林寛之先生の『Dr.林の当直裏御法度—ER問題解決の極上Tips90』（三輪書店）など、売れている本は中身が濃くて表紙が派手だ。そういえば、最近の若手医師向けの医学書は、みんな派手な色彩の表紙と売り文句で（すいません、私のもそうです）、それに厚い。しかし本書は、白地に黒の明朝体のタイトル『ERのクリニカルパール』が上品だ。はやりの売れ筋本とは、明らかに体裁が違う。サイズはB6判200gと、スクラブポケットに収まるサイズ。行間が広いので、寝転がって読んでもスラスラ読めるし、当直の合間に読破できる。薄いから枕にはならないが、内容は160項目と充実している。これは売れるぞ。
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目次 フリーアクセス
ページ範囲：P.242 - P.243
読者アンケート
ページ範囲：P.367 - P.367
『総合診療』バックナンバーのご案内 フリーアクセス
ページ範囲：P.368 - P.369
お得な年間購読のご案内 フリーアクセス
ページ範囲：P.369 - P.370
次号予告 フリーアクセス
ページ範囲：P.371 - P.372
基本情報
バックナンバー
34巻12号（2024年12月発行）
特集 妊婦・褥婦が外来に来たらUpdate—症状対応からワクチン・プラネタリーヘルスまで
34巻11号（2024年11月発行）
特集 電子カルテとベッドサイドの壁を打ち破る！—患者情報の「言語化」への挑戦
34巻10号（2024年10月発行）
特集 化かしが得意なカメレオンな疾患を捕まえろ！—よくある騙され方のゲシュタルト
34巻9号（2024年9月発行）
特集 今伝えたいクリニカル・パール—つくり方、使い方、活かし方
34巻8号（2024年8月発行）
特集 ストーン・ウォーズ 果てしなき“石”と医師との闘い
34巻7号（2024年7月発行）
特集 どうする!? 健診異常—これってホントに異常なの？ どう説明する？
34巻6号（2024年6月発行）
特集 医師のウェルビーイング
34巻5号（2024年5月発行）
特集 —優柔不断にサヨウナラ！—あなたの「臨床判断」を高めるケーススタディ11選
34巻4号（2024年4月発行）
特集 困ったときの漢方—この症状に役立ちます！
34巻3号（2024年3月発行）
特集 —え、ウソ！実は◯◯だった!?—“コモンディジーズ”の診断ピットフォール
34巻2号（2024年2月発行）
特集 日常診療で出合う筋骨格疾患—脳神経内科と整形外科からのアプローチ
34巻1号（2024年1月発行）
特集 —“体験型”臨床クイズで習得する！—フィジカル診断エクセレンス
33巻12号（2023年12月発行）
特集 海の外へ渡る航行者を診る—アウトバウンドにまつわるetc.
33巻11号（2023年11月発行）
特集 —続・総合診療外来に“実装”したい—最新エビデンスMy Best 3
33巻10号（2023年10月発行）
特集 ○×クイズ110問！日常診療アップグレード—Choosing WiselyとHigh Value Careを学ぼう
33巻9号（2023年9月発行）
特集 ジェネラリストのための「発達障害（神経発達症）」入門
33巻8号（2023年8月発行）
特集 都市のプライマリ・ケア—「見えにくい」を「見えやすく」
33巻7号（2023年7月発行）
特集 “消去法”で考え直す「抗菌薬選択」のセオリー—広域に考え、狭域に始める
33巻6号（2023年6月発行）
特集 知っておくべき！モノクロな薬たち（注：モノクローナル抗体の話ですよ〜）
33巻5号（2023年5月発行）
特集 —疾患別“イルネススクリプト”で学ぶ—「腹痛診療」を磨き上げる22症例
33巻4号（2023年4月発行）
特集 救急対応ドリル—外来から在宅までの60問！
33巻3号（2023年3月発行）
特集 —自信がもてるようになる！—エビデンスに基づく「糖尿病診療」大全—新薬からトピックスまで
33巻2号（2023年2月発行）
特集 しびれQ&A—ビビッとシビれるクリニカルパール付き！
33巻1号（2023年1月発行）
特集 COVID-19パンデミック 振り返りと将来への備え
32巻12号（2022年12月発行）
特集 レクチャーの達人—とっておきの生ライブ付き！
32巻11号（2022年11月発行）
特集 不定愁訴にしない“MUS”診療—病態からマネジメントまで
32巻10号（2022年10月発行）
特集 日常診療に潜む「処方カスケード」—その症状、薬のせいではないですか？
32巻9号（2022年9月発行）
特集 総合診療・地域医療スキルアップドリル—こっそり学べる“特講ビデオ”つき！
32巻8号（2022年8月発行）
特集 こんなところも！“ちょいあて”エコー—POCUSお役立ちTips！
32巻7号（2022年7月発行）
特集 —どうせやせない!? やせなきゃいけない??苦手克服！—「肥満」との向き合い方講座
32巻6号（2022年6月発行）
特集 総合診療外来に“実装”したい最新エビデンス—My Best 3
32巻5号（2022年5月発行）
特集 「診断エラー」を科学する！—セッティング別 陥りやすい疾患・状況
32巻4号（2022年4月発行）
特集 えっ、これも!? 知っておきたい！ 意外なアレルギー疾患
32巻3号（2022年3月発行）
特集 AI時代の医師のクリニカル・スキル—君は生き延びることができるか？
32巻2号（2022年2月発行）
特集 —withコロナ—かぜ診療の心得アップデート
32巻1号（2022年1月発行）
特集 実地医家が楽しく学ぶ 「熱」「炎症」、そして「免疫」—街場の免疫学・炎症学
31巻12号（2021年12月発行）
特集 “血が出た！”ときのリアル・アプローチ—そんな判断しちゃダメよ！
31巻11号（2021年11月発行）
特集 Q&Aで深める「むくみ診断」—正攻法も！一発診断も！外来も！病棟も！
31巻10号（2021年10月発行）
特集 医師の働き方改革—システムとマインドセットを変えよう！
31巻9号（2021年9月発行）
特集 「検査」のニューノーマル2021—この検査はもう古い？ あの新検査はやるべき？
31巻8号（2021年8月発行）
特集 メンタルヘルス時代の総合診療外来—精神科医にぶっちゃけ相談してみました。
31巻7号（2021年7月発行）
特集 新時代の「在宅医療」—先進的プラクティスと最新テクノロジー
31巻6号（2021年6月発行）
特集 この診断で決まり！High Yieldな症候たち—見逃すな！キラリと光るその病歴＆所見
31巻5号（2021年5月発行）
特集 臨床医のための 進化するアウトプット—学術論文からオンライン勉強会、SNSまで
31巻4号（2021年4月発行）
特集 消化器診療“虎の巻”—あなたの切実なギモンにズバリ答えます！
31巻3号（2021年3月発行）
特集 ライフステージでみる女性診療at a glance!—よくあるプロブレムを網羅しピンポイントで答えます。
31巻2号（2021年2月発行）
特集 肺炎診療のピットフォール—COVID-19から肺炎ミミックまで
31巻1号（2021年1月発行）
特別増大特集 新型コロナウイルス・パンデミック—今こそ知っておきたいこと、そして考えるべき未来
30巻12号（2020年12月発行）
特集 “ヤブ化”を防ぐ！—外来診療 基本の(き) Part 2
30巻11号（2020年11月発行）
特集 診断に役立つ！ 教育で使える！ フィジカル・エポニム！—身体所見に名を残すレジェンドたちの技と思考
30巻10号（2020年10月発行）
特集 —ポリファーマシーを回避する—エビデンスに基づく非薬物療法のススメ
30巻9号（2020年9月発行）
特集 いつ手術・インターベンションに送るの？｜今でしょ！ 今じゃないでしょ！ 今のジョーシキ！【感染症・内分泌・整形外科 編】
30巻8号（2020年8月発行）
特集 マイナーエマージェンシー門外放出—知っておくと役立つ！ テクニック集
30巻7号（2020年7月発行）
特集 その倦怠感、単なる「疲れ」じゃないですよ！—筋痛性脳脊髄炎/慢性疲労症候群とミミック
30巻6号（2020年6月発行）
特集 下降期慢性疾患患者の“具合”をよくする—ジェネラリストだからできること！
30巻5号（2020年5月発行）
特集 誌上Journal Club—私を変えた激アツ論文
30巻4号（2020年4月発行）
特集 大便強ドリル—便秘・下痢・腹痛・消化器疾患に強くなる41問！
30巻3号（2020年3月発行）
特集 これではアカンで！こどもの診療—ハマりがちな11のピットフォール
30巻2号（2020年2月発行）
特集 いつ手術・インターベンションに送るの？｜今でしょ！ 今じゃないでしょ！ 今のジョーシキ！【循環器・消化器・神経疾患編】
30巻1号（2020年1月発行）
特集 総合診療医の“若手ロールモデル”を紹介します！—私たちはどう生きるか
29巻12号（2019年12月発行）
特集 困っている“あなた”に届く 認知症診療
29巻11号（2019年11月発行）
特集 臨床写真図鑑 レアな疾患編—見逃したくない疾患のコモンな所見
29巻10号（2019年10月発行）
特集 教えて！医師のためのビジネス・スキル
29巻9号（2019年9月発行）
特集 “ヤブ化”を防ぐ！—外来診療 基本の(き)
29巻8号（2019年8月発行）
特集 —ノーモア見逃し—日常の検査と画像に潜むピットフォール
29巻7号（2019年7月発行）
特集 リウマチ・膠原病ミミック症例帖—“膠原病っぽくみえてしまう疾患たち”にだまされない！
29巻6号（2019年6月発行）
特集 皮膚科診療エクササイズ—1枚の写真から
29巻5号（2019年5月発行）
特集 一般外来で診断できたら「えっへん！」な疾患38
29巻4号（2019年4月発行）
特集 “ナゾ”の痛み診療ストラテジー｜OPQRSTで読み解く
29巻3号（2019年3月発行）
特集 —あなたのギモンに答えます！—循環器診療のハードルを下げるQ&A31
29巻2号（2019年2月発行）
特集 意外な中毒、思わぬ依存、知っておきたい副作用—一般外来で！OTCも処方薬も！
29巻1号（2019年1月発行）
特集 教えて検索！—膨大な医学情報を吟味・整理するスキル
28巻12号（2018年12月発行）
特集 こんなときこそ漢方を！
28巻11号（2018年11月発行）
特集 日本一マジメな「おしっこドリル」—今これだけは押さえておきたい腎・泌尿器のモンダイ
28巻10号（2018年10月発行）
特集 クリニカル・パールPremium!—憧れのカリスマ医師はかく語りき
28巻9号（2018年9月発行）
特集 オンコ・ジェネラリスト—「がん」に強い総合診療医をめざして
28巻8号（2018年8月発行）
特集 80歳からの診療スタンダードUp to Date—Silver Standard
28巻7号（2018年7月発行）
特集 この薬だけは押さえておきたい！ 総合診療医のためのSpecialist Drug 40
28巻6号（2018年6月発行）
特集 聴診・触診×エコーで診断推論！—Point-of-Care超音波（POCUS）の底力
28巻5号（2018年5月発行）
特集 “一発診断”トレーニング問題集—懸賞論文「GM Clinical Pictures」大賞発表！
28巻4号（2018年4月発行）
特集 感染症外来診療「賢医の選択」—検査・経口薬・ワクチンをどう使えばいいんですか？
28巻3号（2018年3月発行）
特集 糖尿病のリアル—現場の「困った！」にとことん答えます。
28巻2号（2018年2月発行）
特集 頭痛患者で頭が痛いんです！
28巻1号（2018年1月発行）
特集 シン・フィジカル改革宣言！—私の“神技”伝授します。
27巻12号（2017年12月発行）
特集 小児診療“苦手”克服！！—劇的Before & After
27巻11号（2017年11月発行）
特集 今そこにある、ファミリー・バイオレンス｜Violence and Health
27巻10号（2017年10月発行）
特集 めまいがするんです！─特別付録Web動画付
27巻9号（2017年9月発行）
特集 うつより多い「不安」の診かた—患者も医師も安らぎたい
27巻8号（2017年8月発行）
特集 見逃しやすい内分泌疾患─このキーワード、この所見で診断する！
27巻7号（2017年7月発行）
特集 感染症を病歴と診察だけで診断する！Part 3 カリスマ編
27巻6号（2017年6月発行）
特集 「地域を診る医者」最強の養成法！
27巻5号（2017年5月発行）
特集 コミュニケーションを処方する—ユマニチュードもオープンダイアローグも入ってます！
27巻4号（2017年4月発行）
特集 病歴と診察で診断できない発熱！—その謎の賢い解き方を伝授します。
27巻3号（2017年3月発行）
特集 これがホントに必要な薬40—総合診療医の外来自家薬籠
27巻2号（2017年2月発行）
特集 The総合診療ベーシックス—白熱！「総合診療フェスin OKINAWA」ライブ・レクチャー！ 一挙公開 フィジカル動画付！
27巻1号（2017年1月発行）
特集 総合診療の“夜明け”—キーマンが語り尽くした「来し方、行く末」
26巻12号（2016年12月発行）
特集 これでパッチリ！ 眼の健康問題
26巻11号（2016年11月発行）
特集 続・しびれるんです！
26巻10号（2016年10月発行）
特集 内科診療を劇的に変える“まとめ”の達人
26巻9号（2016年9月発行）
特集 症状・症候別 エコーを使った診断推論─Point-of-Care超音波
26巻8号（2016年8月発行）
特集 The 初診外来
26巻7号（2016年7月発行）
特集 感染症ケアバンドル・チェックリスト
26巻6号（2016年6月発行）
特集 “賢い処方”と“ナゾ処方”
26巻5号（2016年5月発行）
特集 しびれるんです！─知っておくべきシビレル疾患
26巻4号（2016年4月発行）
特集 ケースとクイズで総ざらい！ 街場の2型糖尿病治療
26巻3号（2016年3月発行）
特集 こんな時は漢方でしょう！
26巻2号（2016年2月発行）
特集 フィジカル改革宣言！ ──診断からフォローアップまで
26巻1号（2016年1月発行）
特集 妊婦・褥婦が一般外来に来たら─エマージェンシー&コモンプロブレム
25巻12号（2015年12月発行）
特集 外来で「複数の疾患」をもつ患者を診る─マルチモビディティの時代のプライマリ・ケア
25巻11号（2015年11月発行）
特集 レアだけど重要な「痛み」の原因─システム1診断学
25巻10号（2015年10月発行）
特集 感染症を病歴と診察だけで診断する！Part 2
25巻9号（2015年9月発行）
特集 診断ピットフォール10選─こんな疾患，見逃していませんか？
25巻8号（2015年8月発行）
特集 健診データで困ったら─こんな検査結果を持ってこられたら
25巻7号（2015年7月発行）
特集 ここを知りたい！頭部外傷初期対応・慢性期ケア
25巻6号（2015年6月発行）
特集 高齢者救急の落とし穴─紹介する時，される時
25巻5号（2015年5月発行）
特集 咳を聴きとり，咳を止める
25巻4号（2015年4月発行）
特集 関節が痛いんです！─コモンからレアものまでの診断と治療
25巻3号（2015年3月発行）
特集 神経難病ケアのコペルニクス的転回
25巻2号（2015年2月発行）
特集 総合医のためのスポーツ医学ベーシックス
25巻1号（2015年1月発行）
特集 動悸・息切れ─ヤバい病気の見つけ方 そして見つからなかった時の対処法
