総合診療32巻5号

2022年05月発行

特集 「診断エラー」を科学する！—セッティング別 陥りやすい疾患・状況 【セッティングⅡ】入院診療

❸画像診断レポートの確認不足

著者： 飯田茂晴¹

所属機関： ¹新京都南病院 放射線科

ページ範囲：P.579 - P.583

Case
腰背部痛を主訴に救急を受診した一例
患者：50代、男性
現病歴：血尿と腰背部痛を主訴に救急外来を受診。依頼した単純CTにて右尿管に結石を認めた（図1）。「右尿管結石症」と診断し、薬剤処方のうえ経過観察とした。しかし、依頼医が読まなかった画像診断レポートに「左腎がんの疑い」と記載されていた。

参考文献

1）日本医学放射線学会：画像診断報告書の確認不足等に関する医療安全対策についての見解．2018． http://www.radiology.jp/jrs_about/message.html（2022年4月4日現在）

2）Shannon CE, Weaver W：The Mathematical Theory of Communication. The University of Illinois Press, Urbana, 1963. https://pure.mpg.de/rest/items/item_2383164/component/file_2383163/content