総合診療30巻12号

2020年12月発行

投稿 臨床研究

当院における画像診断報告書の確認不足事例（87例）の検討

著者： 境浩康¹² 熊田恵介¹ 佐野美佳¹ 丹羽隆¹ 飯原大稔¹ 富松英人³ 今井健二² 村上啓雄¹ 清水雅仁¹²

所属機関： ¹岐阜大学医学部附属病院 医療安全管理室 ²岐阜大学医学部附属病院 消化器内科 ³岐阜大学医学部附属病院 放射線科

ページ範囲：P.1540 - P.1544

要約
▶目的：2017年度の画像診断報告書の振り返り調査を通して、潜在的な確認不足事例の実態を把握し、今後の防止策の整備に繋げることを目的とする。
▶方法：2017年度に当院で施行され、放射線診断専門医によって画像診断報告書が作成されたCT、MRI、PET-CT、RI検査（46,062件）のうち、報告書に「悪性」「がん」「腫瘤」「腫瘍」のいずれかの用語記載のある30,298件について振り返り調査を行った。
▶結果：振り返り調査の結果、全体の0.3％に相当する87件の潜在的な確認不足事例が明らかになった。確認不足の要因としては「未読」が56件（64％）と過半数を占め、「見落とし」は28件（32％）、「対応忘れ」は3件（3％）であった。また、診療部門別の発生件数としては、一般外来が36件（41％）、一般病棟が31件（36％）、救急外来が19件（22％）、集中治療室が1件（1％）であった。各部門ごとの確認不足要因の特徴としては、救急外来は全例が未読であり、一般外来では見落とし・対応忘れが53％、一般病棟では未読が61％と、それぞれ過半数を占めた。さらに確認不足事例の当事者は幅広い年代に確認された。
▶考察：院内で確認不足に至る要因は多岐に渡り、また、どの医師も当事者になりうることが示された。既読確認に加えて見落としや対応忘れに対する組織としての対策も重要と考えられた。

参考文献

1）公益財団法人 日本医療機能評価機構：医療事故情報収集等事業 医療安全情報 No138. 2018. http://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_138.pdf

2）公益財団法人 日本医療機能評価機構：医療事故情報収集等事業 第51回報告書．2017. http://www.med-safe.jp/pdf/report_51.pdf

3）森龍太郎，他：レポートの未読事故防止における医療情報システムの役割．新医療46（2） : 62-65, 2019.

4）武田理宏：放射線画像診断報告書に記載される重要所見の見落とし防止に向けたTo-Doアラートシステムの構築．新医療 45（6） : 80-84, 2018.

5）石川雅彦：第32回「画像診断報告書の確認不足に関わるアクシデント」—具体的事例から考える未然防止のシステム整備．地域医学 30 : 476-481, 2016.

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7）丹羽由紀子：画像診断レポート未読防止のためのIT構築における要諦と課題．新医療 46（2） : 66-68, 2019.

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9）黒木厚志，他：導入スピードと費用を意識した放射線レポート既読管理機能の実装とその有用性．新医療 47（3） : 69-73, 2020.

10）一ノ瀬嘉明，他：時間を意識した外傷CT診断—Focused Assessment with CT for Trauma（FACT）からはじめる3段階読影．日外傷会誌 28（1） : 21-31, 2014.

11）徳永あゆみ：内科診療とリスクマネジメント—組織横断的ピアレビューから学ぶ3つの教訓．日内会誌 107（5） : 946-948, 2018.