総合診療32巻5号

2022年05月発行

特集 「診断エラー」を科学する！—セッティング別 陥りやすい疾患・状況 【セッティングⅡ】入院診療

—オーバービュー—「入院診療」における診断エラー

著者： 栗原健¹

所属機関： ¹名古屋大学医学部附属病院 患者安全推進部

ページ範囲：P.567 - P.570

Case
患者：62歳、男性
現病歴：前日夜間に、腹痛のため救急外来を受診した。明らかな閉塞起点はなかったが、腸管拡張しているようにみえたため、暫定的に「麻痺性イレウス」として診断し入院加療となった。
　翌日、入院診療チームが担当を引き継ぎ、救急外来での診断に則り、麻痺性イレウスとして治療を継続した。一方で、患者の腹痛は徐々に増悪した。最終的に入院2日目に急変し死亡した。死亡後の剖検で「上腸間膜動脈解離」が明らかになった。

参考文献

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