総合診療31巻9号 | 医学書院_医療情報サービス

特集「検査」のニューノーマル2021—この検査はもう古い？あの新検査はやるべき？

扉

著者：髙橋宏瑞 , 徳田安春

ページ範囲：P.1084 - P.1085

　ホスピタリストの代表的学術誌である『Journal of Hospital Medicine』に「Things We Do For No Reason^TM」^1）という人気シリーズがある。うまく韻を踏んだ英文タイトルでもあり注目を集めたが、「根拠がないのに私たちがやっていること」という自戒が込められており、読まずにはいられなくなるのだろう。「根拠」とはエビデンス、「こと」とは検査や治療の内容を指している。過剰な検査や診療による有害性やコスト増大が、先進国の医療シーンで問題となった背景がある。「Choosing Wisely^®」や「High Value Care Academic Alliance（HVCAA）」などのキャンペーン活動が立ち上がったなかで登場したシリーズだ。
　エビデンスは時間軸で変化し、最近はその速度が加速している。研修医時代の知識の貯金で食べていけるとは限らないのだ。そこで本特集では、日本の医療シーンにも適応できる「検査」に焦点を当て、最近の現場でいつも議論になる項目を厳選し紹介する。執筆者は、診療現場で指導医として活躍しながら、エビデンスのアップデートを常に心がけている若手医師集団だ。本特集が、生々流転で変化するエビデンスに柔軟に対応できる医療者のためになれば幸甚である。

今月の「めざせ！総合診療専門医！」問題

ページ範囲：P.1138 - P.1140

本問題集は、今月の特集のご執筆者に、執筆テーマに関連して「総合診療専門医なら知っておいてほしい！」「自分ならこんな試験問題をつくりたい！」という内容を自由に作成していただいたものです。力試し問題に、チャレンジしてみてください。

Ⅰ章「そろそろ不要！」な検査編

❶急性腎障害×FE_Na

著者：斉藤有佳 , 鎌田一宏

ページ範囲：P.1086 - P.1087

New Normal
FE_Naは、腎前性/腎性急性腎障害（AKI）の鑑別に用いられているが、ルーチンに行うべき検査ではない。腎前性AKIの場合には、病因によって補液などの治療的介入・診断的治療を行えばよい。AKIの鑑別は、詳細な問診や身体所見が鍵である。

❷低カリウム血症×TTKG

著者：吉野鉄大

ページ範囲：P.1088 - P.1089

New Normal
TTKGはHalperinにより提唱され^1）、Halperinにより使用しないことがすでに推奨されている^2）。アルドステロンや尿K/Crを測ろう。

❸急性間質性腎炎の診断×尿中好酸球

著者：佐々木陽典

ページ範囲：P.1090 - P.1091

New Normal
急性間質性腎炎（AIN）の診断における尿中好酸球の意義は乏しい。AINは薬剤曝露歴、その他の急性腎障害の原因の除外に基づいて診断すべきであり、原因薬剤の中止による腎機能の改善があればより確実となる。薬剤中止により改善しない場合には、腎生検を考慮する。

❹急性冠症候群の診断×CK-MB、H-FABP

著者：坂本壮

ページ範囲：P.1092 - P.1093

New Normal
急性冠症候群が疑われる患者に対する早期リスクの層別化には、CK-MBやH-FABPではなく「心筋トロポニン」、特に「高感度トロポニン」を提出する。

❺低栄養の評価×プレアルブミン

著者：莵原洸司 , 安本有佑 , 小坂鎮太郎

ページ範囲：P.1095 - P.1097

New Normal
低栄養をプレアルブミンなどの単一の血液検査項目のみで評価することはできない。複合的な指標を用いて診断・評価をすることが必要である。

❻無症状・非特異的症状×腫瘍マーカー

著者：中西貴大

ページ範囲：P.1098 - P.1099

New Normal
無症状や低リスクの患者に、やみくもな腫瘍マーカー測定は行わない。体重減少など悪性腫瘍を疑う症状がある場合やハイリスク群などに対し、想定される疾患やリスクに応じた適切な検査を行おう。

❼蕁麻疹×ルーチンの総IgE・特異的IgE抗体

著者：原田愛子 , 和足孝之

ページ範囲：P.1100 - P.1101

New Normal
蕁麻疹の患者に「アレルギー検索」の目的で、ルーチンで血中総IgE値や特異的IgE抗体の検査を行うことは推奨されない。丁寧な問診で原因として特定のアレルギーが疑わしい場合に、検査を行うことが重要である。

❽検査前確率が低いSLE・強皮症×抗核抗体

著者：島田侑祐 , 松本朋弘

ページ範囲：P.1103 - P.1105

New Normal
SLE（全身性エリテマトーデス）や強皮症を疑う症候がなく、かつESR（赤血球沈降速度）が正常な例においては、特異度の面から抗核抗体検査は推奨されない。不要な検査・治療を誘発してコストが増す可能性がある。

❾深部静脈血栓症患者の潜在性がん検索×ルーチンの造影CT

著者：髙橋宏瑞

ページ範囲：P.1106 - P.1107

New Normal
深部静脈血栓症（DVT）の患者に、潜在性がん検索のためにルーチンで造影CT検査を行うことに意義はない。問診や身体診察で悪性腫瘍のリスクを判断し、適切な検査を行うことが重要である。

❿静脈血栓塞栓症×遺伝性血栓性素因のバイオマーカー

著者：宗松男

ページ範囲：P.1108 - P.1109

New Normal
静脈血栓塞栓症（VTE）の患者に対する遺伝性血栓性素因の検索は、「初回発症時」および「抗凝固薬使用時」には行わない。診断や長期的治療方針に影響しないことが多く、年齢・家族歴・再発歴・発症部位などをもとに検査の必要性を吟味する。

⓫肝硬変の外来フォロー×ルーチンの血中アンモニア濃度

著者：中島悠貴

ページ範囲：P.1110 - P.1111

New Normal
肝硬変患者の外来フォローの際に、血中アンモニア濃度をルーチンで測定することに意義はない。血中アンモニア濃度からは「肝性脳症」の重症度や発症の予測は正確にはできず、その診断は基本的に臨床所見をもってなされる。血中アンモニア濃度への過度の信頼は禁物。

⓬急性膵炎の診断×アミラーゼ

著者：熊川友子

ページ範囲：P.1112 - P.1113

New Normal
急性膵炎を疑う症例では、「リパーゼ」を測定する。アミラーゼの同時測定や、入院後にルーチンでリパーゼを検査することに意義はない。

Ⅱ章「そろそろやるべき？」検査編

❶感染症の診断×病原体遺伝子検査

著者：金澤晶雄 , 三村一行

ページ範囲：P.1114 - P.1115

New Normal
病原体遺伝子検査は、特に培養が難しいような病原体の早期診断や診断確定、また耐性遺伝子検出などの目的で、今後さらなる活用が期待されている。検査の目的を意識し、既存の検査と使い分けることが重要である。

❷【コラム】感染性肺結核の診断・隔離解除×喀痰結核菌PCR検査（Xpert MTB/RIF）

著者：徳田安春

ページ範囲：P.1116 - P.1117

New Normal
Xpert MTB/RIFは、結核が疑われる患者に対して「空気感染隔離を継続する必要があるかどうか」の判断に、低感度の喀痰塗抹検査に対して代用可能である。特に、院内で実施できる場合は2回検査で済むので、「隔離解除」の判断が迅速にできる。

❸大血管炎の診断×FDG-PET/CT、血管エコー

著者：原田洸

ページ範囲：P.1118 - P.1120

New Normal
「巨細胞性動脈炎」や「高安動脈炎」などの大血管炎の診断では、FDG-PET/CTや血管エコー検査を有効に活用する。大血管炎を疑った場合には、適切な画像検査を速やかに施行し、早期診断と治療介入を行う。

❹PMR・関節リウマチの診断×関節エコー

著者：木戸口元気 , 陶山恭博

ページ範囲：P.1121 - P.1123

New Normal
関節エコーは「痛い」を”見える化”するツールである。2012年に欧州/米国リウマチ学会（EULAR/ACR）がリウマチ性多発筋痛症（polymyalgia rheumatica：PMR）の分類基準にエコー所見を追加して約10年が経つ^1）。甲状腺・頸動脈に用いるリニア型のプローベを手に取り、“そろそろ”関節に当ててみよう。

❺ICUでの血行動態評価×ベッドサイドエコー、パルスオキシメーター

著者：德島圭宜 , 多胡雅毅

ページ範囲：P.1124 - P.1125

New Normal
ICUでの血行動態評価では、超音波検査での「RUSH exam」（心臓や下大静脈、大動脈など5カ所を評価し、「ショック」や「低血圧」の原因を検索）や「BLUE protocol」（6カ所から両肺を観察し、肺炎・気胸・肺水腫などの「呼吸不全」の原因を検索）を用いることを検討する必要がある。また、パルスオキシメーターを用いた毛細血管再充満時間の代用法は、重症患者の循環動態を迅速に評価できる可能性があり、再現性を含むエビデンスの蓄積が待たれる。

❻原因不明の消化管出血×小腸カプセル内視鏡

著者：後藤研人

ページ範囲：P.1127 - P.1129

New Normal
原因不明の「鉄欠乏性貧血」の患者で、上下部内視鏡・腹部造影CTで病変を指摘できない患者では、小腸出血を疑いカプセル内視鏡の実施を検討する。

❼ネフローゼ症候群の病型診断×抗ホスホリパーゼA₂受容体抗体

著者：遠藤慶太 , 鈴木利彦

ページ範囲：P.1130 - P.1131

New Normal
抗ホスホリパーゼA₂受容体抗体（抗PLA2R抗体）は、腎生検の実施が難しい場合に「原発性膜性腎症」の診断において有用とされている^1）。ネフローゼ症候群の診断時点で、「病型診断」として初手から測定を推奨する報告^2）も国外から複数出ているが、感度は本邦^3）において国外^4）より低く、それを導入するにはさらなる検討が必要である。

❽髄膜炎の鑑別（細菌性/ウイルス性）×髄液乳酸値

著者：小森大輝

ページ範囲：P.1132 - P.1133

New Normal
細菌性髄膜炎を疑った患者では、従来の髄液検査項目に加えて、髄液乳酸値の測定を検討する。細菌性髄膜炎とウイルス性髄膜炎の鑑別の一助になる。

❾気管挿管×ビデオ喉頭鏡

著者：小森大輝

ページ範囲：P.1134 - P.1135

New Normal
救急外来で気管挿管をする時には、直接喉頭鏡の熟練者でなければビデオ喉頭鏡を使う。視野を複数人で共有できる利点がある。

❿気胸の診断×肺エコー

著者：浜畑菜摘

ページ範囲：P.1136 - P.1137

New Normal
気胸が疑われる患者に対しては、まず胸部単純X線で評価することが一般的であったが、近年Point-Of-Care超音波（POCUS）の普及によりベッドサイドエコーがより多くの患者に使用されるようになった。POCUS手技の1つである肺エコーは非常に有用であり、習熟すれば被曝を減らし気胸の診断に役立つ。

Editorial

“根拠なき習慣”を見直し、“価値ある検査”の選択を

著者：髙橋宏瑞 , 徳田安春

ページ範囲：P.1077 - P.1077

EBM（evidence-based medicine）が広く普及し、日本でもあらゆる「治療」がエビデンスをもとに行われるようになりました。しかし「検査」は、未だに根拠なく無駄に行われる傾向があります。たとえば、入院時の胸部X線や心電図検査は、研修医のうちに先輩に教え込まれ、いつの間にか、考えることなくオーダーする検査になっています。
　こういった独自の常識に切り込むのが「Choosing Wisely^®」です。検査技術が高まるにつれて、問診や身体診察がおざなりになり、病歴や身体所見をとる前に採血・X線・心電図を行い、少し話を聞いて、CTやMRIなどの画像検査を行う医師も少なくありません。治療はアウトカムに直結するためエビデンスが蓄積しますが、診断プロセスにおいてはまだまだEBMが不十分です。Choosing Wisely^®はガイドラインではありませんが、あなたが何気なくやっている検査や治療に根拠がないことを示し、それによって起きるデメリットや経済的損失や、他の選択の可能性を提示するなど、いろいろな切り口で根拠のない習慣を炙り出します。これまでやってきた検査や治療が、むしろやらないほうがよいものだったとしたら、どうでしょう？

What's your diagnosis?[225]

非完全栄養食品〜Cだけ足りない〜

著者：前川和輝 , 金森真紀

ページ範囲：P.1080 - P.1083

病歴
患者：50歳、男性
現病歴：1カ月前に左腓腹部と左膝窩に打ち身のような赤い皮疹ができ、徐々に大腿まで拡大した。浮腫も伴い、当院循環器内科へ紹介されたが血栓症は認めず、精査のため当科に紹介となった。
ROS陰性：発熱、めまい、鼻出血、胸痛、呼吸苦、腹痛、腰背部痛、血尿、血便、黒色便
既往歴：逆流性食道炎、脂質異常症、気管支喘息、慢性湿疹、うつ病
内服歴：ボノプラザン10mg、プラバスタチン10mg、レボセチリジン5mg、インダカテロール吸入、ベタメタゾン0.5mg（隔日）、エスゾピクロン3mg、スルピリド50mg、クロルプロマジン25mg、ロラゼパム0.5mg、漢方薬2種類
生活歴：喫煙歴：10本/日×30年、飲酒歴なし、アレルギーなし。3年前に母と死別し、独居。無職。食事は1日2食で、3年間ほとんど卵かけご飯のみ

『19番目のカルテ』を読んで答える！あなたの“ドクターG度”検定＆深読み解説・6

夫婦と“病い”と—（『19番目のカルテ—徳重晃の問診』第6話より）

著者：徳田安春

ページ範囲：P.1141 - P.1143

本連載は総合診療ビギナーの皆さんに、総合診療の楽しさと奥深さを解説することが目的です。漫画『19番目のカルテ』のエピソードを深読みすることにより、総合診療医がどのような根拠に基づいて診断しているのかを理解していただければ幸いです。本連載は『総合診療』×『19番目のカルテ』のコラボ企画で、本誌編集委員の徳田安春先生・山中克郎先生が隔月で作問＆解説します！

研修医Issy&指導医Hiro&Dr.Sudoのとびだせフィジカル！　聴診音付・9

心臓聴診クイズ！

著者：石井大太 , 中野弘康 , 須藤博

ページ範囲：P.1144 - P.1148

CASE
［患者］93歳、女性。
［主訴］右踵痛、歩行困難。
［現病歴］受診当日、階段を下りている際に右足首を捻るような形で転倒した。その後から右踵に強い痛みを自覚し、歩行ができなくなったため救急受診した。身体所見にて右踵骨部に圧痛を認め、X線、CTにて右踵骨骨折の診断となり、加療目的で入院の方針となった。
［既往歴］高血圧、狭心症。
［常用薬］アムロジピン、トリクロルメチアジド、リセドロン酸ナトリウム、フランドルテープ^®、ニトログリセリン
［生活歴］ADL/IADL：自立。自宅にて独居。
［バイタルサイン］体温37.5℃、血圧146/60mmHg、心拍数54回/分、呼吸数17回/分、SpO₂ 96％（room air）。

オール沖縄！カンファレンス｜レジデントの対応と指導医の考えVer.2.0・57

良薬は口に苦し…？

著者：齋藤洋太 , 佐々木秀章 , 上原絵里子 , 徳田安春

ページ範囲：P.1149 - P.1153

CASE
患者：70代、女性。
主訴：呂律難、ふらつき。
現病歴：転倒後の左第5指開放骨折にて、当院整形外科へ通院中。来院2日前よりふらつきと眠気を自覚し、来院前日より呂律難の症状が出現した。来院当日の朝に胃液様嘔吐1回あり。同日に当院整形外科の外来を受診し、トリアージにて脳卒中を疑われ、救急外来へ紹介となった。
既往歴：糖尿病、高血圧、くも膜下出血（2001年：左内頸動脈瘤クリップ、脳室-腹腔シャント）、左帯状疱疹（L1〜L2、治療4日目）、左小指PIP（近位指節間）関節開放骨折（創外固定中）。
アレルギー：既知のものなし。
薬剤歴：［常用薬］リピトール^® 5mg/日、レザルタス^® 配合錠HD1錠/日、フロセミド^® 10mg/日、エクメット^® 配合錠2錠/日。
［当院皮膚科来院3日前に処方］バラシクロビル3,000mg/日、リリカ^®300mg/日、トフラニール^® 10mg/日、ノイロトロピン^® 16単位/日、レバミピド^®300mg/日、スタデルムクリーム^®。
生活歴：ADLは屋内で自立、屋外で杖歩行。飲酒・喫煙歴なし。

【エッセイ】アスクレピオスの杖—想い出の診療録・17

患者さんから学ぶ—一期一会の日々の中で

著者：中野弘康

ページ範囲：P.1166 - P.1167

本連載は、毎月替わる著者が、これまでの診療で心に残る患者さんとの出会いや、人生を変えた出来事を、エッセイにまとめてお届けします。

“コミュ力”増強！「医療文書」書きカタログ・15

—転居時も切れ目のない医療を実現！—「かかりつけ医の引き継ぎ」の依頼状

著者：天野雅之

ページ範囲：P.1168 - P.1172

今月の文書
診療情報提供書
セッティング：診療所→他の診療所へ紹介
患者：87歳、女性。独居。高血圧・軽度認知障害・膝関節症で、月ヶ瀬診療所に通院していた。来月から県内の中心街に住む娘と同居することになり、転医調整を依頼された。本人と家族の同意を得て、診療情報提供書を作成することになった。
【登場人物】
桜井：総合診療科1年目専攻医。現在は月ヶ瀬診療所で研修中。
飛鳥：桜井の指導医。総合診療専門研修プログラムの責任者として定期的に面談している。
開業医：県内の中心街で開業している内科医。総合診療を提供しており経験豊富だが、整形外科は苦手。

Dr.上田剛士のエビデンス実践レクチャー！医学と日常の狭間で｜患者さんからの素朴な質問にどう答える？・18

牛乳で薬を飲んだら骨が強くなりません

著者：上田剛士

ページ範囲：P.1173 - P.1178

患者さんからのふとした質問に答えられないことはないでしょうか？　素朴な疑問ほど回答が難しいものはありませんが、新たな気づきをもたらす良問も多いのではないでしょうか？　本連載では素朴な疑問に、文献的根拠を提示しながらお答えします！

患者さんには言えない!? 医者のコッソリ養生法・4

不養生の医者、「肩こり」への西洋医学的アプローチを習う

著者：須田万勢

ページ範囲：P.1179 - P.1183

　風邪を引きかけて弱っていた貝原先生だったが、突然現れた医神・アスクレピオス（自称ピオちゃん）に風邪の養生法を指南され、元気を取り戻した。ところが「このまま不養生を続けると未来が危ない」と半強制的に弟子入りさせられ、引き続き養生を学ぶことに…。今まで放置していた“プチ不健康”を徹底的に洗い落とす、修行の日々が幕を開けた！

“JOY”of the World!｜ロールモデル百花繚乱・20

“ハイテック”かつ“ハイタッチ”な統合医療を実践して

著者：パーネル美紀

ページ範囲：P.1184 - P.1188

　私は現在、医師が1,000人以上勤務する米・北カリフォルニアの大病院Institute for Health & Healing（Sutter Health）の中にある「健康と治癒のための統合医療のコンサルクリニック」に勤務しています。大きな病院組織の中の統合医療チームとしては、クリーブランドクリニック（オハイオ州）に次ぐ全米で2番目の大きさです。自己免疫疾患、がんの統合医療サポートケア、胃腸の不調、慢性疲労、ストレス、慢性不眠症、慢性疼痛、線維筋痛症など、標準治療で満足な結果が得られなかった患者さんが、私たちのクリニックに紹介されて来られます。北カリフォルニアのサンフランシスコ、サクラメント、サンタロサなどに分院をもつ私たちのチームが提供する統合医療は、ファンクショナル・メディスン（機能性医療）、鍼灸、アーユルヴェーダなどを包括した、「個人に特化した正確な医療（Personalized Precision Medicine）」です。

【臨床小説】後悔しない医者｜あの日できなかった決断・第18話

思ったことを言える医者

著者：國松淳和

ページ範囲：P.1189 - P.1194

前回までのあらすじ　今月のナゾ
　前回から、黒野のチームに2人の初期研修医が加わった。1年目の五明千春と、2年目の宮川史佳だ。宮川の教育係を担当することになった後期研修医・栗塚は、唖然とさせられた。新たな入院患者を受け持つことを断って、「17時なので」と宮川が平然とその場を立ち去ったからだ。どちらかと言うと穏やかな性格の栗塚だったが、さすがにイラッとさせられて…。
　今回の患者は80歳・女性。卵巣がんの末期で、ＤＮＡＲを希望している。患者にとって死は、一生に一度のことである。しかし医療者にとってそれは、日常的な出来事とさえ言っていい。両者にとっての「ＤＮＡＲ」の意味は、ある意味で一致しなくて当然だ。そこに若い五明が一石を投じる。終末期患者に、この医療行為は本当に要らないのか？

投稿 GM Clinical Pictures

左側腹部痛の1例

著者：日吉哲也 , 野下育真 , 鍋島茂樹

ページ範囲：P.1161 - P.1162

CASE
患者：51歳、男性。
主訴：左側腹部痛、嘔気。
現病歴：心筋梗塞と心房細動、慢性腎臓病（G5A3）の既往があり、ワルファリンとアスピリンを内服中。2時間前からの突然の左側腹部痛と嘔気を主訴に救急車で受診となった。なお、最近の外傷の既往はない。
身体所見：外観は苦悶様。意識晴明、血圧104/60mmHg、脈拍数110回/分。左季肋部に圧痛あり。Castell法（splenic percussion sign）陽性。
血液検査：WBC 16,000/μL、Hb 10.2g/dL（MCV88.5）、Plt 25.5×10⁴/μL、INR7.0以上で測定不能。
画像所見：腹部単純CT（図1）。

頭痛、めまい、ふらつきで体動困難の42歳男性

著者：若林崇雄 , 石立尚路 , 須藤大智 , 渡邉智之

ページ範囲：P.1163 - P.1164

CASE
患者：頭痛、めまい、ふらつきで体動困難の42歳、男性。
主訴：3日前から持続する頭痛、めまい。
バイタルサイン：意識清明、血圧120/78mmHg、心拍数68回/分・整、呼吸回数16回/分、体温36.1℃。
既往歴：脳動脈奇形による脳出血（17歳）。
身体所見：特記すべき所見を認めない（明らかな眼振・神経症状・髄膜刺激徴候など認めない）が、立位を保持できず、ずっと寝たきりである。
現病歴：患者は受診3日前の朝食後に突然、頭痛とめまい感を自覚、その後嘔吐した。以後、頸部痛と起立時のめまい感が持続し、ほぼ寝たきりで過ごした。われわれは片頭痛もしくは緊張性頭痛と仮診断し、経過観察目的に患者を入院させたが、症状は改善しなかった。
画像所見：第6病日の頭頸部magnetic resonance imaging（MRI）を示す（図1、2）。

＃総合診療

＃今月の特集関連本❶

ページ範囲：P.1097 - P.1097

＃今月の特集関連本❷

ページ範囲：P.1101 - P.1101

＃今月の特集関連本❸

ページ範囲：P.1105 - P.1105

＃今月の特集関連本❹

ページ範囲：P.1117 - P.1117

＃今月の特集関連本❺

ページ範囲：P.1120 - P.1120

＃今月の特集関連本❻

ページ範囲：P.1133 - P.1133

＃今月の特集関連本❼

ページ範囲：P.1135 - P.1135

＃今月の特集関連本

ページ範囲：P.1154 - P.1156

＃今月の連載関連本

ページ範囲：P.1143 - P.1143

＃医学書院の新刊

ページ範囲：P.1157 - P.1157

＃書評：THE内科専門医問題集1・2［WEB版付］

著者：濱口杉大

ページ範囲：P.1159 - P.1159

　私の所属部署では抄読会で、米国内科学会が発行する臨床問題集『MKSAP（Medical Knowledge Self-Assessment Program）』を解いて勉強している。その素晴らしさはMKSAPを知るものすべてが実感していることであろう。『THE内科専門医問題集』を手に取り実際に解いてみると、まさにこれは「日本版MKSAP」であった。

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ページ範囲：P.1078 - P.1079

読者アンケート

ページ範囲：P.1195 - P.1195

『総合診療』バックナンバーのご案内

ページ範囲：P.1196 - P.1197

お得な年間購読のご案内

ページ範囲：P.1197 - P.1198

次号予告

ページ範囲：P.1199 - P.1200

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