総合診療31巻2号

2021年02月発行

特集 肺炎診療のピットフォール—COVID-19から肺炎ミミックまで 【感染性肺炎と紛らわしい病態】

❷間質性肺炎、過敏性肺炎

著者： 永井達也¹ 中島啓²

所属機関： ¹東京ベイ浦安市川医療センター・呼吸器内科 ²医療法人鉄蕉会 亀田総合病院 呼吸器内科

ページ範囲：P.208 - P.212

ピットフォールCase
市中肺炎として初期対応された急性過敏性肺炎の1例
患者：56歳、男性。
主訴：乾性咳嗽、発熱。
既往歴：特記事項なし。
現病歴：X年8月に、1週間前から出現した乾性咳嗽、発熱を主訴に内科外来を受診した。胸部診察では背側でlate inspiratory crackles（＝fine crackles）を聴取した。胸部X線写真で両下肺野の透過性低下を認めたため、市中肺炎の診断で入院となり、セフトリアキソン2g/日とアジスロマイシン500mg/日の投与が開始された。入院後は速やかに解熱し、咳嗽も改善したため、セフトリアキソン2g/日・5日間、アジスロマイシン500mg/日・3日間の投与を行い退院となった。自宅退院2日目より再び咳嗽が出現し、労作時呼吸苦の増悪と胸部X線で肺野に両肺の透過性低下を認め、再入院となり、肺炎の再発として再度抗菌薬が投与された。呼吸状態は速やかに改善し退院となったが、自宅退院後に再び呼吸困難と発熱を認め、救急搬送となった。胸部CTでは両肺びまん性に淡い小葉中心性（＝小葉の中心部分に病変を認める）の粒状影とすりガラス陰影（図1）を認めた。肺炎を繰り返していること、自宅は木造築50年であり、8月の発症であることから、夏型過敏性肺炎が疑われた。呼吸器内科にコンサルトを行い、気管支鏡検査を行ったところ、気管支肺胞洗浄液はリンパ球増加を認め、一般細菌や抗酸菌などの微生物は同定されなかった。抗菌薬を使用せずに経過観察したところ、自覚症状は数日で軽快し、画像所見も改善した。経気管支肺生検組織の病理学的評価では肉芽腫の形成を認め、抗トリコスポロン・アサヒ抗体を提出したところ陽性であり、急性過敏性肺炎の診断となった。自宅の大掃除をして帰宅試験を行い、症状の再発がないことを確認して退院となった。

参考文献

1）日本呼吸器学会びまん性肺疾患診断・治療ガイドライン作成委員会（編）：特発性間質性肺炎　診断と治療の手引き，改訂第3版．南江堂．2016. 〈日本呼吸器学会の特発性間質性肺炎に関するガイドライン〉

2）Riario Sforza GG, et al : Hypersensitivity pneumonitis ; a complex lung disease.Clin Mol Allergy 15 : 6, 2017. PMID 28286422 〈過敏性肺炎に関するreview〉

3）Raghu G, et al : Diagnosis of hypersensitivity pneumonitis in adults ; an official ATS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med 202（3） : e36-e69, 2020. PMID 32706311 〈ATS/JRS/ALATの過敏性肺炎に関する最新のガイドライン〉

4）Okamoto T, et al : Nationwide epidemiological survey of chronic hypersensitivity pneumonitis in Japan.Respir Investig 51（3） : 191-199, 2013. PMID 23978646 〈日本における、慢性過敏性肺炎のサーベイランス〉

5）青島正大（編）：亀田流 驚くほどよくわかる呼吸器診療マニュアル．羊土社．2015. 〈呼吸器疾患が一通りまとまっており、非呼吸器内科医にも読みやすい〉

6）日本呼吸器学会 薬剤性肺障害の診断・治療の手引き 第2版作成委員会：薬剤性肺障害の診断・治療の手引き，第2版．メディカルレビュー社，2018. 〈日本呼吸器学会の薬剤性肺障害に関するガイドライン〉

7）Mathai SC, et al : Management of Interstitial Lung Disease Associated with connective tissue disease. BMJ 352 : h6819, 2016. PMID 26912511 〈膠原病関連間質性肺炎に関するreview。画像パターンなどがまとまっている〉