総合診療29巻3号

2019年03月発行

What's your diagnosis?[195]

Blind Spot

著者： 中山洋一¹ 石丸裕康¹ 八田和大¹

所属機関： ¹天理よろづ相談所病院総合内科

ページ範囲：P.245 - P.251

病歴
患者：57歳、男性。
主訴：関節痛・咳嗽。
既往歴：関節リウマチ（RA）。
内服：処方薬はなし。市販薬・漢方・サプリメントもなし。
アレルギー歴：薬物・食物・喘息・花粉症・ハウスダストなど、アレルギーはなし。
嗜好歴：タバコは25〜35歳頃まで、10本/日、現在は2本/日。アルコールは機会飲酒。
家族歴：父はスキルス胃がん、祖母は卵巣がん。
現病歴：受診の5〜2年前までRAに対して、サラゾスルファピリジン（SASP）で加療していた。寛解を維持していたことから、2年前よりSASPは終了し、無治療で経過観察されていた。
●（X-18）日：全身倦怠感、38℃台の発熱が出てきた。
●（X-10）日：両膝・両肘の関節痛と乾性咳嗽が出てきた。
●（X-7）日：近医で胸部X線・CT検査を施行され、右下葉の肺炎があり、セフトリアキソン（CTRX）で4日間点滴加療された。
●（X）（当科初診）日：症状の改善に乏しく、当院を受診した。
　胸部X線検査では、右下葉肺炎が残存しており（図1）、炎症反応・リウマチ因子（RF）高値を認めたことから、RAに伴う間質性肺炎（IP）、細菌性肺炎の遷延などを考え、まずは細菌性肺炎の治療を1週間追加継続する方針で、アモキシシリン・クラブラン酸塩（AMPC/CVA）で加療を行った。
●（X＋7）日：関節痛が増悪し、疼痛部位も増加傾向にあった（図1）。発熱は消失していたものの、咳嗽は持続し、肺の陰影も増悪傾向にあった。RAの治療を強化する目的で、プレドニゾロン（PSL）5mg＋SASP1,000mgを開始した。
●（X＋17）日：上記加療開始後3日程度は、関節痛・咳嗽は改善傾向にあったものの、その後再び38℃台の発熱が出現し、悪寒・戦慄も伴うようになってきた（図1）。
　肺の陰影は拡大傾向にあり、胸部CT検査（図2）・気管支肺胞洗浄（BAL）を行った。
　胸部CT検査では、右肺のすりガラス陰影・浸潤影を認め、BALでリンパ球優位の細胞数上昇を認めたことから、RAに伴うIPの増悪として、（X＋27）日より、PSL30mgで加療を開始した。
●（X＋41）日：一時症状は軽快していたものの、この2〜3日前から息切れ・咳嗽の頻度が著明に増悪してきたということで、外来を予約外受診した。室内気で、SpO₂70％と酸素化不良を認め、緊急入院となった。

参考文献

1）Valentine VG, et al : The management of chylothorax. Chest 102（2） : 586-591, 1992. PMID 1643953 〈乳び胸についての総説〉

2）Light RW : Pleural Diseases. 4th ed. pp327-343, Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2001. 〈Lightによる乳び胸の鑑別〉

3）Teresa AS, et al : Incidence of malignancy in adult patients with rheumatoid arthritis ; a meta-analysis. Arthritis Res Ther 17 : 212, 2015. PMID 26271620 〈RAに合併する悪性腫瘍発症率についてのメタ解析〉

4）Firestein GS, et al : Kelly & Firestein's Textbook of Rheumatology. 10th ed. pp2048-2065, Elsevier, Philadelphia, 2016. 〈腫瘍随伴症候群としてのリウマチ性疾患についての総説〉

5）Simon RD Jr, et al : Rheumatoid-like arthritis associated with a colonic carcinoma. Arch Intern Med 140（5） : 698-700, 1980. PMID 7396595 〈大腸がんの病勢に一致して、リウマチ因子、関節症状が増悪した症例報告〉

6）Bruce DM, et al : Lymphangitis carcinomatosa ; a literature review. J R Coll Surg Edinb 41（1） : 7-13, 1996. PMID 8930034 〈肺のがん性リンパ管症についての文献レビュー〉