総合診療29巻3号

2019年03月発行

特集 —あなたのギモンに答えます！—循環器診療のハードルを下げるQ&A31 【急性期外来】

—歩いてきたけど実は重症な心疾患を見逃さない—Q2 「急性冠症候群」を見逃さないためには？

著者： 金澤健司¹

所属機関： ¹加古川中央市民病院 総合内科

ページ範囲：P.257 - P.261

　急性冠症候群（acute coronary syndrome ; ACS）は、臨床的に急性心筋梗塞・不安定狭心症を含む病態であり（p.254）、心電図変化・心筋トロポニン変化によりST上昇型心筋梗塞および非ST上昇型心筋梗塞・不安定狭心症に分けられる。前者は早期に冠動脈を再疎通させる治療、後者はリスクに応じた治療と方針が異なるため、外来医師には「ACSかどうか」「どの治療方針が適切か」の判断が求められる。
　ACSは、表1^1）に示す典型的胸痛と表2^2）の典型的心電図変化がそろえば、診断は容易である。とは言え、症例の重症度は来院方法が「救急車か徒歩か」では判断できないばかりか、ACSの約3分の1に「来院時胸痛」がなく、約半数に「心電図上ST上昇」がないため、診断に悩む症例が多い。すぐそばに循環器医がいない、心エコーがない、心電図判読に自信がもてない、といったいくつもの「ない」のなかで外来診療するわれわれ総合診療医にとって、“歩いてきたけど実は重症なACS”をできるだけ見逃さないためのポイントを、3つの場面に分けて概説する。

参考文献

1）Diamond GA, et al : Analysis of probability as an aid in the clinical diagnosis of coronary-artery disease. N Engl J Med 300（24） : 1350-1358, 1979. PMID 440357

2）Thygesen K, et al : Third universal definition of myocardial infarction. Circulation 126（16） : 2020-2035, 2012. PMID 22923432

3）Chun AA, et al : Bedside diagnosis of coronary artery disease ; a systematic review. Am J Med 117（5） : 334-343, 2004. PMID 15336583

4）Fanaroff AC, et al : Does this patient with chest pain have acute coronary syndrome?； the rational clinical examination systematic review. JAMA 314（18） : 1955-1965, 2015. PMID 26547467

5）Glickman SW, et al： Development and validation of a prioritization rule for obtaining an immediate 12-lead electrocardiogram in the emergency department to identify ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 163（3） : 372-382, 2012. PMID 22424007

6）Meyers HP, et al : Validation of the modified Sgarbossa criteria for acute coronary occlusion in the setting of left bundle branch block ; a retrospective case-control study. Am Heart J 170（6） : 1255-1264, 2015. PMID 26678648

7）Vijayaraghavan R, et al : Local hospital vs. core-laboratory interpretation of the admission electrocardiogram in acute coronary syndromes ; increased mortality in patients with unrecognized ST-elevation myocardial infarction. Eur Heart J 29（1） : 31-37, 2008. PMID 17989080

8）Masoudi FA, et al : Implications of the failure to identify high-risk electrocardiogram findings for the quality of care of patients with acute myocardial infarction ; results of the Emergency Department Quality in Myocardial Infarction（EDQMI）study. Circulation 114（15） : 1565-1571, 2006. PMID 17015790

9）Antman EM, et al : The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI ; a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 284（7） : 835-842, 2000. PMID 10938172

10）Poldervaart JM, et al : Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol 227 : 656-661, 2017. PMID 27810290

11）Cullen L, et al : Validation of high-sensitivity troponin Ⅰ in a 2-hour diagnostic strategy to assess 30-day outcomes in emergency department patients with possible acute coronary syndrome. J Am Coll Cardiol 62（14） : 1242-1249, 2013. PMID 23583250

12）Mahler SA, et al : Identifying patients for early discharge ; performance of decision rules among patients with acute chest pain. Int J Cardiol 168（2） : 795-802, 2013. PMID 23117012

13）野々木宏，他：第5章 急性冠症候群（ACS）．日本蘇生協議会（監修）：JRC蘇生ガイドライン2015．医学書院，pp292-344, 2016. https://www.japanresuscitationcouncil.org/jrc