総合診療32巻5号

2022年05月発行

特集 「診断エラー」を科学する！—セッティング別 陥りやすい疾患・状況 【セッティングⅠ】救急外来

❷くも膜下出血／脳梗塞

著者： 角替麻里絵¹ 上田雅之¹

所属機関： ¹東京都立多摩総合医療センター 神経・脳血管内科

ページ範囲：P.562 - P.566

Case1
持続性頭痛のため独歩受診し、頭部CT陰性だったくも膜下出血の授乳中女性の一例
患者：34歳、女性。出産後4週。
既往歴：偏頭痛（スマトリプタン内服中）
現病歴：X日の夕食後、突然頭全体を殴られたような強い頭痛を自覚した。頭痛は若干の改善を認めるもその後も持続し、睡眠が十分とれなかった。X＋2日に、スマトリプタンを内服しても改善しないため夫と救急外来を独歩で受診。救急外来担当医が頭部CTを撮影したが、明らかな頭蓋内出血は指摘できなかった。
　「普段の偏頭痛発作とは頭痛の経過・性状・部位が異なる（突然発症、片側性や拍動性ではない、トリプタンが効かない）」という患者の訴えから、頭部MRIを撮影すると、FLAIR （fluid attenuated inversion recovery）で左頭頂葉の脳溝に沿った高信号を認めた。MRAでは明らかな動脈瘤を指摘できず、髄液検査でも細胞数・蛋白は正常であったが、赤血球上昇とキサントクロミーが認められた。経過から可逆性脳血管攣縮症候群による「くも膜下出血」を疑い、同日脳神経外科入院・脳神経内科併診とし、カルシウム拮抗薬静注／内服による加療を行いながら経過観察とした。X＋14日、経過フォローの目的で撮影した頭部MRAで頭蓋内血管の広範な攣縮を認めた。頭痛・脳血管攣縮所見の改善と、SAHが消退傾向であることを確認し、X＋46日に自宅退院となった。

参考文献

1）山田洋二：独歩で来院した脳動脈瘤破裂に伴う，くも膜下出血の5例—頭痛外来診療から．日本頭痛学会誌 48 : 179-184, 2021. 〈頭痛外来を受診した動脈瘤破裂によるくも膜下出血の診断を受けた5例から、独歩受診の SAHを見逃さないためのチップスが考察されている〉

2）Singhal AB, et al : Reversible cerebral vasoconstriction syndromes ; analysis of 139 cases. Arch Neurol 68（8） : 1005-1012, 2011. PMID 21482916 〈RCVSの臨床経過、画像所見などをまとめたケースシリーズ〉

3）Singhal AB, et al : Reversible cerebral vasoconstriction syndromes and primary angiitis of the central nervous system ; clinical, imaging, and angiographic comparison. Ann Neurol 79（6） : 882-894, 2016. PMID 27043703 〈RCVSと中枢神経原発性血管炎（PACNS）の患者背景や臨床・検査所見を比較〉

4）Burton TM, et al : Reversible cerebral vasoconstriction syndrome. Stroke 50（8） : 2253-2258, 2019. PMID 31272323 〈RCVSの各画像検査における所見についてまとめている〉

5）Inatomi Y, et al : Aphasia during the acute phase in ischemic stroke. Cerebrovasc Dis 25（4） : 316-323, 2008. PMID 18303250 〈脳梗塞による失語症について、有病率のみでなく失語の分類や症状改善に関与する因子についても検討〉

6）Wu C, et al : Prevalence and impact of aphasia among patients admitted with acute ischemic stroke. J Stroke Cerebrovasc Dis 29（5） : 104764, 2020. PMID 32173230 〈脳梗塞による失語症の有病率が年々増加していることを報告している大規模研究〉

7）Somasundaram S, et al : Dysphagia risk assessment in acute left-hemispheric middle cerebral artery stroke. Cerebrovasc Dis 37（3） : 217-222, 2014. PMID 24642763 〈左中大脳動脈領域の脳梗塞と嚥下障害・失語症・口部顔面失行との関連性を調査〉

8）Birnbaum L, et al : Paramedic utilization of Vision, Aphasia, Neglect （VAN） stroke severity scale in the prehospital setting predicts emergent large vessel occlusion stroke. J NeuroIntervent Surg 13 : 505-508, 2021. PMID 32611621 〈視野障害・失語症・空間無視の有無によって急性主幹動脈閉塞や頭蓋内出血を病院到着前に予測する「VAN scale」の有用性について〉

9）Mair G, et al : Sensitivity and specitivity of the hyperdense artery sign for arterial obstruction in acute ischemic stroke. Stroke 46（1） : 102-107, 2015. PMID 25477225 〈頭部単純CTでのhyperdense arterial signは特異度が高く、急性脳動脈閉塞の診断に有用だが、感度は低く除外には使用できないと報告〉

10）Sanossian N, et al : Angiography reveals that fuid-attenuated inversion recovery vascular hyperintensities are due to slow flow, not thrombus. Am J Neuroradiol 30（3） : 564-568, 2009. PMID 19022866 〈急性期脳梗塞におけるFVHを脳血管造影検査所見と比較し、その出現箇所や機序を検討〉

11）Rovira A, et al : Hyperacute ischemic stroke ; middle cerebral artery susceptibility sign at echo-planar gradient-echo MR imaging. Radiology 232（2） : 466-473, 2004. 〈中大脳動脈閉塞による超急性期脳梗塞におけるSVSの有用性について〉